TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

   A tomografia computadorizada do coração e do tórax foi um grande avanço nas imagens cardíacas, podendo detectar anormalidades nas estruturas do coração, principalmente no pericárdio e nos vasos cardíacos principais.

   O escore de cálcio (EC) e angiotomografia das artérias coronárias (ATAC)  são modalidades da tomografias cardíacas, cujas indicações e utilização vêm crescendo dia a dia.

   O EC avalia a quantidade de cálcio nas artérias do coração, achado que apresenta uma relação direta com a presença e a extensão da doença arterial coronariana aterosclerótica. Um EC elevado, maior do que 400, é indicativo de um maior risco de eventos cardíacos  como o infarto do miocárdio. Muitos pacientes com EC elevado, e médio risco no escore de Framingham, passam a ser considerados de alto risco. Valores de EC abaixo de 100 são consideraddos de baixo risco, e entre 100 e 400, médio risco. 

    Por isso, um EC elevado, aumenta o perfil de risco do pacientes e tem uma boa correlação com pelo menos uma lesão coronariana crítica. Este exame não serve para identificar obstruções nas artérias do coração. O EC  pode ser feito isolado através de uma tomografia de tórax ou juntamente com angiotomografia das artérias coronárias.

    A ATAC  é uma modalidade de tomografia computadorizada que utiliza inúmeros detectores de imagens (32 , 64 ou até mais de 300), permitindo a visualização das artérias do coração. Ela ainda não está indicada para substituir o cateterismo cardíaco no diagnóstico da doença arterial coronariana.

A ATAC ainda apresenta algumas dificuldades em quantificar estas placas de ateroma, podendo também sugerir a presença destas placas quando elas de fato não existem. Por um outro lado, quando uma ATAC não demosntra nenhuma presença de placas de ateroma, o quadro clínico passa a ser bastante tranquilizador, pois o exame é muito útil para afastar essa condição, valor preditivo negativo.

    Uma limitação das imagens obtidas através da ATAC  é que o coração é uma estrutura dinâmica, que se movimenta durante o exame, e o uso de uma quantidade significativa de contraste, aspecto que deve ser levado em conta nos pacientes com história de alergias ao contraste ou lesão renal e exposição a irradiação.

    Outra indicações:
- Anomalias congênitas e inflamações das artérias (vasculites)  são bem visualizadas.

- Avaliação de artérias coronárias anômalas (mal formação congênita).

- Avaliação de obstruções nas artérias coronárias em pacientes com probabilidade intermediária de doença arterial coronariana avaliada pelo escore de Framingham, e testes de isquemia como teste de esforço ou cintilografia miocárdica duvidosos ou conflitantes .

- Avaliação de obstruções nas artérias coronárias em pacientes com baixa probabilidade de doença arterial coronariana, avaliada pelo escore de Framingham, e testes de isquemia com teste de esforço ou cintilografia miocárdica positivos.

- Avaliação da patência de enxertos cirúrgicos, pontes de safena ou mamárias.

- Como uma opção ao cateterismo cardíaco na diferenciação de cardiomiopatias isquêmicas versus não isquêmicas.

- Como opção ao cateterismo cardíaco no seguimento de pacientes com doença de Kawasaki ( inflamação das artérias do coração ).

- Avaliação de pacientes com dor torácica.

Referência: BRATS, portal do coração.

NEFROPATIA INDUZIDA POR CONTRASTE

   A Nefropatia Induzida por Contraste ( NIC) é a terceira causa de insuficiência renal aguda intra-hospitalar, sua incidência cresce dia a dia silenciosamente, já que existe um grande número de casos não diagnosticados.

   Para fins clínicos a NIC é definido como sendo a diminuição aguda da função renal após a administração sistêmica de um meio de contraste, sem outras causas aparentes. Diagnostica-se pela elevação da creatinina sérica em 25% ou, mais de 0,5 mg/dl de seu valor basal inicial, ou ainda pela queda da taxa de filtração glomerular (TFG) em mais de 25%. Normalmente é observada após um período de 24 a 48 horas após a administração do contraste, com um pico entre 3 e 5 dias, com retorno da função renal aos níveis basais entre 7 e 21 dias.

   A incidência de NIC é em torno de 4 a 6% em pacientes com função renal normal, e 15 a 20% naqueles com algum grau de disfunção, sendo a Diabetes Mellitus e a Insuficiência Renal (IR) os principais fatores de risco para o desenvolvimento de NIC, seguida pela IR em pacientes não diabéticos, insuficiência cardíaca congestiva avançada, idade acima de 70 anos, e desidratação ou diminuição do volume intravascular (seja por sangramentos ou por uso de diuréticos).

  A incidência real de NIC é desconhecida, já que na maioria dos casos não se realiza um acompanhamento adequado dos pacientes após os exames, por isso, não se detectam as mudanças na função renal. A maioria dos pacientes nos quais se realiza exame que utilizam meios de contraste são ambulatoriais, os quais logo após retornam às suas casas, e exames posteriores só são efetuados várias semanas após, se é que o são. Passado este tempo a função renal já retornou ao normal, o que, não significa que não houve dano renal, pelo contrário, as áreas do parênquima renal não lesionados compensam a falta de função dos nefrons danificadas pelo contraste.

   Além dos fatores de risco inerentes ao paciente, existem outros referentes aos procedimentos que se consideram de alto risco para o desenvolvimento de NIC, tais como o uso de meio de contraste de alta osmolaridade, grande volume, ou repetidas exposições do paciente a meio de contraste num período de 72 horas. A realização consecutiva de exames com meios de contraste tem efeito somatório para lesão renal, por isso aconselha-se não administrar mais de 100 ml de contraste em um período de três semanas. Portanto o contraste de baixa osmolaridade acaba causando menos riscos.

   Identifica-se também diferentes medicamentos que aumentam o risco de desencadear NIC, entre estes estão os antiinflamatórios não esteróides (inibem a síntese de prostaglandinas), os diuréticos (aumentam o risco de isquemia medular) e o dipiridamol, que bloqueia a recepção de adenosina.

   Tem-se proposto diferentes medicamentos para diminuir a lesão renal ante o uso de meios de contraste, porém, os estudos até o momento não são conclusivos ou desfavorável aos seus usos. A estratégia preventiva mais efetiva ante a NIC, aceita a nível mundial, é a expansão intravenosa do volume com solução de cloreto de sódio a 0,9%, 1ml\kg\hora, por um período de 12 horas antes do procedimento, e mantendo-se nas 12 horas seguintes.

   Diante da presença de risco elevado de desenvolver NIC, a estratégia mais efetiva é minimizar a exposição dos pacientes aos meios de contraste. Existem diversas alternativas diagnósticas, que são de grande utilidade e alta sensibilidade na avaliação de diferentes patologias. Diante da necessidade de avaliar as vísceras abdominais, por exemplo, o ultra-som pode ser um método ideal. Se se requer maior detalhamento, a ressonância magnética pode ser a alternativa.

    A identificação dos pacientes de alto risco de desenvolver NIC é essencial e determinante na batalha para diminuir sua incidência.

Referência:  tecnologiaradiologica

ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL - DEZ PONTOS A SEREM LEMBRADOS

Em poucas situações na medicina, uma intervenção preventiva tem um impacto tão grande na modificação da história natural de uma doença, como nos aneurismas de aorta abdominal (AAA) localizados abaixo da emergência das artérias renais (infrarrenais), não somente por sua alta prevalência (90% a 95% de todos os casos de aneurismas de aorta), mas também pelo aumento de complicações e risco de morte que acompanham a correção de urgência (risco de morte 10 vezes maior do que na cirurgia programada).    Para o estabelecimento de consensos para indicações de reparo eletivo dos AAA, no sentido de substanciar uma tomada de decisão, alguns aspectos sobre comportamento desta patologia devem ser considerados:    1- Aneurismas abdominais são encontrados incidentalmente com frequência, sobretudo na população idosa. Vários estudos têm estimado que AAA são encontrados em 2% dos indivíduos aos 60 anos, e em cerca de 5% das pessoas com idade superior a 70% anos, sendo 2 a 3 vezes mais comum no homem do que na mulher.    2- A associação de AAA com algumas doenças é conhecida e relativamente previsível: sabe-se que AAA podem ser encontrados em torno de 5% dos pacientes com aterosclerose coronária, em 9% nos casos de arteriopatia periférica, e em 30 a 50% dos pacientes com aneurismas poplíteos ou femorais.    3- AAA são facilmente detectáveis pelo exame clínico e por métodos diagnósticos não invasivos. Em linhas gerais, um examinador experiente pode palpar diretamente aneurismas a partir de 5 cm de diâmetro, mas a precisão do diagnóstico somente pela palpação é inferior a 50%, ao passo que a ultrassonografia é hábil em diagnosticar AAA de qualquer diâmetro em 100% dos casos.    4- A ruptura dos AAA é considerada um problema de saúde pública de grande magnitude, estimando-se em 15.000 óbitos ao ano nos Estados Unidos, os casos que conseguem chegar ao hospital, e talvez o dobro ou triplo deste número se incluídos todos os casos de morte súbita por AAA que ocorrem fora do ambiente hospitalar.    5- A ruptura dos AAA é mais relacionada a aneurismas grandes, de crescimento rapidamente progressivo ou com início recente de sintomas. Estima-se que o risco de ruptura em 5 anos para aneurismas com menos de 5 cm de diâmetro seja inferior a 5%, enquanto nos aneurismas maiores de 5 cm o risco acumulado se eleva para 25% a 43%.A análise de alguns estudos identificou como maiores preditores de risco para ruptura a expansão rápida do AAA, e a presença de dor abdominal ou lombar significante, independente do tamanho do AAA.    6- Aneurismas pequenos crescem com velocidade variável: embora estime-se que a média de expansão dos AAA deva ser de 0,4 cm/ano, existe uma grande variabilidade que torna impossível predizer a evolução em um indivíduo específico.    7- O risco de morte ou complicações maiores com a cirurgia eletiva dos AAA é dependente da experiência do grupo cirúrgico e do volume cirúrgico do hospital, mas na era recente a mortalidade deve ser inferior a 5%. Embora estudos e registros recentes apontem uma mortalidade média de 3,5%, uma variação de até 10% pode ser observada entre cirurgiões ou entre instituições médicas.    8- A presença de sintomas nos AAA é indicação cirúrgica consensual, independente do diâmetro, e incluem dor/desconforto lombar ou abdominal, embolização distal ou manifestações de compressão de estruturas vizinhas. Obviamente a cirurgia de emergência é mandatória nos casos suspeitos de ruptura.    9- Também aneurismas de causa inflamatória têm indicação de correção eletiva independente das dimensões, por se acompanharem de manifestações sistêmicas significantes, como febre e emagrecimento.    10- Em relação ao tratamento, os recentes Guidelines da American Association for Vascular Surgery e da Society for Vascular Surgery, sugerem que: 1) Pacientes assintomáticos de baixo risco devem ser considerados para cirurgia eletiva com diâmetro mínimo de 5,5 cm (em mulheres o diâmetro pode ser de 5,0 cm); 2) Casos de risco perioperatório significativo com 6,0 cm de diâmetro; 3) O manejo clínico ótimo deve incluir controle da hipertensão arterial e o abandono do fumo; 4) A terapia endovascular (implante de endoprótese) passa a ser uma alternativa válida em pacientes de alto risco cirúrgico e/ou com anatomia favorável; 5) O real benefício do tratamento endovascular de aneurismas pequenos não encontra-se ainda demonstrado, enquanto o papel da terapia endovascular no manejo de aneurismas rotos poderá modificar a alta mortalidade destes pacientes, quando submetidos à cirurgia convencional (aberta).    Fonte: Diretrizes para o tratamento cirúrgico das doenças da aorta da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular.    Matéria do Dr. Luiz Fernando Kubrusly - Cirurgião Cardiovascular - Curitiba/Paraná.    Publicado com autorização do autor.

DILEMAS DO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL NO OCTAGENÁRIO

   Um quarto dos americanos terão mais de 80 anos, em 2030, e a hipertensão estará onipresente nesta faixa etária. Esse aumento da longevidade é parcialmente explicado pelas melhorias nos tratamentos das doenças crônicas, especialmente a hipertensão. Um contínuo aumento da pressão arterial sistólica (PAS), com aumento da idade, já estar bem documentado em ambos os sexos , raças e etnias.

   A maioria dos estudos sobre hipertensão excluir octogenários, e não se deve generalizar os seus resultados devido as suas diferenças fisiológicas e social. A hipertensão já está bem caracterizada em adultos jovens e idosos, e agora o foco está na otimização dos regimes de tratamento. No entanto, as pesquisas envolvendo especificamente essa minoria que cresce rapidamente é escassa. A maioria dos estudos ainda estão tentando caracterizar as metas de pressão arterial (PA), e apenas uma série de grandes começou a avaliar as opções de tratamento. Com base nas evidências disponíveis, parece que uma meta de PA adequada pode ser um pouco maior em octogenários e que os diuréticos tiazídicos podem ser o tratamento inicial de escolha.

   As decisões sobre o tratamento da hipertensão em octogenários são extrapoladas a partir de dados coletados de pacientes que são muito mais jovens. Isto resultou em um campo vago e conflitantes de evidências que são difíceis de se tirar conclusões confiáveis. Questões não resolvidas persistem em relação a quem tratar, quando iniciar e parar o tratamento, e a eficácia relativa dos diferentes classes de drogas. Há uma grande necessidade de se saber, se em alguma idade, a hipertensão deixa de ser um fator de risco para os resultados adversos, e se o tratamento agressivo continua a ser benéfico. Embora a hipertensão seja normalmente tratada com medicação, isso pode não ser a melhor opção para os octogenários que são com frequência intolerantes a agentes atuais. Modificações do estilo de vida, tais como a cessação do tabagismo, exercício e baixa ingestão de sódio podem desempenhar um forte papel na redução da PA neste grupo. 

   Além disso, novas abordagens de intervenções para controle da pressão arterial estão em ascensão. Um tratamento experimental, é um gerador de impulsos implantável subcutâneo, que estimula os barorreceptores das carótidas, levando a uma diminuição na PA, através da ativação do sistema nervoso parassimpático. Outra intervenção recente é desnervação simpática renal seletiva, usando um cateter especialmente concebido para ablação dos nervos simpáticos ao longo das artérias renais. Por ablação destas fibras, ocorrem importantes reduções a longo prazo da PA. No entanto, nenhuma destas técnicas foi especificamente avaliada em octogenários e ambas permanecem experimental.

Referência: The Journal of Clinical Hypertension Vol 14 | No 10 | October 2012

ESTUDO MOSTRA NÃO HAVER BENEFÍCIO DO USO DE BETABLOQUEADOR NA DAC CRÔNICA.

   Um estudo publicado recentemente  (Journal of  the American  Medical  Association,  published  on line October 2, 2012.), analisou o uso de betabloqueadores (BB) em pacientes com Doença Arterial Coronária (DAC) estável. Ele mostrou não haver benefício no uso de BB em três grupos de pacientes, que foram: portadores de DAC sem história de infarto do miocárdio (IM), aqueles com antecedentes de IM há um ou mais anos, e nos apenas portadores de fatores de riscos para DAC.

   O autor principal, Dr. Sripal Bangalore (New York University School of Medicine, Nova Iorque) disse que o uso de BB na DAC estável baseia-se em estudos pós-IM, ensaios que antecedem as terapias modernas de reperfusão, o que fez com que fosse extrapolado para pacientes com DAC e mesmo aqueles apenas com fatores de risco. Ele salientou que o estudo não foi sobre os pacientes pós enfarte agudo do miocárdio ou naqueles que têm insuficiência cardíaca (IC), o que já há muitos estudos mostrando os benefícios.

   O registro Redução da aterotrombose para a Saúde Contínua (REACH) analisou 44.708 pacientes, 14.043 (31%) tinham antecedentes de IM, 12.012 (27%) tinha DAC documentada, mas sem IM, e 18.653 (42%) apresentavam apenas factores de risco para DAC.
   O desfecho primário do estudo foi composto de morte cardiovascular, IM não fatal ou acidente vascular cerebral (AVC) não fatal. O desfecho secundário foi o resultado primário além de hospitalização por eventos aterotrombóticos ou um procedimento de revascularização, foram acompanhados em média por 44 meses.

   Os pesquisadores concluiram que as taxas de eventos não foram significativamente diferentes em pacientes com versos aqueles sem uso de beta-bloqueador para qualquer um dos desfechos avaliados, mesmo na coorte com IM prévio (16,9% vs 18,6%; hazard ratio [HR] 0,90, p = 0,14 ).

   No grupo DAC sem IM sozinho, o endpoint primário não foi significativamente diferente entre aqueles com versos aqueles sem uso de beta-bloqueador (12,9% vs 13,6%; HR 0,92, p = 0,31). No endpoint secundário os resultados foram piores entre aqueles que usaram betabloqueadores em comparação com aqueles que não o fizeram (OR 1,14, p = 0,01), sendo também o caso do desfecho terciário de hospitalização (OR 1,17, p = 0,01).

   O mesmo se aplica à coorte com fatores de risco sozinho, em que o endpoint primário foi maior entre aqueles que usaram BB do que aqueles que não o fizeram (14,2% vs 12,1%; HR 1,18, p = 0,02), assim como os taxas do desfecho secundário (22,0% vs 20,2%; OR 1,12, p = 0,04), mas não os resultados terciários de IM e AVC.

   Quanto a resposta durante quanto tempo o paciente deve continuar a tomar um BB após um infarto agudo do miocárdio não é realmente conhecida. A partir destes dados, não existe como responder a esta pergunta. Se um paciente após um ano de IM não tolerar mais o beta-bloqueador, por qualquer motivo, não tendo insuficiência cardíaca, os dados sugerem não haver nenhum mal em parar. O que não se deve fazer nos que têm insuficiência cardíaca, aonde este é um medicamento de grande importância e salva vidas. Da mesma maneira que estes dados não embasam a prescrição de BB para aqueles que foram submetidos a intervenção percutânea ou cirúrgica, que não tiveram infarto do miocárdio.

   As mais recentes recomendações da American Heart Association para prevenção secundária, deu aos beta-bloqueadores uma recomendação IIa para longo prazo da terapia e IIb para pacientes com DAC sem IM ou outra doença vascular. A Sociedade Europeia de Cardiologia recomenda a terapia de longo prazo com BB apenas em pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda (classe I).

   É necessário estudos randomizados na era de terapia médica de reperfusão moderna, mesmo em pacientes com infarto prévio, para realmente se definir quem é o melhor para o uso de BB e identificar a duração ótima do tratamento.

Referência: Heartwire

VINHO TINTO SEM ÁLCOOL REDUZ A PRESSÃO ARTERIAL.

   Pesquisadores da Universidade de Barcelona na Espanha, liderados pelo Dr. Gemma Chiva-Blanch, concluiram que os polifenóis encontrados no vinho tinto são os mediadores prováveis ​​da redução da pressão arterial e que o álcool parece reduzir seu efeito anti-hipertensivo. Eles sugerem que o consumo diário de vinho tinto sem álcool pode ser útil para a prevenção da hipertensão leve a moderada.

   Neste estudo, publicado na Circulation Research online em 6 de setembro de 2012, 67 homens com alto risco cardiovascular foram randomizados em três grupos de quatro semanas de tratamento em um ensaio clínico cruzado. Cada participante seguiram uma dieta rigorosa comum e também bebia vinho tinto (30 g de álcool/dia), e a quantidade equivalente de vinho tinto desalcoolizada, ou gin (30 g de álcool/dia). A pressão arterial e a concentração plasmática de óxido nítrico (NO), foram medidas no inicio e entre cada intervenção. Os homens que eram consumidores moderados de álcool antes do estudo, se abstiveram de beber álcool por um período de duas semanas do início do estudo.

 Os resultados mostraram que tanto a pressão arterial sistólica quanto a diastólica foi significativamente reduzida após a intervenção do vinho tinto desalcoolizado, e estas alterações foram correlacionadas com o aumento do óxido nítico no plasma. No grupo do vinho tinto, os homens tiveram uma pequena redução da pressão arterial e um pequeno aumento do óxido nítico, enquanto que não houve nenhuma alteração na pressão arterial e uma pequena redução do óxido nítrico no do gin.

   As alterações na pressão arterial (PA) e do óxido nítrico (NO) com as diferentes bebidas:

Mudanças da PA e NO	Vinho tinto	Vinho tinto não alcoólico	Gin
Pressão sistólica (mm Hg)	-2.3	-5.8	-0.8
Pressão diastólica (mm Hg)	-1.0	-2.3	-0.1
Óxido nítico (µmol/L)	+0.6	+4.1	-1.4

   Os investigadores o relataram que, embora a redução da pressão arterial associada com vinho tinto sem álcool seja modesta, a redução desta magnitude tem sido associada com uma diminuição de 14% na doença cardíaca coronária e redução de 20% no risco de acidente vascular cerebral.

Referência: Heartwire