BENEFÍCIOS E MALEFÍCIOS DAS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

  Interação medicamentosa é a interferência que um medicamento sofre de outro ou de algumas substâncias que possam estar sendo usadas como o álcool ou alimentos, diminuindo ou aumentando o seu efeito. Ao prescrever uma medicação, o profissional deve estar atento a tal situação, pois numa condição em que uma medicação ou substância aumenta o efeito de outra, muitas vezes a dose desta deve ser diminuída. Da mesma forma, quando uma droga ou substância diminui o efeito de outra, esta outra deve ter a dose aumentada. Às vezes, uma medicação é associada a outra somente com o propósito de aumentar seu efeito ou bloquear efeitos adversos. Portanto, nem toda interação é maléficas e às vezes ela é usada intencionalmente para trazer maior benefício ao paciente.

  As interações são classificadas por riscos:

Risco A e B: existe a interação, mas tem pouca relevância clínica. O médico deve apenas observar.

Risco C: pode haver necessidade de ajuste da medicação, podendo ser para aumento ou diminuição da dose.

Risco D: além de ajuste da dose, o ideal é que a medicação seja substituída.

Risco X: a associação é prejudicial e deve ser evitada. Se não houver outra opção, pode ser feita com muito cuidado.

  Os profissionais de saúde devem estar atentos às informações sobre interações medicamentosas e ser capazes de reconhecer a potencial interação e sugerir intervenções apropriadas, se necessário. Também é responsabilidade dos profissionais de saúde individualizar as recomendações com base nos parâmetros específicos de um paciente.

  É quase impossível lembrar de todas as interações medicamentosas conhecidas e de como elas ocorrem. Por isso, os profissionais devem estar atentos àquelas clinicamente relevantes e bem fundamentadas:

• Esteja alerta com quaisquer medicamentos que tenham baixo índice terapêutico ou que necessitem manter níveis séricos específicos (ex.: glicosídeos, digitálicos, fenitoína, carbamazepina, aminoglicosídeos, varfarina, teofilina, lítio, imunossupressores, anticoagulantes, citotóxicos, anti-hipertensivos, anticonvulsivantes, antiinfecciosos ou antidiabéticos etc.).

• Lembre-se daqueles medicamentos que são indutores enzimáticos (ex.: barbituratos, carbamazepina, glutetimida, fenitoína, primidona, rifampicina, tabaco etc.) ou inibidores enzimáticos (ex.: alopurinol, cloranfenicol, cimetidina, ciprofloxacino, dextropropoxifeno, dissulfiram, eritromicina, fluconazol, fluoxetina, idrocilamida, isoniazida, cetoconazol, metronidazol, fenilbutazona e verapamil).

• Analise a farmacologia básica dos medicamentos considerando problemas óbvios (depressão aditiva do sistema nervoso central, por exemplo) e tente imaginar o que pode acontecer se medicamentos que afetam os mesmos receptores forem usados concomitantemente.

• Considere que os idosos estão sob maior risco devido à redução das funções hepática e renal, que interferem na eliminação dos fármacos.

• Tenha em mente que interações que modificam os efeitos de um fármaco também podem envolver medicamentos de venda sem prescrição como fitoterápicos (ex. contendo Hypericum perforatum, conhecida no Brasil como erva-de-são-joão), assim como certos tipos de alimentos, agentes químicos não-medicinais e drogas sociais, tais como álcool e tabaco. As alterações fisiológicas em pacientes individuais, causadas por fatores como idade e gênero, também influenciam a predisposição a reações adversas a medicamentos resultantes de Interações medicamentosas.

Referência: Formulário Terapêutico Nacional do MS - 2010

USO INAPROPRIADO DE ANTICOAGULANTES ORAIS EM PACIENTES COM FIBRILAÇÃO ATRIAL.

   Em pacientes com fibrilação atrial (FA), que estão em risco de tromboembolismo, a terapia anticoagulante com warfarina ou os mais recentes novos anticoagulantes reduz a morbidade e a mortalidade. Como o uso de anticoagulante oral acarreta risco de sangramento, as drogas não devem ser recomendadas em pacientes com FA com risco particularmente baixo de AVCi. Especificamente, as orientações anteriores não recomendavam o uso de anticoagulação oral em pacientes com menos de 60 anos sem doença cardíaca ou outros fatores de risco conhecidos para tromboembolismo, as orientações mais recentemente atualizadas não recomendam o uso de anticoagulação oral em pacientes com FA sem qualquer fator de risco para AVCi, que devem ser estratificados através dos escores  CHADS2 ou CHA2DS2 VASc (baixo risco = 0, moderado = 1 e alto igual ou maior do que 2).

   Este estudo buscou analisar a prevalência de prescrição de anticoagulante oral que não estão em conformidade com as orientações em pacientes jovens e saudáveis ​​com FA que estavam com risco baixo de tromboembolismo, assim como os preditores clínicos dessa prática.

   Aproximadamente um quarto dos pacientes com fibrilação atrial e baixo risco de AVC são tratados com anticoagulantes orais desnecessariamente, de acordo com uma esta pesquisa publicada no JAMA Internal Medicine.

   "A ironia é que há um impulso geral para prescrever estes medicamentos, e eles também são geralmente sub-prescritos entre muitos pacientes com FA que realmente precisam deles", Gregory Marcus, MD, MAS, da divisão de cardiologia da Universidade da Califórnia, em San Francisco.

   "Nosso estudo sugere que as pessoas estão tentando fazer a coisa certa, mas, devido a uma falta de compreensão de algumas das nuances críticas, vão muito longe nessa direção em pacientes de baixo risco", disse ele.

  Marcus, com Jonathan C. Hsu, MD, MAS, um graduado UCSF, da divisão de cardiologia da Universidade da Califórnia, em San Diego, e colegas analisaram 10.995 pacientes (<60 anos) com FA matriculados na Prática Inovação e Clínica de registro de dados do National Cardiovascular Excellence (PINNACLE) Registry entre Janeiro de 2008 e Dezembro de 2012.

   Os pacientes, de 287 locais diferentes em 33 estados, não tinham doença cardíaca estrutural e estavam com baixo risco de tromboembolismo. Todos os pacientes tiveram uma pontuação CHADS2 de zero; uma análise secundária restrita a pacientes com uma pontuação CHA2DS2-VASc de zero também foi realizada.

   Os pesquisadores desenvolveram modelos de regressão de Poisson modificada para examinar as relações independentes entre várias características e resultados da prescrição de anticoagulante oral: foram feitos ajustes para fatores demográficos e características clínicas.

   Os anticoagulantes orais foram prescritos para 2.561 (23,3%) pacientes com uma pontuação zero do CHADS2 e 1.787 (26,6%) pacientes com uma pontuação  zero do CHA2DS2-VASc. Entre os pacientes com uma pontuação zero do CHADS2, preditores para prescrição de anticoagulantes orais foram idade avançada (RR ajustado = 1,48 por 10 anos; 95% CI, 1,41-1,56), sexo (masculino RR ajustado = 1,34; 95% CI, 1,22-1,46 ), maior IMC (RR ajustado = 1,18 por cada 5 kg / m2; 95% CI, 1,14-1,22) e Medicare vs. Seguros Privados (RR ajustado = 1,32; IC 95%, 1,17-1,49).

   Resultados semelhantes foram observados entre os pacientes com a mesma pontuação do  CHA2DS2-VASc, com idade mais avançada (RR ajustado = 1,44 para cada 10 anos; 95% CI, 1,36-1,54), maior IMC (RR ajustado = 1,19 por cada 5 kg / m2; 95 CI%, 1,15-1,23), Medicare vs. Seguros Privados (RR ajustado = 1,29; 95% CI, 1,13-1,47) e nenhum seguro vs. Seguros Privados (RR ajustado = 1,19; 95% CI, 1,03-1,37), ligado com aumento da probabilidade de prescrição anticoagulante oral.

   Os pacientes que residem no sul dos Estados Unidos tinham menos probabilidade de ser prescritos anticoagulantes orais do que os pacientes na parte nordeste do país (RR ajustado = 0,67; 95% CI, 0,47-0,96).

   Os profissionais que prescrevem anticoagulantes precisam obsevar mais os riscos e benefícios desses medicamentos. Naqueles pacientes sem fatores de risco para acidente vascular cerebral, o risco de hemorragia provavelmente excede o benefício da redução de acidente vascular cerebral.

REFLEXÕES SOBRE O USO DA VITAMINA D.

   A vitamina D, que na realidade não é uma vitamina, é um hormônio esteroide, vem se tornando a responsável e a solução para várias doencas, pelo fato de estudos  epidemiológicos terem mostrado uma associação entre seus níveis baixo com várias doenças, entre elas várias cardiovasculares, associação esta que até o momento não foi definida como causa, consequências ou coincidência. 

   Estudos epidemiológicos não definem tratamentos, ensaios clínicos randomizados estão em andamento avaliando se realmente a suplementação de vitamina D pode reduzir o risco para várias doenças não-esqueléticas. Estes estudos têm envolvido grande número de participantes e vão custar milhões de dólares. Este grande esforço de pacientes, pesquisadores e financiadores é louvável, uma vez que é necessário  responder estas perguntas que tem mantido há muito tempo a comunidade médica em dúvida.

   A vitamina D primeiramente se tornou um sucesso quando sua importância na saúde óssea e na homeostase do cálcio foi comprovada há décadas. Desde então, as evidências epidemiológicas vêm apoiando o seu papel na proteção de várias doenças não-esqueléticas, incluindo câncer, doenças cardiovasculares, doenças autoimunes e inflamatórias, demência e diabetes mellitus; assim como na redução da mortalidade por todas as causas. No entanto, os resultados de pequenos ensaios randomizados e controlados recentes são quase unânimes em concluir que a suplementação de vitamina D oferece proteção contra poucas ou mesmo nenhuma dessas doenças.

   Devido os seus efeitos pleiotrópicos em tecidos específicos, e à grande expressão do receptor nuclear de vitamina D em diferentes tecidos e os muitos genes que são alvo de suas ações. No sistema esquelético, a vitamina D promove o desenvolvimento saudável e a remodelação do osso. Em outros tecidos, acredita-se que a vitamina D possa mediar efeitos potencialmente benéficos através de uma ampla variedade de mecanismos: algumas evidências sugerem que ela exerce uma atividade anticancerígena, limitando a hiperproliferação de certos tipos de células, que promove a saúde metabólica pela regulação do metabolismo lipídico nos adipócitos e que limita a autoimunidade pela supressão de respostas imunes inadequadas.
   Em uma revisão sistemática na revista The Lancet Diabetes & Endocrinology (volume 2, Número 1, p76–89, January 2014) autores avaliaram um grande número de estudos observacionais sugerindo que altas concentrações séricas de vitamina D podem ser protetoras. Por exemplo, os indivíduos com altas concentrações de vitamina D têm diminuído o risco de eventos cardiovasculares (até 58%), diabetes (até 38%), câncer colorretal (até 33%) e de todas as causas de mortalidade (até 29%). No entanto, eles também comparam estes resultados com os resultados de ensaios clínicos randomizados que revelam um quadro muito diferente: nenhuma redução de risco foi encontrada, mesmo em estudos envolvendo a suplementação adequada dos participantes com níveis baixos de vitamina D (menos de 50 nmol/L). Eles também fizeram uma nova meta-análise de 16 estudos que avaliaram os efeitos da suplementação de vitamina D nos níveis sanguíneos de hemoglobina glicosilada (HbA1c), um biomarcador utilizado principalmente para monitoramento de distúrbios do metabolismo da glicose. Embora o diabetes tipo 2 esteja associado a baixos níveis de vitamina D, os resultados mostram que a suplementação de vitamina D não reduz os níveis sanguíneos de HbA1c . Assim, parece cada vez mais provável que o baixo nível de vitamina D não é uma causa, mas uma consequência de problemas de saúde.

   Apesar das crescentes evidências, através de ensaios clínicos randomizados, indicando que é improvável que a vitamina D evite doenças não-esqueléticas, existe um forte apoio para a sua utilização a partir de muitos membros da comunidade de pesquisa, que é alimentado pela toxicidade relativamente baixa da vitamina D e pelas evidências de estudos observacionais prospectivos, que não podem definir condutas. Para aqueles que "acreditam", a falta de benefícios encontrada na maioria dos estudos concluídos até agora pode ser atribuída a questões como a suplementação inadequada, o teste em uma população com ausência de deficiência de vitamina D no início dos estudos, a formulação incorreta da vitamina ou acompanhamento insuficiente dos participantes. No entanto, a vitamina D pode não ser segura em todos os casos. A suplementação em doses elevadas pode causar danos em pessoas com concentrações de vitamina D já elevadas, particularmente naqueles com problemas hepáticos, renais ou vasculares. Esta é uma preocupação, dado o grande número de pessoas que tomam suplementos de vitamina D (mais de 50% dos adultos nos EUA fazem esta suplementação).