PAPEL DA VITAMINA C NA SEPSE

AUTOR: Dr. Ferdinand Gilbert Saraiva da S. Maia: Especialista em Cardiologia, Mestre em Ensino da Saúde pela UFRN, Professor de Cardiologia da Faculdade de Medicina da UFRN, Preceptor da Reseidência de Cardiologia do HUOL/UFRN (CardioHUOL).

     Em 2017, Paul Marik surpreendeu o mundo ao publicar na conceituada revista Chest um estudo sugerindo que um "coquetel" de altas doses de vitamina C, tiamina e hidrocortisona poderia levar a uma dramática redução de 80% na mortalidade da sepse. Para além do anunciado nas manchetes, entretanto, gritava a fragilidade do estudo. Tratava-se de um estudo retrospectivo, comparando 47 pacientes tratados com a nova terapia e 47 pacientes prévios, sem randomização e sem cegamento. Com o uso da terapia milagrosa, a mortalidade caia de 40.4% para 8.5% e em 18 horas os pacientes estavam livres de vasopressores. Os resultados de Paul Marik pareciam bons demais para ser verdade. Estranhava-se que vitaminas poderiam ser mais eficazes que antibióticos numa condição infecciosa em que nem todos os pacientes tem deficits nutricionais (e após muitos estudos negativos em sepse com outras vitaminas e micronutrientes). Não obstante, o protocolo de Vitamina C, Tiamina e Hidrocortisona despertou interesse científico nos editoriais dos periódicos médicos e nos congressos, motivou o início de vários ensaios clinicos randomizados e foi muito divulgado na mídia leiga,  sendo apresentado como "cura". Desde então, vários pesquisadores tentaram reproduzir sem sucesso os resultados de Paul Marik.                       Esta semana foi publicado o estudo LOVIT, no prestigiado New England Journal of Medicine. Neste estudo randomizado de 872 pacientes críticos com uso de vasopressores, o emprego de vitamina C resultou em mais morte e disfunção orgânica que o placebo. Ao LOVIT, somam-se vários outros trials negativos de vitamina C e dos demais componentes do Protocolo Marik em pacientes críticos (VITAMINS, 2020; VICTAS, 2021; Rosengrave, 2022; Wacker, 2022).Os resultados do LOVIT não surpreendem. Mas o "protocolo Marik" conta a história impressionante de como um estudo pequeno com metodologia falha, apresentando resultados irreais de uma terapia com racional fisiopatologico pobre pode ser publicado numa revista conceituada, movimentar interesse cientifico em periódicos e congressos, despertar a atenção da mídia leiga, ser divulgado como cura e chegar à prescrição dos pacientes. Muitas vezes a adoção de novas terapias, em desproporcionalidade à evidência científica, é atribuida à pressão da industria farmacêutica. Neste caso, entretanto, os fármacos são baratos e sem patente. Não houve pressão ou contribuição da indústria para o movimento. Apenas uma surpreendente supressão coletiva de racionalidade.

GUIDELINE DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DA ACC/AHA - 2022.

2022 Diretriz da AHA/ACC/HFSA para o Manejo da Insuficiência Cardíaca: Um Relatório do Comitê Conjunto de Diretrizes de Prática Clínica do American College of Cardiology/American Heart Association

As 10 principais mensagens:

1.	A terapia médica direcionada por diretriz (TMGM) para insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção reduzida (FEVF) agora inclui 4 classes de medicamentos que incluem inibidores do cotransportador-2 de sódio-glicose (SGLT2i).
2.	SGLT2i tem uma Classe de Recomendação 2a em IC com fração de ejeção levemente reduzida (HFmrEF). Recomendações mais fracas (Classe de Recomendação 2b) são feitas para ARNi, ACEi, ARB, MRA e betabloqueadores nesta população.
3.	Novas recomendações para HFpEF são feitas para SGLT2i (Classe de Recomendação 2a), MRAs (Classe de Recomendação 2b) e ARNi (Classe de Recomendação 2b). Várias recomendações anteriores foram renovadas, incluindo o tratamento da hipertensão (Classe de Recomendação 1), tratamento da fibrilação atrial (Classe de Recomendação 2a), uso de BRAs (Classe de Recomendação 2b) e prevenção do uso rotineiro de nitratos ou inibidores da fosfodiesterase-5 (Classe de Recomendação 3: Sem Benefício).
4.	A FEVE melhorada é usada para se referir àqueles pacientes com ICFEN prévia que agora têm uma FEVE > 40%. Esses pacientes devem continuar seu tratamento com ICFEN.
5.	Declarações de valor foram criadas para recomendações selecionadas, onde estudos de alta qualidade e custo-efetividade da intervenção foram publicados.
6.	A doença cardíaca amilóide tem novas recomendações para tratamento, incluindo triagem de cadeias leves monoclonais séricas e urinárias, cintilografia óssea, sequenciamento genético, terapia estabilizadora de tetrâmero e anticoagulação.
7.	Evidências que apoiam o aumento das pressões de enchimento são importantes para o diagnóstico de IC se a FEVE for > 40%. Evidências de aumento das pressões de enchimento podem ser obtidas a partir de testes não invasivos (por exemplo, peptídeo natriurético, função diastólica na imagem) ou invasivos (por exemplo, medição hemodinâmica).
8.	Pacientes com IC avançada que desejam prolongar a sobrevida devem ser encaminhados para uma equipe especializada em IC. Uma equipe especializada em IC analisa o gerenciamento da IC, avalia a adequação para terapias avançadas de IC e usa cuidados paliativos, incluindo inótropos paliativos, quando consistentes com os objetivos de cuidados do paciente.
9.	A prevenção primária é importante para aqueles em risco de IC (estágio A) ou pré-HF (estágio B). Os estágios da IC foram revisados para enfatizar as novas terminologias de "em risco" para IC para o estágio A e pré-IC para o estágio B.
10.	Recomendações são fornecidas para pacientes selecionados com IC e deficiência de ferro, anemia, hipertensão, distúrbios do sono, diabetes tipo 2, fibrilação atrial, doença arterial coronariana e malignidade.

CIÊNCIA INCOMPREENDIDA E INJUSTIÇADA.

  Ciência é ciência, ciência é coisa séria, ciência que não é séria não é ciência, devendo ser condenada. Não existe ciência enviezada, ciência enviezada não é ciência. Ciência não tem lado, não tem partido, não tem religião. Fisiologia, fisiopatologia, farmacologia, etc, tudo isso é ciência. Medicina de boa qualidade é baseada na ciência, que evolui a cada dia, melhorando a qualidade, prolongando a vida, as vezes curando, mas sempre aliviando o sofrimento. O Médico que não acredita, não se baseia ou é contra a ciência, deveria colocar uma placa na sua recepção com os dizeres: “Aqui não se acredita nem se pratica ciência.”

 A Medicina Baseada em Evidências (MBE), também tão injustiçada e incompreendida, é um dos pilares da boa Medicina. É através dela que se desmascara os pesquisadores a serviço da indústria, descobre as artimanhas dos estudos financiados com o objetivo de torná-los positivos, que sabemos que estudos, mesmos positivos e validados, as vezes não tem aplicabilidade, pois necessitam tratar muitos pacientes para ter um benefício, ou por que o risco não compensa ou o custo é muito alto para pouco benefício. É através dela que sabemos que poucos estudos negativos são publicados nos grandes periódicos e  que uma grande parte dos estudos publicados nos mais variados periódicos famosos internacionais não se sustentam ao longo do tempo. Através da MBE que algumas especialidades deixaram de ser reconhecidas em alguns países, por se basearem apenas na pseudociência. 

  Alguns confundem a MBE com Medicina, não sabendo que ela é apenas um pilar da mesma, defendendo a ciência, ajudando aos Médicos e protegendo os pacientes. Acusam-na de “engessar” o Médico, esquecendo que para ser um bom Médico, a conduta tem que ser baseada em evidências, no conhecimento e experiência do Médico e no paciente. As vezes no local aonde o Médico trabalha não é possível praticá-la, tendo que optar por uma evidência mais fraca, mas sempre fazendo o que tem alguma comprovação científica. As vezes o paciente tem contra-indicação, não tem condições sociais, culturais e econômicas para usar a melhor evidência. Para isso é que existe o Médico, para que, baseado em evidências, conhecimento científico da doença e do paciente, assim como em seu conhecimento adquirido pela experiência, possa escolher o melhor.

O MÉDICO NAS REDES SOCIAIS.

   Neste momento de quarentena, alguns colegas se empolgaram, vimos e ouvimos de tudo, alguns até divertidos, outros poucos embasados do ponto de vista científico, uns sem ética ( É vedado: Art. 113. Divulgar, fora do meio científico, processo de tratamento ou descoberta cujo valor ainda não esteja expressamente reconhecido cientificamente por órgão competente). “Todo mundo” nas mais diversas especialidades fez sua live, vários sem semancódromos (semancol). Puro marketing. Muitas entrevistas, muitas postagens na redes sociais. Vi um Cardiologista Intervencionista ( hemodinamicista ) famoso, há mais de 40 anos fazendo intervenções no coração, recomendando cloroquina nas primeiras 24 horas, pela imprensa, um excelente hemodinamicista, e os médicos compartilhando. Acho que queria ser Ministro. Vi um professor famoso dando dicas para profilaxia semanal com ivermectina em entrevista. Vi muitas coisas sem nexo, um vale tudo para aparecer.

   Falta humildade a vários Médicos em aceitar que o fato de ser Médico e/ou famoso, não o dá direito de dizer, em público, o que quiser. O Médico é um formador de opinião, tem uma enorme responsabilidade social e o que ele diz tem uma grande aceitação na sociedade, em especial nos momentos de pânico social, por isso ele tem sempre que avaliar e reavaliar antes de falar publicamente. É claro que houveram muitas lives excelentes, uma nova maneira de ensinar, e todos nós aprendemos bastante. No final estaremos conhecendo melhor os colegas do ponto de vista científico, ético e profissional, e com muita história para contar.

MBE um pilar da Medicina.

A Medicina Baseada em Evidência (MBE) não é uma coisa nova, mas passou-se a ter um maior interesse por ela no início dos anos 90. Nunca se falou tanto em MBE como no momento, mas ainda é pouco, diante da sua importância e da necessidade de ser melhor conhecida, em especial pelos Médicos. Porém o mais complicado são os comentários daqueles que desconhecem o assunto e a confundem com estudos científicos quando na verdade ela é quem analisa as evidências produzidas nos estudos. A acusam de estar a serviço da indústria farmacêutica, não sabendo que é justamente através dela que se desmascara o pesquisador a serviço da indústria. É através dela que se descobre as artimanhas dos estudos financiados com o objetivo de torná-los positivos. É através dela que sabemos que estudos, mesmos positivos, as vezes não tem validade pois necessitam tratar muitos pacientes para ter um benefício, ou por que o risco não compensa ou o custo é muito alto para pouco benefício. É através dela que sabemos que poucos estudos negativos são publicados nos grandes periódicos e  que uma grande parte dos estudos publicados nos mais variados periódicos famosos internacionais não se sustentam ao longo do tempo. Através da MBE, algumas especialidades deixaram de ser reconhecidas em países como a Inglaterra por se basearem apenas na pseudociência. 

Há quem ache que MBE é, então, a mesma coisa de metodologia científica. Ela é muito mais do que isso! Essa falta de conhecimento sobre o tema faz com que já existam os “Anti-MBE“; como existem os anti-vacinas, cujo pensamento é o mesmo: não acreditar na ciência.

Outros confundem a MBE com Medicina, não sabendo que ela é apenas um pilar da mesma, defendendo a ciência, ajudando aos Médicos e protegendo o paciente. Acusam-na de engessar o Médico, esquecendo que para ser um bom Médico, a conduta tem que ser baseada em evidências, no conhecimento e experiência do Médico e no paciente. As vezes o Médico não sabe utilizá-la ou no local aonde ele trabalha não é possível praticá-la, tendo que optar por uma evidência mais fraca, mas sempre fazendo o que tem alguma comprovação científica. As vezes o paciente tem contra-indicação, não tem condições sociais, culturais e econômicas para usar a melhor evidência. Para isso é que existe o Médico, para que, baseado em evidências, conhecimento da doença e do paciente, assim como em seu conhecimento adquirido pela experiência, possa escolher o melhor para o seu paciente.

COVID-19: Que fique um legado

   A pandemia do COVID-19 deverá deixar vários legados para a Medicina. Espero que um deles seja despertar os profissionais de saúde, em especial os Médicos, para o estudo da MBE ( Medicina Baseada em Evidência). Frequentemente vemos alguns profissionais postando nas redes sociais sobre o assunto (COVID) de forma totalmente sem foco. Falam e criticam estudos sem ao menos saber o que é um estudo científico; confundem estudo com meras observações pessoais, não sabem quais os tipo de estudo, o que responde cada estudo (como se um determinado estudo respondesse a qualquer pergunta científica!). Agem como se cardiologia e psiquiatria tratassem a mesma coisa. Agindo assim, esses médicos envergonham a profissão e confundem a população, levando a desinformação - pois a informação verdadeira as vezes nem eles sabem. E ai de quem discordar! De repente aparece um enxame de desinformados para te desqualificar. Ora, nem mesmo um periódico reconhecido internacionalmente, por décadas, pode publicar sua opinião.

  Para cada pergunta teremos um tipo de estudo: se queremos testar um tipo de tratamento? (Ensaio Clínico) Se um fator leva a risco de doença? (COORTE) Se uma doença ocorreu por causa de uma determinada exposição? (Caso-controle), relatos de casos, etc. O Ensaio Clínico pode definir condutas. O Estudo Observacional gera hipótese que para mudar conduta, tem que ser comprovado por Ensaio Clínico.

   Para exercer a Medicina é necessário que o profissional entenda pelo menos o mínimo de MBE.  Não precisa ser um expert, porém deve-se saber o básico para tomar a conduta que seja melhor para o paciente, para validar aquilo que está fazendo, para poder opinar, discutir e orientar a população.

                                                           PIRÂMIDE DA MBE

O "MILAGRE" DO ÓLEO DE COCO.

   No mundo, em tudo, vamos encontrar característica boa e ruins. Quando as boas predominam sobre as ruins, costumamos aceitá-la como uma coisa boa, quando as ruins predominam sobre as boas, costumamos aceitá-la como ruim. Na Medicina também é assim, o Médico não deve prescrever medicamentos que tem mais propriedades ruins do que boas, o paciente não aceita, nem as agências reguladoras aprovam. 

Os produtos derivados do coco, tem algumas propriedades boas e outras ruins, só que em relação as doenças cardiovasculares as ruins predominam sobre as boas, mas alguns valorizam somente as boas em detrimento das ruins, para justificar seu benefício. Na realidade não existe nenhum ensaio clínico, randomizado, duplo cego, com desfechos clínicos, que mostre redução de eventos cardiovasculares e de mortalidade com óleo de coco, o que é a excelência em provar benefícios de determinada substâncias. A maioria são observacionais, levando em conta desfechos substitutos, que é como reduzir a pressão arterial com determinado medicamentos sem reduzir eventos cardiovasculares e/ou morte. Vale a pena ter uma pressão controlada sem ter benefícios?
    De acordo com um novo relatório da American Heart Association (AHA), o uso de óleo de coco na dieta não é uma boa ideia, como se pensava anteriormente.
   O relatório vem da consulta de Gorduras na Dieta e Doenças Cardiovasculares, que analisou várias pesquisas e dados existentes sobre gorduras saturadas (como a do óleo coco) e mostrou que ela pode elevar significativamente o colesterol "ruim" o LDL no organismo. Estes resultados são vistos em todos os sete ensaios clínicos que tentaram analisar os efeitos da dieta com óleo de coco. Não há diferença significativa entre o óleo de coco e outros óleos que são notórios por gorduras saturadas, como manteiga, gordura bovina e óleo de palma. O relatório diz que 82% da gordura presente no óleo de coco é saturada, enquanto que a manteiga tem apenas 63% de gordura saturada, carne bovina 50% e banha de porco 39%.

    De acordo com a recomendação da AHA, não devem ser consumidas mais de 6% de gorduras saturadas por dia. A Public Health England também aconselha que, para os homens, não é aconselhável mais de 30g e, para as mulheres, recomenda-se não mais do que 20g de gordura saturada por dia. A AHA informa que as gorduras saturadas, quando substituídas por óleos vegetais, óleo de amendoim e óleo de milho, podem reduzir o risco de doenças cardiovasculares em 30%. Essa redução é quase igual à obtida por um medicamento, estatina comumente usado para baixar o colesterol.
   Segundo a American Heart Association o óleo de coco aumenta o colesterol LDL e isso, por sua vez, aumenta o risco de doença cardíaca. Assim, o uso de óleo de coco não é recomendado, ele contém quase 100% de gordura. Uma pesquisa mostrou que 72% dos americanos acreditam que o óleo de coco é um óleo saudável e 37% dos nutricionistas também concordam com essa crença.

    Marie-Pierre St-Onge, professora associada de medicina nutricional da Cornell University Medical School, disse que seu estudo anterior sobre o óleo de coco mostra que este óleo tem altos níveis de triglicerídeos de cadeia média (MCT) em comparação com a maioria das gorduras e óleos. Estudos associaram o consumo de triglicerídeos de cadeia média a elevação do metabolismo quando comparados aos triglicerídeos de cadeia longa. Este foi o principal estudo que promoveu o fato de que o consumo de óleo de coco poderia reduzir o peso. Mas o problema com o estudo, é que o óleo de coco não contém 100% de TCMs como foi testado, tem apenas 13 a 15%, o que seria necessário grande ingestão de óleo de coco para obter este benefício. 

    A substituição das gorduras saturadas (como a do óleo do coco) da dieta por açúcares e carboidratos refinados não reduz as taxas de doenças cardíacas sugere o relatório. Ele sugere a redução das gorduras saturadas na dieta e sua substituição por gorduras insaturadas ou poliinsaturadas que podem reduzir o risco de doenças cardíacas.

   O colesterol é encontrado em alguns alimentos e é essencial para várias funções no organismo. Quando em excesso, tende a causar à aterosclerose levando a obstrução das artérias e consequentemente infarto do miocárdio e Acidentes Vasculares Cerebrais entre outras.

   As doenças cardiovasculares (DCV) são as principais causas global de morte, respondendo por 17,3 milhões de mortes por ano, compreendendo 31,5% do total de mortes no mundo. Quase 808.000 pessoas nos Estados Unidos morreram por doenças cardíacas, cerebrais e outras doenças cardiovasculares em 2014, traduzindo-se em cerca de 1 de cada 3 mortes. Os custos diretos e indiretos anuais dessas mortes totalizam mais de US $ 316,1 bilhões, incluindo despesas com saúde e perda de produtividade. O tratamento preventivo que reduz as DCV mesmo que numa pequena porcentagem pode reduzir substancialmente, nacional e globalmente, o número de pessoas que desenvolvem doenças cardiovasculares e custos de cuidar deles.

Referência: Dietary Fats and Cardiovascular Disease: A Presidential Advisory From AHA; Circulation 2017; 136; e1 - e23

HiperCÁRDIO agora é CardioEVIDENCE.

O hipercárdio (hipercardio.blogspot.com.br) está sendo reestruturado para 2018. Como a sua linha de postagens passará a dar mais ênfase as análises e discussões de estudos, ele também mudará de nome, passará a ser chamado CardioEVIDENCE (cardioevidence.blogspot.com.br) evidências Cardiovasculares. Faremos tudo para que  ele cumpra o papel a que se dispõe, tornar mais claras as evidências.

Uso de estatinas para a prevenção primária de doenças cardiovasculares em adultos .

  A revista JAMA na sua edição de 15 de novembro de 2016, publicou as recomendações da Força Tarefa do Serviço de Prevenção dos Estados Unidos (USPSTF) para o uso de estáticas na prevenção primária das Doenças Cardiovasculares (DCV).
 As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morbidade e mortalidade nos Estados Unidos e no mundo, representando 1 em cada 3 óbitos entre adultos.

  A USPSTF (Força Tarefa do Serviço de Prevenção dos Estados Unidos) analisou as evidências sobre os benefícios e danos da triagem e tratamento da dislipidemia em adultos com 21 anos ou mais; Os benefícios e os malefícios do uso de estatinas na redução de eventos cardiovasculares (CV) e a mortalidade em adultos sem história de eventos CV; Se os benefícios do uso de estatina variam de acordo com o subgrupo, características clínicas ou dosagem; E os benefícios de várias estratégias de tratamento em adultos com 40 anos ou mais sem história de eventos cardiovasculares.

  Ela recomenda que os adultos sem história de doença cardiovascular, ou seja, doença arterial coronária sintomática ou acidente vascular cerebral isquêmico, usem estatinas de baixa a moderada dose para a prevenção de eventos CV e mortalidade quando todos os critérios a seguir forem atendidos: (1) ter entre 40 e 75 anos de idade; (2) têm 1 ou mais  fatores de risco para DCV ( dislipidemia, diabetes, hipertensão ou tabagismo); E (3) têm um risco calculado para 10 anos de um evento cardiovascular de 10% ou mais (recomendação B). 

   A identificação de dislipidemia e o cálculo do risco de evento de CV em 10 anos exigem a triagem universal de lipídeos em adultos de 40 a 75 anos.

   Embora o uso de estatinas possa ser benéfico para a prevenção primária de eventos CV em alguns adultos com risco de evento CV em 10 anos de menos de 10%, a probabilidade de benefício é menor, devido a uma menor probabilidade de doença e incerteza na predição de risco individual . Os médicos podem optar por oferecer uma estatina de baixa a moderada dose a certos adultos sem história de DCV quando todos os seguintes critérios forem cumpridos: (1) têm entre 40 e 75 anos de idade; (2) têm 1 ou mais fatores de risco de DCV ( dislipidemia, diabetes, hipertensão ou tabagismo); E (3) têm um risco calculado de 10 a 10 anos de um evento cardiovascular de 7,5% a 10% (recomendação C).

     A USPSTF conclui que a evidência atual é insuficiente para avaliar o equilíbrio de benefícios e danos de iniciar a utilização de estatinas para a prevenção primária de eventos CVs e mortalidade em adultos com 76 anos ou mais sem história de ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral. 1).

http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2584058?utm_term=alsomay

GUIDELINE SOBRE FIBRILAÇÃO ATRIAL DA ESC 2016

    Um breve resumo do tratamento de pacientes com fibrilação atrial. Aqui, fornecemos 17 regras simples para orientar o diagnóstico e o manejo de pacientes com FA de acordo com as Diretrizes ESC 2016 para o manejo da fibrilação atrial desenvolvidas em cooperação com o EACTS.

•Use a triagem de ECG em populações de risco para FA, especialmente sobreviventes de AVC e idosos.

•Documentar a FA por ECG antes de iniciar o tratamento.

•Avaliar todos os pacientes com FA através de avaliação clínica, ECG e ecocardiograma para as condições cardiovasculares subjacentes, tais como hipertensão, insuficiência cardíaca, doença cardíaca valvar e outros.

•Fornecer informações e educação adaptadas aos pacientes com FA para capacitá-los a apoiar a gestão da FA.

•Propor mudanças de estilo de vida para todos os pacientes com FA  para tornar a sua gestão mais eficaz.

•Tratar adequadamente as condições cardiovasculares subjacentes, como reparo ou substituição valvar em pacientes com FA com doença cardíaca valvular significativa, tratamento de insuficiência cardíaca ou manejo de hipertensão, entre outros.

•Use anticoagulação oral em todos os pacientes com FA, a menos que eles estejam em baixo risco de acidente vascular cerebral com base no escore CHA2DS2VASc ou tenham verdadeiras contra-indicações para terapia anticoagulante.

•Anticoagular pacientes com flutter atrial semelhantes à FA.

•Oferecer ablação do istmo para pacientes com flutter sintomático.

•Reduzir todos os fatores de risco de sangramento modificáveis em todos os pacientes com FA em anticoagulação oral, como tratamento da hipertensão, minimizar a duração e a intensidade da terapia anti-inflamatória concomitante, anti-plaquetária e não-esteróide, tratar a anemia e eliminar as causas de perda de sangue, mantendo valores INR estáveis em pacientes com VKAs e moderando o consumo de álcool.

•Verifique a freqüência ventricular em todos os pacientes com FA e use medicações para o controle da FC.

•Avaliar os sintomas relacionados à FA em todos os pacientes com FA utilizando a escala de sintomas de EHRA modificada. Sempre que os doentes têm sintomas relacionados com a FA, pretender melhorar os sintomas através do ajuste da terapia de controle da frequência com medicamentos antiarrítmicos, cardioversão ou cateter ou ablação cirúrgica.

•Selecionar fármacos antiarrítmicos com base no seu perfil de segurança e considerar cateter ou ablação cirúrgica quando os fármacos antiarrítmicos falharem.

•Não ofereça testes genéticos de rotina em pacientes com FA, a menos que haja suspeita de uma condição cardíaca hereditária. Não utilize terapêutica antiplaquetária para a prevenção do AVC na FA.

•Não interrompa permanentemente a anticoagulação oral em pacientes com FA com maior risco de acidente vascular cerebral, a menos que tal decisão seja tomada por uma equipe multidisciplinar.

•Não utilize terapêutica de controle do ritmo em doentes com FA assintomáticos, nem em doentes com FA permanente.

•Não realizar cardioversão ou ablação de cateter sem anticoagulação, a menos que um trombo auricular tenha sido descartado ecocardiograma transesofágico.

Guideline de Fibrilação Atrial - ESC 2016
http://m.eurheartj.oxfordjournals.org/content/37/38/2893.full

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE EUROPÉIA DE CARDIOLOGIA PARA PREVENÇÃO DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES

   Recentemente, foi publicado o Guideline Europeu sobre prevenção das doenças cardiovasculares versão 2016 - elaborado pela Sociedade Européia de Cardiologia. Aqui, pontos importantes das recomendações para prevenção das doenças cardiovasculares.

Recomendações para avaliação de risco cardiovascular:
   A avaliação sistemática do risco cardiovascular (CV) é recomendada em indivíduos com risco aumentado, ou seja, com história familiar de doença cardiovascular (DCV) prematura, hiperlipidemia familiar e os principais fatores de risco CV (como o tabagismo, pressão arterial elevada, DM ou níveis lipídicos elevados) ou com comorbidades que aumentem o risco. (I C)

   A avaliação sistemática do risco CV em homens com menos de 40 anos de idade e mulheres com menos de 50, sem fatores de risco CV conhecidos, não é recomendada. (III C)

Recomendações sobre como estimar o risco cardiovascular:

   A estimativa do risco CV global usando um sistema de estimativa de risco, tais como SCORE, é recomendada para adultos acima de 40 anos de idade, a menos que o indivíduo seja categorizado automaticamente como sendo de alto risco ou de muito alto risco por doença cardiovascular documentada (DCV), DM (> 40 anos de idade), doença renal ou de um  fator de risco único altamente elevado. (I C)

   Ultrassom de carótidas como triagem IMT para a avaliação de risco CV não é recomendado. (III A)

Recomendações sobre como intervir:

   É recomendado para adultos saudáveis, ​​de todas as idades, realizar pelo menos 150 minutos por semana de atividade física de intensidade moderada ou 75 minutos por semana de intensidade vigorosa, atividade física aeróbica ou uma combinação equivalente dos mesmos. (I A)

   A atividade física é recomendada em indivíduos de baixo risco, sem uma avaliação mais aprofundada. (I C)

   Recomenda-se a identificação  dos fumantes e o aconselhamento repetido para deixar de fumar, com ofertas para ajuda, orientações e acompanhamento, terapias de reposição de nicotina, vareniclina e bupropiona individualmente ou em combinação. (I A)

  Uma dieta saudável é recomendada como uma pedra angular da prevenção da DCV em todos os indivíduos. (I B)

  Recomenda-se aos indivíduos com peso saudável, mantê-lo. Já às pessoas com sobrepeso ou obesas, atingir um peso saudável (ou apontar para uma redução no peso). (I A)

   Nos doentes de risco CV muito elevado, uma meta de LDL-C abaixo de 70 mg/dL, ou uma redução de pelo menos 50% em relação a uma linha de base entre 70 a 135 mg/dL é recomendado.

   Em pacientes de alto risco CV, é recomendado uma meta de LDL-C abaixo de 100 mg/dL, ou uma redução de pelo menos 50%, se a linha de base for entre 100 e 200 mg/dL. (I B)

   Em pacientes hipertensos tratados com menos de 60 anos de idade, PAS <140 mmHg e Pressão Arterial Diastólica (PAD) <90 mmHg são recomendados.

   Em pacientes mais de 60 anos, com Pressão Arterial Sistólica (PAS) ≥160 mmHg, recomenda-se reduzir para entre 150 e 140 mmHg.

   Em indivíduos com mais de 80 anos e com uma PAS inicial ≥160 mmHg, recomenda-se a reduzir para entre 150 e 140 mmHg, desde que estejam em boas condições físicas e mentais. (I B)

   As metas da PA no DM tipo 2 são menores de 140/85 mmHg, mas um alvo mais baixo, de menos de 130/80 mmHg é recomendado em doentes selecionados (por exemplo, mais jovens pacientes com risco elevado para complicações) para ganhos adicionais em relação a acidente vascular cerebral, retinopatia e risco de albuminúria. (I B)

    A metas da PA em pacientes com DM tipo 1 é inferior a 130/80 mmHg. (I B)

   O tratamento é recomendada em pacientes com hipertensão de grau 3, independentemente do risco cardiovascular, bem como em pacientes com grau 1 ou 2  que estão em risco CV muito elevado. (I B)

   Todas as principais classes de drogas abaixam a PA (ou seja, diuréticos, IECA, antagonistas do cálcio, BRA e betabloqueadores) e não diferem na redução e, portanto, são recomendadas como tratamento. (I A).

  Bloqueador do sistema renina-angiotensina-aldosterona é recomendado no tratamento da hipertensão em DM, particularmente na presença de proteinúria ou micro-albuminúria. (I B)

   Os ß-bloqueantes e diuréticos não são recomendados em doentes hipertensos com múltiplos fatores de risco metabólicos, devido ao aumento do risco de DM. (III-B)

   A hemoglobina glicada alvo para a redução do risco de doenças cardiovasculares e complicações microvasculares no DM é inferior a 7,0%, recomendada para a maioria dos adultos não-grávidas com qualquer tipo 1 ou tipo 2 de DM. (I A).

   No DM, a metformina é recomendada como terapia inicial se tolerada e não contra-indicada, após a avaliação da função renal. (I B)

   Os agentes hipolipemiantes, principalmente as estatinas, são recomendados para reduzir o risco cardiovascular em todos os pacientes com o tipo 2 ou DM tipo 1, com idade acima de 40 anos. (I A)

    A terapia antiplaquetária não é recomendada em indivíduos sem DCV, devido ao risco aumentado de hemorragia grave. (III-B)

  Simplificar o regime de tratamento para o menor nível aceitável é recomendado, com monitoramento e feedback repetitivo. No caso de não-adesão persistente, multi-sessões ou intervenções comportamentais combinados são recomendadas. (I A)

   Recomenda-se que o pessoal de saúde, cuidadores, a dar o exemplo, sigam um estilo de vida saudável.

                                                                                                                               

QUANDO DEVEMOS CONFIAR EM UM MEDICAMENTO?

   Quando se descobre uma substância que poderá ser usada como medicamento, ela tem que passar por várias fases de uma pesquisa clínica. A fase inicial é chamada pré-clínica, em que a substância é testada em animais. De cada 10 substâncias, apenas uma passa desta fase, ou seja, 9 substâncias que se achavam que poderiam ser um medicamento, são reprovadas. Uma vez aprovada, ela vai para a fase seguinte, que é chamada de FASE UM, em que a substância é testada em uma pequena quantidade de pessoas normais, dezenas de pessoas, para avaliar a segurança e em até que dose ela é segura. Definida que é segura e em até qual dose, ela passa para a fase seguinte, chamada FASE DOIS, que envolve uma quantidade maior de pessoas, centenas, em que é avaliado se ela é eficaz em humanos, continuando a se avaliar a segurança. Sendo segura e eficaz em humanos, ela passa para a FASE TRÊS, que envolve milhares de pessoas, em que a substâncias é comparada a melhor droga, a padrão naquela patologia. Pode ser igual, melhor ou inferior, se tem mais ou menos efeitos adversos. É claro que uma medicação inferior terá muita dificuldade de passar para a fase seguinte, já que não vai acrescentar nada, sendo geralmente de maior custo. Se é igual, mais tem menos efeitos adversos, menos interações com as outras ou é melhor, ele passará a fase seguinte, a FASE QUATRO, em que a medicação já é liberada para ser comercializada, uma fase de farmacovigilância, em que a segurança, eficácia e interações com as outras são observadas. Em qualquer uma das fases ela pode ser reprovada, mesmo na quatro. Na área da Cardiologia, temos os exemplos de cerivastatina, da família das famosas estatinas, usadas no tratamento do colesterol, todas as outras foram aprovadas, ela foi reprovada na fase quatro, por apresentar interações com outras drogas, levando a mortes de vários pacientes, o mesmo aconteceu com o mibefradil, uma medicação usada no tratamento da hipertensão. Vários antinflamatórios tiveram de ser retirados do mercado por apresentar complicações cardiovasculares.

  A pergunta é: quando devemos confiar em um medicamento? Quando ele for aprovado nas quatro fases. 

   Ultimamente, temos tido uma polêmica, em relação a uma substância, a fosfoetanolamina, para tratamento de cânceres, que ainda não passou da fase pré-clínica. Precisa-se saber para qual tipo de câncer, pois os cânceres não são iguais, os tratamentos também não, e depois passar por todas as fases de um pesquisa clínica, pois não existe um medicamento que serve para tudo, que não tenha reações adversas, que não interajam com outros e que não tenha contra-indicação. Tudo isto tem que ser conhecido para pode ser aprovada e liberado para uso da população.

Referências: ANVISA, SBPPS

REDUÇÃO DA POLIFARMÁRCIA, PROCESSO DE DESPRESCRIÇÃO.

   Polifarmácia inadequada, especialmente em pessoas mais velhas, causa uma carga substancial de eventos adversos relacionados aos medicamentos, interações medicamentosas, doenças, invalidez, custo, hospitalização e até mesmo a morte. O único e mais importante preditor de prescrição inadequada e o risco de eventos adversos aos medicamentos em pacientes mais velhos é o número de medicamentos prescritos. Desprescrição é o processo de redução ou suspensão de medicamentos, com o objetivo de minimizar a polifarmácia e melhorar os resultados para os pacientes. As provas de eficácia da desprescrição estão baseadas em estudos randomizados e estudos observacionais.   

   O protocolo desprescrição proposto compreende cinco etapas:

1- Verificar todos os medicamentos que o paciente está tomando atualmente e as razões de cada um; 2- Considerar o risco global de dano induzido pelas drogas em pacientes individuais para determinar a intensidade necessária da intervenção;

3- Avaliar cada droga em conta a seu atual ou futuro potencial benefício em comparação com prejuízo atual ou futuro ou potencial de encargos;

4- Priorizar medicamentos para a interrupção que têm o menor índice de benefício e menor probabilidade da retirada causar reações adversas ou síndromes rebote;

5- Implementar um regime de interrupção e monitorar os pacientes de perto para melhorar os resultados ou aparecimento de efeitos adversos.

   Considerando que existem barreiras do paciente e dos médico quanto à desprescrição, recursos e estratégias disponíveis que facilitar a deliberada desprescrição merecem  uma criteriosa aplicação mais ampla.

Referência:  JAMA

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DEZ PONTOS A SEREM LEMBRADOS NA PREVENÇÃO DO AVCI NOS PACIENTES COM FIBRILAÇÃO ATRIAL.

   A seguir, 10 pontos importantes à serem lembrados sobre a prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial (FA) publicados pela American College Cardiology (ACC) baseado em revisão sistemática publicada na JAMA:

1- O esquema de estratificação de risco pelo CHA2DS2-VASc é particularmente útil na identificação de pacientes que estão em baixo risco de acidente vascular cerebral ou tromboembolismo, menos de 1% ao ano, relacionado à FA.

2- Pacientes com menos de 65 anos de idade sem fatores de risco adicionais para acidente vascular cerebral ( por exemplo CHA2DS2-VASc igual a zero para os homens, e a um para mulheres) são considerados de baixo risco para acidente vascular cerebral ou tromboembolismo.

3- Pacientes com pelo menos um fator de risco adicional, de acordo com a pontuação do CHA2DS2-VASc, deve ser oferecido um anticoagulante oral (ACO), tipo warfarina ou um novo anticoagulante oral (NOAC).

4- Inclusão de doença renal não melhorar a capacidade preditiva do escore CHA2DS2-VASc.

5- A história de quedas não deve ser considerada uma contra-indicação absoluta para ACO como varfarina ou um NOAC.

6- Em pacientes com indicação de prevenção primária ou secundária para ACO, a varfarina é associada a uma redução do risco absoluto de 2,7% / ano (número necessário para tratar, 37) e de 8,4% / ano (número necessário para tratar, 12), respectivamente.

7- O risco de hemorragia grave e hemorragia intracraniana em pacientes que tomam aspirina é semelhante ao dos doentes que tomam um ACO.

8- As diretrizes do Instituto Nacional de Saúde e Assistência e Excelência (NICE) não recomendam o uso de aspirina como monoterapia para a prevenção de AVC em pacientes com FA.

9- Um grupo consenso europeu recomenda que os pacientes com FA que foram recentemente submetidos a implante de stent coronariano deve, inicialmente, ser tratados com terapia tripla (ACO, aspirina e clopidogrel), seguido de terapia dupla (OAC, e aspirina ou clopidogrel), e depois de um ano, ACO sozinho.

10- Oclusão do apêndice atrial esquerdo é uma opção para pacientes com alto risco de acidente vascular cerebral que não são bons candidatos para anticoagulação oral a longo prazo.

Referência: ACC

BENEFÍCIOS E MALEFÍCIOS DAS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

  Interação medicamentosa é a interferência que um medicamento sofre de outro ou de algumas substâncias que possam estar sendo usadas como o álcool ou alimentos, diminuindo ou aumentando o seu efeito. Ao prescrever uma medicação, o profissional deve estar atento a tal situação, pois numa condição em que uma medicação ou substância aumenta o efeito de outra, muitas vezes a dose desta deve ser diminuída. Da mesma forma, quando uma droga ou substância diminui o efeito de outra, esta outra deve ter a dose aumentada. Às vezes, uma medicação é associada a outra somente com o propósito de aumentar seu efeito ou bloquear efeitos adversos. Portanto, nem toda interação é maléficas e às vezes ela é usada intencionalmente para trazer maior benefício ao paciente.

  As interações são classificadas por riscos:

Risco A e B: existe a interação, mas tem pouca relevância clínica. O médico deve apenas observar.

Risco C: pode haver necessidade de ajuste da medicação, podendo ser para aumento ou diminuição da dose.

Risco D: além de ajuste da dose, o ideal é que a medicação seja substituída.

Risco X: a associação é prejudicial e deve ser evitada. Se não houver outra opção, pode ser feita com muito cuidado.

  Os profissionais de saúde devem estar atentos às informações sobre interações medicamentosas e ser capazes de reconhecer a potencial interação e sugerir intervenções apropriadas, se necessário. Também é responsabilidade dos profissionais de saúde individualizar as recomendações com base nos parâmetros específicos de um paciente.

  É quase impossível lembrar de todas as interações medicamentosas conhecidas e de como elas ocorrem. Por isso, os profissionais devem estar atentos àquelas clinicamente relevantes e bem fundamentadas:

• Esteja alerta com quaisquer medicamentos que tenham baixo índice terapêutico ou que necessitem manter níveis séricos específicos (ex.: glicosídeos, digitálicos, fenitoína, carbamazepina, aminoglicosídeos, varfarina, teofilina, lítio, imunossupressores, anticoagulantes, citotóxicos, anti-hipertensivos, anticonvulsivantes, antiinfecciosos ou antidiabéticos etc.).

• Lembre-se daqueles medicamentos que são indutores enzimáticos (ex.: barbituratos, carbamazepina, glutetimida, fenitoína, primidona, rifampicina, tabaco etc.) ou inibidores enzimáticos (ex.: alopurinol, cloranfenicol, cimetidina, ciprofloxacino, dextropropoxifeno, dissulfiram, eritromicina, fluconazol, fluoxetina, idrocilamida, isoniazida, cetoconazol, metronidazol, fenilbutazona e verapamil).

• Analise a farmacologia básica dos medicamentos considerando problemas óbvios (depressão aditiva do sistema nervoso central, por exemplo) e tente imaginar o que pode acontecer se medicamentos que afetam os mesmos receptores forem usados concomitantemente.

• Considere que os idosos estão sob maior risco devido à redução das funções hepática e renal, que interferem na eliminação dos fármacos.

• Tenha em mente que interações que modificam os efeitos de um fármaco também podem envolver medicamentos de venda sem prescrição como fitoterápicos (ex. contendo Hypericum perforatum, conhecida no Brasil como erva-de-são-joão), assim como certos tipos de alimentos, agentes químicos não-medicinais e drogas sociais, tais como álcool e tabaco. As alterações fisiológicas em pacientes individuais, causadas por fatores como idade e gênero, também influenciam a predisposição a reações adversas a medicamentos resultantes de Interações medicamentosas.

Referência: Formulário Terapêutico Nacional do MS - 2010

USO INAPROPRIADO DE ANTICOAGULANTES ORAIS EM PACIENTES COM FIBRILAÇÃO ATRIAL.

   Em pacientes com fibrilação atrial (FA), que estão em risco de tromboembolismo, a terapia anticoagulante com warfarina ou os mais recentes novos anticoagulantes reduz a morbidade e a mortalidade. Como o uso de anticoagulante oral acarreta risco de sangramento, as drogas não devem ser recomendadas em pacientes com FA com risco particularmente baixo de AVCi. Especificamente, as orientações anteriores não recomendavam o uso de anticoagulação oral em pacientes com menos de 60 anos sem doença cardíaca ou outros fatores de risco conhecidos para tromboembolismo, as orientações mais recentemente atualizadas não recomendam o uso de anticoagulação oral em pacientes com FA sem qualquer fator de risco para AVCi, que devem ser estratificados através dos escores  CHADS2 ou CHA2DS2 VASc (baixo risco = 0, moderado = 1 e alto igual ou maior do que 2).

   Este estudo buscou analisar a prevalência de prescrição de anticoagulante oral que não estão em conformidade com as orientações em pacientes jovens e saudáveis ​​com FA que estavam com risco baixo de tromboembolismo, assim como os preditores clínicos dessa prática.

   Aproximadamente um quarto dos pacientes com fibrilação atrial e baixo risco de AVC são tratados com anticoagulantes orais desnecessariamente, de acordo com uma esta pesquisa publicada no JAMA Internal Medicine.

   "A ironia é que há um impulso geral para prescrever estes medicamentos, e eles também são geralmente sub-prescritos entre muitos pacientes com FA que realmente precisam deles", Gregory Marcus, MD, MAS, da divisão de cardiologia da Universidade da Califórnia, em San Francisco.

   "Nosso estudo sugere que as pessoas estão tentando fazer a coisa certa, mas, devido a uma falta de compreensão de algumas das nuances críticas, vão muito longe nessa direção em pacientes de baixo risco", disse ele.

  Marcus, com Jonathan C. Hsu, MD, MAS, um graduado UCSF, da divisão de cardiologia da Universidade da Califórnia, em San Diego, e colegas analisaram 10.995 pacientes (<60 anos) com FA matriculados na Prática Inovação e Clínica de registro de dados do National Cardiovascular Excellence (PINNACLE) Registry entre Janeiro de 2008 e Dezembro de 2012.

   Os pacientes, de 287 locais diferentes em 33 estados, não tinham doença cardíaca estrutural e estavam com baixo risco de tromboembolismo. Todos os pacientes tiveram uma pontuação CHADS2 de zero; uma análise secundária restrita a pacientes com uma pontuação CHA2DS2-VASc de zero também foi realizada.

   Os pesquisadores desenvolveram modelos de regressão de Poisson modificada para examinar as relações independentes entre várias características e resultados da prescrição de anticoagulante oral: foram feitos ajustes para fatores demográficos e características clínicas.

   Os anticoagulantes orais foram prescritos para 2.561 (23,3%) pacientes com uma pontuação zero do CHADS2 e 1.787 (26,6%) pacientes com uma pontuação  zero do CHA2DS2-VASc. Entre os pacientes com uma pontuação zero do CHADS2, preditores para prescrição de anticoagulantes orais foram idade avançada (RR ajustado = 1,48 por 10 anos; 95% CI, 1,41-1,56), sexo (masculino RR ajustado = 1,34; 95% CI, 1,22-1,46 ), maior IMC (RR ajustado = 1,18 por cada 5 kg / m2; 95% CI, 1,14-1,22) e Medicare vs. Seguros Privados (RR ajustado = 1,32; IC 95%, 1,17-1,49).

   Resultados semelhantes foram observados entre os pacientes com a mesma pontuação do  CHA2DS2-VASc, com idade mais avançada (RR ajustado = 1,44 para cada 10 anos; 95% CI, 1,36-1,54), maior IMC (RR ajustado = 1,19 por cada 5 kg / m2; 95 CI%, 1,15-1,23), Medicare vs. Seguros Privados (RR ajustado = 1,29; 95% CI, 1,13-1,47) e nenhum seguro vs. Seguros Privados (RR ajustado = 1,19; 95% CI, 1,03-1,37), ligado com aumento da probabilidade de prescrição anticoagulante oral.

   Os pacientes que residem no sul dos Estados Unidos tinham menos probabilidade de ser prescritos anticoagulantes orais do que os pacientes na parte nordeste do país (RR ajustado = 0,67; 95% CI, 0,47-0,96).

   Os profissionais que prescrevem anticoagulantes precisam obsevar mais os riscos e benefícios desses medicamentos. Naqueles pacientes sem fatores de risco para acidente vascular cerebral, o risco de hemorragia provavelmente excede o benefício da redução de acidente vascular cerebral.

REFLEXÕES SOBRE O USO DA VITAMINA D.

   A vitamina D, que na realidade não é uma vitamina, é um hormônio esteroide, vem se tornando a responsável e a solução para várias doencas, pelo fato de estudos  epidemiológicos terem mostrado uma associação entre seus níveis baixo com várias doenças, entre elas várias cardiovasculares, associação esta que até o momento não foi definida como causa, consequências ou coincidência. 

   Estudos epidemiológicos não definem tratamentos, ensaios clínicos randomizados estão em andamento avaliando se realmente a suplementação de vitamina D pode reduzir o risco para várias doenças não-esqueléticas. Estes estudos têm envolvido grande número de participantes e vão custar milhões de dólares. Este grande esforço de pacientes, pesquisadores e financiadores é louvável, uma vez que é necessário  responder estas perguntas que tem mantido há muito tempo a comunidade médica em dúvida.

   A vitamina D primeiramente se tornou um sucesso quando sua importância na saúde óssea e na homeostase do cálcio foi comprovada há décadas. Desde então, as evidências epidemiológicas vêm apoiando o seu papel na proteção de várias doenças não-esqueléticas, incluindo câncer, doenças cardiovasculares, doenças autoimunes e inflamatórias, demência e diabetes mellitus; assim como na redução da mortalidade por todas as causas. No entanto, os resultados de pequenos ensaios randomizados e controlados recentes são quase unânimes em concluir que a suplementação de vitamina D oferece proteção contra poucas ou mesmo nenhuma dessas doenças.

   Devido os seus efeitos pleiotrópicos em tecidos específicos, e à grande expressão do receptor nuclear de vitamina D em diferentes tecidos e os muitos genes que são alvo de suas ações. No sistema esquelético, a vitamina D promove o desenvolvimento saudável e a remodelação do osso. Em outros tecidos, acredita-se que a vitamina D possa mediar efeitos potencialmente benéficos através de uma ampla variedade de mecanismos: algumas evidências sugerem que ela exerce uma atividade anticancerígena, limitando a hiperproliferação de certos tipos de células, que promove a saúde metabólica pela regulação do metabolismo lipídico nos adipócitos e que limita a autoimunidade pela supressão de respostas imunes inadequadas.
   Em uma revisão sistemática na revista The Lancet Diabetes & Endocrinology (volume 2, Número 1, p76–89, January 2014) autores avaliaram um grande número de estudos observacionais sugerindo que altas concentrações séricas de vitamina D podem ser protetoras. Por exemplo, os indivíduos com altas concentrações de vitamina D têm diminuído o risco de eventos cardiovasculares (até 58%), diabetes (até 38%), câncer colorretal (até 33%) e de todas as causas de mortalidade (até 29%). No entanto, eles também comparam estes resultados com os resultados de ensaios clínicos randomizados que revelam um quadro muito diferente: nenhuma redução de risco foi encontrada, mesmo em estudos envolvendo a suplementação adequada dos participantes com níveis baixos de vitamina D (menos de 50 nmol/L). Eles também fizeram uma nova meta-análise de 16 estudos que avaliaram os efeitos da suplementação de vitamina D nos níveis sanguíneos de hemoglobina glicosilada (HbA1c), um biomarcador utilizado principalmente para monitoramento de distúrbios do metabolismo da glicose. Embora o diabetes tipo 2 esteja associado a baixos níveis de vitamina D, os resultados mostram que a suplementação de vitamina D não reduz os níveis sanguíneos de HbA1c . Assim, parece cada vez mais provável que o baixo nível de vitamina D não é uma causa, mas uma consequência de problemas de saúde.

   Apesar das crescentes evidências, através de ensaios clínicos randomizados, indicando que é improvável que a vitamina D evite doenças não-esqueléticas, existe um forte apoio para a sua utilização a partir de muitos membros da comunidade de pesquisa, que é alimentado pela toxicidade relativamente baixa da vitamina D e pelas evidências de estudos observacionais prospectivos, que não podem definir condutas. Para aqueles que "acreditam", a falta de benefícios encontrada na maioria dos estudos concluídos até agora pode ser atribuída a questões como a suplementação inadequada, o teste em uma população com ausência de deficiência de vitamina D no início dos estudos, a formulação incorreta da vitamina ou acompanhamento insuficiente dos participantes. No entanto, a vitamina D pode não ser segura em todos os casos. A suplementação em doses elevadas pode causar danos em pessoas com concentrações de vitamina D já elevadas, particularmente naqueles com problemas hepáticos, renais ou vasculares. Esta é uma preocupação, dado o grande número de pessoas que tomam suplementos de vitamina D (mais de 50% dos adultos nos EUA fazem esta suplementação).

OS RISCOS DOS EXAMES POR IMAGENS EM CARDIOLOGIA

   A Imagiologia médica é uma das principais causas do aumento dos custos de cuidados de saúde. Diagnóstico por imagem aumentou mais rapidamente do que qualquer outro componente da assistência médica. Cerca de 5 milhões de exames de imagem são realizados em todo o mundo a cada ano. De acordo com as estimativas recentes, pelo menos, um terço de todos os exames são parcial ou totalmente inadequado. Dois em cada três exames de imagem utilizam radiações ionizantes, como radiologia ou medicina nuclear. O uso médico da radiação é a maior fonte de origem humana de exposição. Raios-X médicos e raios γ são carcinógeno humano comprovados. A longo prazo, o risco extra atribuível de câncer devido a testes de diagnóstico é de cerca de 10% nos países industrializados. Cardiologistas prescrevem e / ou executam diretamente mais de 50% de todos os exames de imagem, sendo responsável por cerca de dois terços da dose total dada aos pacientes. A dose dos exames cardiológicos comuns podem ser significativas: 500 radiografias de tórax é igual a uma cintilografia com estresse sestamibi, 750 radiografias de tórax a uma tomografia computadorizada multislice, 1000 radiografias de tórax a uma angiografia coronária com implante de stent.
   Infelizmente, poucos médicos estão cientes do nível de radiação que seus pacientes estão expostos durante os exames radiológicos, e o uso mais intensivo de testes ionizante não foi associado a uma maior consciência. Também como consequência do desconhecimento, a taxa de exames inadequados é inaceitavelmente elevado em cardiologia, mesmo para procedimentos com alta carga de radiação. Doses de exposição superiores correspondem a maiores riscos de longo prazo; não existem doses seguras, e todas as doses se somam na determinação dos riscos cumulativos ao longo da vida. Os médicos devem fazer todos os esforços para que, cada paciente deva se submeter ao exame de imagem certo, no momento certo, com a dose de radiação certa, como sugerido pela US Food and Drug Administration nas recomendações de 2010, para reduzir a exposição à radiação desnecessária de imagens médicas. Isto é melhor obtido através de uma aplicação sistemática da estratégia dos "3A" proposta pela Agência Internacional de Energia Atômica, em 2010: auditoria (da verdadeira dose administrada); adequação ( um terço dos exames são inadequados); consciência (uma vez que o conhecimento da dose e risco é, em grande parte). A aplicação regular de "estratégia dos 3A" normalmente não é facilitado por um sistema de saúde que paga por volumes, não para adequação.

Referência: PubMed 

RECOMENDAÇÕES DA AHA PARA A PREVENÇÃO SECUNDÁRIA APÓS A CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA.

   A American Heart Association (AHA) publicou recentemente (fevereiro/2015) recomendações sobre a prevenção secundária após a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM).
  Abaixo as principais recomendações:

  Aspirina 81-325 mg /dia é recomendada para pacientes submetidos à revascularização do miocárdio, no pré-operatório e reiniciada no prazo de 6 horas após a cirurgia, para reduzir a oclusão do enxerto e futuros eventos cardíacos. A aspirina deve ser continuada indefinidamente a menos que surjam contra-indicações. É razoável prescrever clopidogrel 75 mg/dia, caso os doentes sejam intolerantes ou alérgicas à aspirina. Para os pacientes que se submetem à cirurgia de revascularização miocárdica sem CEC ( Circulação Extra Corpórea), a terapia antiplaquetária dupla é recomendado por 1 ano (aspirina 81-162 mg / dia com clopidogrel 75 mg/dia). Entre os pacientes que tenham sofrido recentemente uma síndrome coronariana aguda (SCA), é razoável administrar a aspirina e ou prasugrel ou ticagrelor, ao contrário de clopidogrel. Entre os pacientes sem um evento recente da SCA, é razoável prescrever a terapia antiplaquetária dupla com aspirina e clopidogrel.

  A varfarina não é recomendada para redução de oclusão do enxerto; ela é recomendada quando os pacientes têm indicações como fibrilação atrial ou de prótese mecânica.

  A terapia com estatina é recomendada para todos os pacientes submetidos a CRM, a menos que uma contra-indicação esteja presente. Uma dose de alta intensidade é recomendada em pacientes <75 anos de idade, com uma dose de intensidade moderada para aqueles que são intolerantes com doses mais elevadas ou em maior risco de interações medicamentosas.

  Os beta-bloqueadores são recomendados, com início no período perioperatório, para reduzir o risco de fibrilação atrial pós-operatória. Pacientes com história de infarto do miocárdio e disfunção ventricular esquerda também são recomendados para uso de betabloqueadores.

  Para a hipertensão, uma meta menor do que 140/85 mmHg parece razoável, embora este objetivo não tenha sido formalmente avaliado em populações submetidos a revascularização do miocárdio.

  A medição da hemoglobina glicada HgA1c e glicemia de jejum são apropriados em pacientes agendados para cirurgia de revascularização miocárdica. A HgA1c menor de 7% é razoável para tais pacientes.

  Parar de fumar é uma recomendação classe I. O uso de terapia de reposição de nicotina, bupropiona e vareniclina, além de aconselhamento para a cessação do tabagismo é razoável para os pacientes submetidos a CRM que atualmente fumam.

  A reabilitação cardíaca é uma recomendação Classe I para todos os pacientes após CRM. Ela deve ser prescrita no início de pós-operatório para todos os pacientes.

 Dadas as elevadas taxas de depressão após a cirurgia, é razoável uma triagem de depressão após a CRM.

  Vacinação contra a gripe anual tem sido aconselhada para reduzir morte e hospitalização por doença arterial coronariana em pacientes com doença cardíaca. Por isso, a vacinação anual é recomendada para todos os pacientes submetidos a CRM sem contra-indicações.

Referência: ACC, AHA

PIORES HÁBITOS PARA O SEU CORAÇÃO E COMO EVITÁ-LOS.

   Todo mundo quer ter um coração saudável. Ainda assim, a doença cardiovascular afeta mais de 1 em 3 adultos no mundo. A boa notícia é que alguns hábitos simples, diários, podem fazer uma grande diferença na sua capacidade de viver uma vida saudável.

   Aqui estão alguns dos piores hábitos para o seu coração, e como evitá-los:

   Sentar-se por horas a fio aumenta o risco de ataque cardíaco e acidente vascular cerebral, mesmo que você se exercita regularmente.  Exercício intermitente não compensa o tempo que você se sentar. A falta de movimento pode afetar os níveis sanguíneos de gorduras e açúcares.

   Você está se sentindo estressado, hostil, ou deprimido? Eles podem comprometer o seu coração. Como lidar com essas emoções podem afetar a saúde do coração. Aqueles propensos a internalizar o estresse estão em maior perigo; pesquisa mostrou um benefício para o riso e apoio social, é útil ser capaz de ir para alguém e falar sobre os seus problemas.

   Mais do que um aborrecimento menor, o ronco pode ser um sinal de algo mais sério: a apnéia obstrutiva do sono. Esta desordem, marcado pela respiração que é interrompida durante o sono, pode causar hipertensão arterial e aumentar o risco de doença cardíaca. As pessoas que estão com sobrepeso ou obesas estão com maior risco para a apnéia do sono, mas as pessoas magras pode tê-la também. Se você ronca e muitas vezes acorda sentindo-se cansado, fale com o seu médico.

   Alguns pessoas são chatas, irritantes e simplesmente difícil de se conviver. No entanto, faz sentido fortalecer suas conexões com os que você realmente gosta. As pessoas com ligações mais fortes com a família, amigos e sociedade em geral, tendem a viver vidas mais longas e saudáveis. 

   Muitas pessoas na faixa dos 40 e 50 anos mergulham em exercícios com boas intenções, se machucam, e, em seguida, deixam de fazê-los. É mais importante ter um compromisso de exercícios regulares.

   Estudos sugerem que uma pequena quantidade de álcool pode ser bom para o coração. O excesso de álcool está ligado a um maior risco de pressão sanguínea elevada, níveis elevados de gordura no sangue, e insuficiência cardíaca. Além disso, o excesso de calorias pode levar ao ganho de peso, uma ameaça para a saúde do coração. Não se deve beber mais do que duas doses por dia para o homem é uma para a mulher.

   Estar acima do peso é um importante fator de risco para doenças do coração. Tente comer menos, evitar porções de tamanho grande, e substitua bebidas açucaradas por água. Diminui o tamanho das porções de carboidratos de alto teor calórico (massas refinadas e pães). Alimentos rotulados como "baixo teor de gordura", muitas vezes são ricos em calorias.

   A pressão arterial elevada, colesterol, diabetes, excesso de peso e tabagismo são fatores de risco que devem ser mantidos sob controle. Check periodicamente o peso, pressão arterial, colesterol e glicemia.

   A carne vermelha deve ser um deleite ocasional, em vez de a base de uma dieta diária. A carne vermelha é rica em gordura saturada, e também há evidências de que a carne processada, como bacon e cachorros-quentes, aumenta o risco de doenças cardiovasculares e câncer colorretal. O ideal é que menos de 10% de sua dieta deve vir de animais ou produtos de origem animal.

   Fumar é um desastre total para o seu coração, contribui para formação de placas nas artérias que predispõe a formação de coágulos sanguíneos, que bloqueam o fluxo sanguíneo das artérias causando infarto, AVC, etc.

   Uma dieta saudável para o coração é uma dieta à base de frutas e legumes, nozes, grãos integrais, laticínios com baixo teor de gordura e proteínas. Novas orientações dietéticas recomendam que a metade de cada refeição deva ser composta de frutas e legumes.

   Quanto mais sal você consome, maior será sua pressão arterial. Um em cada três americanos adultos tem pressão arterial elevada, um importante fator de risco para acidente vascular cerebral, insuficiência renal, e ataque cardíaco.

   Finalmente se você subia três lances de escadas sem nenhum problema, mas de repente começa a senti falta, opressão no peito, é hora de ir ao seu médico. Nunca assuma que é porque você está fora de forma. Quanto mais rápido você começar o tratamento para possíveis problemas, menos provável que você venha a ter danos permanentes ao seu coração

Referência: AHA