TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

   A tomografia computadorizada do coração e do tórax foi um grande avanço nas imagens cardíacas, podendo detectar anormalidades nas estruturas do coração, principalmente no pericárdio e nos vasos cardíacos principais.

   O escore de cálcio (EC) e angiotomografia das artérias coronárias (ATAC)  são modalidades da tomografias cardíacas, cujas indicações e utilização vêm crescendo dia a dia.

   O EC avalia a quantidade de cálcio nas artérias do coração, achado que apresenta uma relação direta com a presença e a extensão da doença arterial coronariana aterosclerótica. Um EC elevado, maior do que 400, é indicativo de um maior risco de eventos cardíacos  como o infarto do miocárdio. Muitos pacientes com EC elevado, e médio risco no escore de Framingham, passam a ser considerados de alto risco. Valores de EC abaixo de 100 são consideraddos de baixo risco, e entre 100 e 400, médio risco. 

    Por isso, um EC elevado, aumenta o perfil de risco do pacientes e tem uma boa correlação com pelo menos uma lesão coronariana crítica. Este exame não serve para identificar obstruções nas artérias do coração. O EC  pode ser feito isolado através de uma tomografia de tórax ou juntamente com angiotomografia das artérias coronárias.

    A ATAC  é uma modalidade de tomografia computadorizada que utiliza inúmeros detectores de imagens (32 , 64 ou até mais de 300), permitindo a visualização das artérias do coração. Ela ainda não está indicada para substituir o cateterismo cardíaco no diagnóstico da doença arterial coronariana.

A ATAC ainda apresenta algumas dificuldades em quantificar estas placas de ateroma, podendo também sugerir a presença destas placas quando elas de fato não existem. Por um outro lado, quando uma ATAC não demosntra nenhuma presença de placas de ateroma, o quadro clínico passa a ser bastante tranquilizador, pois o exame é muito útil para afastar essa condição, valor preditivo negativo.

    Uma limitação das imagens obtidas através da ATAC  é que o coração é uma estrutura dinâmica, que se movimenta durante o exame, e o uso de uma quantidade significativa de contraste, aspecto que deve ser levado em conta nos pacientes com história de alergias ao contraste ou lesão renal e exposição a irradiação.

    Outra indicações:
- Anomalias congênitas e inflamações das artérias (vasculites)  são bem visualizadas.

- Avaliação de artérias coronárias anômalas (mal formação congênita).

- Avaliação de obstruções nas artérias coronárias em pacientes com probabilidade intermediária de doença arterial coronariana avaliada pelo escore de Framingham, e testes de isquemia como teste de esforço ou cintilografia miocárdica duvidosos ou conflitantes .

- Avaliação de obstruções nas artérias coronárias em pacientes com baixa probabilidade de doença arterial coronariana, avaliada pelo escore de Framingham, e testes de isquemia com teste de esforço ou cintilografia miocárdica positivos.

- Avaliação da patência de enxertos cirúrgicos, pontes de safena ou mamárias.

- Como uma opção ao cateterismo cardíaco na diferenciação de cardiomiopatias isquêmicas versus não isquêmicas.

- Como opção ao cateterismo cardíaco no seguimento de pacientes com doença de Kawasaki ( inflamação das artérias do coração ).

- Avaliação de pacientes com dor torácica.

Referência: BRATS, portal do coração.

NEFROPATIA INDUZIDA POR CONTRASTE

   A Nefropatia Induzida por Contraste ( NIC) é a terceira causa de insuficiência renal aguda intra-hospitalar, sua incidência cresce dia a dia silenciosamente, já que existe um grande número de casos não diagnosticados.

   Para fins clínicos a NIC é definido como sendo a diminuição aguda da função renal após a administração sistêmica de um meio de contraste, sem outras causas aparentes. Diagnostica-se pela elevação da creatinina sérica em 25% ou, mais de 0,5 mg/dl de seu valor basal inicial, ou ainda pela queda da taxa de filtração glomerular (TFG) em mais de 25%. Normalmente é observada após um período de 24 a 48 horas após a administração do contraste, com um pico entre 3 e 5 dias, com retorno da função renal aos níveis basais entre 7 e 21 dias.

   A incidência de NIC é em torno de 4 a 6% em pacientes com função renal normal, e 15 a 20% naqueles com algum grau de disfunção, sendo a Diabetes Mellitus e a Insuficiência Renal (IR) os principais fatores de risco para o desenvolvimento de NIC, seguida pela IR em pacientes não diabéticos, insuficiência cardíaca congestiva avançada, idade acima de 70 anos, e desidratação ou diminuição do volume intravascular (seja por sangramentos ou por uso de diuréticos).

  A incidência real de NIC é desconhecida, já que na maioria dos casos não se realiza um acompanhamento adequado dos pacientes após os exames, por isso, não se detectam as mudanças na função renal. A maioria dos pacientes nos quais se realiza exame que utilizam meios de contraste são ambulatoriais, os quais logo após retornam às suas casas, e exames posteriores só são efetuados várias semanas após, se é que o são. Passado este tempo a função renal já retornou ao normal, o que, não significa que não houve dano renal, pelo contrário, as áreas do parênquima renal não lesionados compensam a falta de função dos nefrons danificadas pelo contraste.

   Além dos fatores de risco inerentes ao paciente, existem outros referentes aos procedimentos que se consideram de alto risco para o desenvolvimento de NIC, tais como o uso de meio de contraste de alta osmolaridade, grande volume, ou repetidas exposições do paciente a meio de contraste num período de 72 horas. A realização consecutiva de exames com meios de contraste tem efeito somatório para lesão renal, por isso aconselha-se não administrar mais de 100 ml de contraste em um período de três semanas. Portanto o contraste de baixa osmolaridade acaba causando menos riscos.

   Identifica-se também diferentes medicamentos que aumentam o risco de desencadear NIC, entre estes estão os antiinflamatórios não esteróides (inibem a síntese de prostaglandinas), os diuréticos (aumentam o risco de isquemia medular) e o dipiridamol, que bloqueia a recepção de adenosina.

   Tem-se proposto diferentes medicamentos para diminuir a lesão renal ante o uso de meios de contraste, porém, os estudos até o momento não são conclusivos ou desfavorável aos seus usos. A estratégia preventiva mais efetiva ante a NIC, aceita a nível mundial, é a expansão intravenosa do volume com solução de cloreto de sódio a 0,9%, 1ml\kg\hora, por um período de 12 horas antes do procedimento, e mantendo-se nas 12 horas seguintes.

   Diante da presença de risco elevado de desenvolver NIC, a estratégia mais efetiva é minimizar a exposição dos pacientes aos meios de contraste. Existem diversas alternativas diagnósticas, que são de grande utilidade e alta sensibilidade na avaliação de diferentes patologias. Diante da necessidade de avaliar as vísceras abdominais, por exemplo, o ultra-som pode ser um método ideal. Se se requer maior detalhamento, a ressonância magnética pode ser a alternativa.

    A identificação dos pacientes de alto risco de desenvolver NIC é essencial e determinante na batalha para diminuir sua incidência.

Referência:  tecnologiaradiologica