NOVAS DIRETRIZES DA A.D.A. RECOMENDAM METAS MENOS RIGOROSAS PARA A PRESSÃO ARTERIAL EM DIABETES TIPO 2.

   Recomendações clínicas da American Diabetes Association (ADA) de 2013, publicadas num suplemento da edição de janeiro de 2013 da Diabetes Care, incluem um controle menos rigoroso da pressão sistólica para pacientes diabéticos tipo 2.

   A nova diretriz eleva o alvo para a pressão arterial sistólica de menos 130 mmHg para até menos 140mmHg, com base na evidência de que não existe um grande benefício adicional para o alvo menor, não havendo um aumento do risco em aumentar o alvo para menos de 140 mm Hg.

   Os dados para esta recomendação veio de uma meta-análise que mostrou que o controle mais intenso da pressão arterial em pacientes com diabetes tipo 2, foi associado com uma pequena redução no risco de acidente vascular cerebral, não havendo diminuição da mortalidade ou Infarto do Miocárdio, mas com aumento do risco de hipotensão e outros eventos adversos. A meta anterior de menor do que 130 mm Hg não foi baseada em estudos randomizados e controlados, mas a partir de estudos observacionais que sugeriam que quanto menor melhor a pressão arterial em pacientes com diabetes. No entanto, as novas recomendações da ADA diz que um alvo menor do que 130 mmHg pode ser apropriada para alguns indivíduos, tais como pacientes mais jovens. O aumento do limiar sistólico não deve ser interpretado como significando que o controle da pressão sanguínea não é importante.

    Em relação aos eventos adversos foi citado o Estudo ACCORD, no qual a média da pressão arterial alcançada no grupo padrão, que teve como alvo inferior a 140 mmHg, foi 133,5 mmHg em comparação com 119,3 mmHg no grupo com tratamento intensivo, que tinha uma pressão arterial alvo de menos de 120 mmHg. As taxas anuais de AVC foram de 0,32% contra 0,53% no do tratamento intensivo e padrão, respectivamente (hazard ratio [HR] 0,59, 95% CI 0,39-0,89, p = 0,01), enquanto que os eventos adversos, tais como síncope e tonturas ocorreu em 1,3% vs 3,3% nos grupos intensivo e padrão, respectivamente. 

  O novo documento é uma tentativa da ADA para equilibrar a evidência da literatura com as necessidades individuais dos pacientes. Diretrizes baseadas em evidências aplicam-se a populações de pacientes com diabetes, mas realmente precisamos adequar essas recomendações nível da população para o indivíduo na frente de nós.

Referência: The Heart Org

META-ANÁLISE MOSTRA NÃO HAVER NENHUM BENEFÍCIO DO DUPLO BLOQUEIO DO SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA

  Uma grande meta-análise com estudos randomizados que comparou o duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina (SRA), com a associação de inibidores da ECA mais bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) não mostrou qualquer benefício em termos de redução da mortalidade, em comparação com a monoterapia. O duplo bloqueio do SRA foi associado com um aumento do risco de hipercalemia, hipotensão e insuficiência renal. Os 33 ensaios analisados na meta-análise avaliou o bloqueio SRA em pacientes com hipertensão, diabetes, doença renal, ou insuficiência cardíaca. Os pesquisadores esperam que seus resultados sejam o último prego no caixão, quando se trata de duplo bloqueio do SRA.

  A meta-análise, teve como o primeiro autor Dr. Harikrishna Makani (Hospital São Lucas, Nova York), e foi publicado no dia 28 de janeiro de 2013 no BMJ . Analisou 33 ensaios clínicos randomizados com 68.405 doentes tratados por um período médio de um ano.
  Duplo bloqueio do RSA não apresentou redução no risco de mortalidade ou mortalidade cardiovascular em comparação com a monoterapia, mas foi associado a uma redução significativa de 18% nas admissões por insuficiência cardíaca. Em relação aos eventos adversos, a terapia dupla foi associada com um risco significativo, com aumento de 55% de hipercalemia, de 66% do risco de hipotensão, e um risco aumentado de 41% para insuficiência renal.
  O entusiasmo pelo duplo bloqueio do SRA, era baseada em mudanças benéficas na pressão arterial e proteinúria, inicialmente acreditavam fornecer maiores efeitos cardioprotetores e nefroprotetor.
Referência: The Heart Org

DIETA " CARDIOLOGICAMENTE SAUDÁVEL" ACRESCENTA BENEFÍCIOS ÀS MEDICAÇÕES NA PREVENÇÃO DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES.

  Uma dieta de alta qualidade, saudável do ponto de vista cardiovascular, está associada com um menor risco de recorrência de eventos em pacientes que já possuem doença cardiovascular ou diabetes, segundo uma nova análise dos estudos ONTARGET e TRANSCEND . Esses achados se aplicaram globalmente, nos 40 países envolvidos nos estudos, e mostraram que os benefícios de uma boa nutrição foram aditivos aos efeitos protetores da medicação.

   Os chados principais foram de que uma dieta saudável do ponto de vista cardíaco - rica em frutas, vegetais, nozes, cereais integrais, e peixe - reduziu significativamente a possibilidade de um segundo infarto, acidente vascular encefálico ou óbito. O consumo dessa dieta reduziu o risco relativo de morte de etiologia cardiovascular em 35%, infarto do miocárdio em 14%, acidente vascular encefálico em 19%, e de insuficiência cardíaca congestiva em 28%, comparado com aqueles consumindo uma dieta mais pobre.

   Esse foi um grande impacto para a dieta como fator protetor. Algumas vezes os pacientes que possuem uma história de doença cardiovascular utilizam os medicamentos e pensam que tudo será resolvido com a medicação. É importante que os médicos transmitam essa mensagem e encorajem os pacientes de alto risco a melhorarem sua dieta. As pessoas vão levar isso mais a sério se vier de seu médico.

   Foram avaliadas a dieta de 31.546 homens e mulheres, com idade média de 67 anos, inscritos em dois estudos paralelos, multinacionais, randomizados e duplos-cegos que avaliaram os efeitos dos agentes anti-hipertensivos telmisartan, ramipril, ou sua combinação (ONTARGET) ou o telmisartan versus placebo (TRANSCEND) em 733 centros em 40 países de alta ou média renda. 

   Nessa análise nutricional, as dietas foram avaliadas no início do estudo, usando a forma reduzida do questionário de frequência alimentar, que traz 20 questões sobre os hábitos alimentares nos últimos 12 meses. Uma dieta "saudável" consistia no consumo elevado de frutas, vegetais, cereais integrais, nozes, e peixes em relação a carne e ovos. Foram utilizados dois índices que avaliaram a qualidade da dieta com base no questionário de frequência alimentar: o Escore de Risco Dietético e o Índice de Alimentação Alternativa modificado. A associação entre qualidade dietética e o desfecho primário composto de morte cardiovascular, infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico, ou insuficiência cardíaca congestiva foi avaliada usando a regressão de risco proporcional de Cox, ajustada para idade, sexo, alocação no estudo, região, e outros fatores de confusão conhecidos. Os pacientes no quinto mais saudável de dieta de acordo com Índice de Alimentação Alternativa modificado tiveram um risco significativamente menor de doença cardiovascular (razão de risco de 0,78, entre o maior e o menor quinto).

   Esse foi o primeiro estudo a relatar um impacto protetor da alimentação saudável nos eventos de óbito cardiovascular, novo infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico, e insuficiência cardíaca em pacientes em uso de medicações para prevenção secundária. E embora se concorde sobre as limitações desse tipo de análise. Esses dados sugerem que no mínimo 20% da recorrência da doença cardiovascular poderia ser evitada pela aderência a uma dieta saudável. O estudo mostrou que a dieta do tipo Mediterrânea é a melhor opção.

Referência: The Heart.org

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CORAÇÃO

   A tomografia computadorizada do coração e do tórax foi um grande avanço nas imagens cardíacas, podendo detectar anormalidades nas estruturas do coração, principalmente no pericárdio e nos vasos cardíacos principais.

   O escore de cálcio (EC) e angiotomografia das artérias coronárias (ATAC)  são modalidades da tomografias cardíacas, cujas indicações e utilização vêm crescendo dia a dia.

   O EC avalia a quantidade de cálcio nas artérias do coração, achado que apresenta uma relação direta com a presença e a extensão da doença arterial coronariana aterosclerótica. Um EC elevado, maior do que 400, é indicativo de um maior risco de eventos cardíacos  como o infarto do miocárdio. Muitos pacientes com EC elevado, e médio risco no escore de Framingham, passam a ser considerados de alto risco. Valores de EC abaixo de 100 são consideraddos de baixo risco, e entre 100 e 400, médio risco. 

    Por isso, um EC elevado, aumenta o perfil de risco do pacientes e tem uma boa correlação com pelo menos uma lesão coronariana crítica. Este exame não serve para identificar obstruções nas artérias do coração. O EC  pode ser feito isolado através de uma tomografia de tórax ou juntamente com angiotomografia das artérias coronárias.

    A ATAC  é uma modalidade de tomografia computadorizada que utiliza inúmeros detectores de imagens (32 , 64 ou até mais de 300), permitindo a visualização das artérias do coração. Ela ainda não está indicada para substituir o cateterismo cardíaco no diagnóstico da doença arterial coronariana.

A ATAC ainda apresenta algumas dificuldades em quantificar estas placas de ateroma, podendo também sugerir a presença destas placas quando elas de fato não existem. Por um outro lado, quando uma ATAC não demosntra nenhuma presença de placas de ateroma, o quadro clínico passa a ser bastante tranquilizador, pois o exame é muito útil para afastar essa condição, valor preditivo negativo.

    Uma limitação das imagens obtidas através da ATAC  é que o coração é uma estrutura dinâmica, que se movimenta durante o exame, e o uso de uma quantidade significativa de contraste, aspecto que deve ser levado em conta nos pacientes com história de alergias ao contraste ou lesão renal e exposição a irradiação.

    Outra indicações:
- Anomalias congênitas e inflamações das artérias (vasculites)  são bem visualizadas.

- Avaliação de artérias coronárias anômalas (mal formação congênita).

- Avaliação de obstruções nas artérias coronárias em pacientes com probabilidade intermediária de doença arterial coronariana avaliada pelo escore de Framingham, e testes de isquemia como teste de esforço ou cintilografia miocárdica duvidosos ou conflitantes .

- Avaliação de obstruções nas artérias coronárias em pacientes com baixa probabilidade de doença arterial coronariana, avaliada pelo escore de Framingham, e testes de isquemia com teste de esforço ou cintilografia miocárdica positivos.

- Avaliação da patência de enxertos cirúrgicos, pontes de safena ou mamárias.

- Como uma opção ao cateterismo cardíaco na diferenciação de cardiomiopatias isquêmicas versus não isquêmicas.

- Como opção ao cateterismo cardíaco no seguimento de pacientes com doença de Kawasaki ( inflamação das artérias do coração ).

- Avaliação de pacientes com dor torácica.

Referência: BRATS, portal do coração.

NEFROPATIA INDUZIDA POR CONTRASTE

   A Nefropatia Induzida por Contraste ( NIC) é a terceira causa de insuficiência renal aguda intra-hospitalar, sua incidência cresce dia a dia silenciosamente, já que existe um grande número de casos não diagnosticados.

   Para fins clínicos a NIC é definido como sendo a diminuição aguda da função renal após a administração sistêmica de um meio de contraste, sem outras causas aparentes. Diagnostica-se pela elevação da creatinina sérica em 25% ou, mais de 0,5 mg/dl de seu valor basal inicial, ou ainda pela queda da taxa de filtração glomerular (TFG) em mais de 25%. Normalmente é observada após um período de 24 a 48 horas após a administração do contraste, com um pico entre 3 e 5 dias, com retorno da função renal aos níveis basais entre 7 e 21 dias.

   A incidência de NIC é em torno de 4 a 6% em pacientes com função renal normal, e 15 a 20% naqueles com algum grau de disfunção, sendo a Diabetes Mellitus e a Insuficiência Renal (IR) os principais fatores de risco para o desenvolvimento de NIC, seguida pela IR em pacientes não diabéticos, insuficiência cardíaca congestiva avançada, idade acima de 70 anos, e desidratação ou diminuição do volume intravascular (seja por sangramentos ou por uso de diuréticos).

  A incidência real de NIC é desconhecida, já que na maioria dos casos não se realiza um acompanhamento adequado dos pacientes após os exames, por isso, não se detectam as mudanças na função renal. A maioria dos pacientes nos quais se realiza exame que utilizam meios de contraste são ambulatoriais, os quais logo após retornam às suas casas, e exames posteriores só são efetuados várias semanas após, se é que o são. Passado este tempo a função renal já retornou ao normal, o que, não significa que não houve dano renal, pelo contrário, as áreas do parênquima renal não lesionados compensam a falta de função dos nefrons danificadas pelo contraste.

   Além dos fatores de risco inerentes ao paciente, existem outros referentes aos procedimentos que se consideram de alto risco para o desenvolvimento de NIC, tais como o uso de meio de contraste de alta osmolaridade, grande volume, ou repetidas exposições do paciente a meio de contraste num período de 72 horas. A realização consecutiva de exames com meios de contraste tem efeito somatório para lesão renal, por isso aconselha-se não administrar mais de 100 ml de contraste em um período de três semanas. Portanto o contraste de baixa osmolaridade acaba causando menos riscos.

   Identifica-se também diferentes medicamentos que aumentam o risco de desencadear NIC, entre estes estão os antiinflamatórios não esteróides (inibem a síntese de prostaglandinas), os diuréticos (aumentam o risco de isquemia medular) e o dipiridamol, que bloqueia a recepção de adenosina.

   Tem-se proposto diferentes medicamentos para diminuir a lesão renal ante o uso de meios de contraste, porém, os estudos até o momento não são conclusivos ou desfavorável aos seus usos. A estratégia preventiva mais efetiva ante a NIC, aceita a nível mundial, é a expansão intravenosa do volume com solução de cloreto de sódio a 0,9%, 1ml\kg\hora, por um período de 12 horas antes do procedimento, e mantendo-se nas 12 horas seguintes.

   Diante da presença de risco elevado de desenvolver NIC, a estratégia mais efetiva é minimizar a exposição dos pacientes aos meios de contraste. Existem diversas alternativas diagnósticas, que são de grande utilidade e alta sensibilidade na avaliação de diferentes patologias. Diante da necessidade de avaliar as vísceras abdominais, por exemplo, o ultra-som pode ser um método ideal. Se se requer maior detalhamento, a ressonância magnética pode ser a alternativa.

    A identificação dos pacientes de alto risco de desenvolver NIC é essencial e determinante na batalha para diminuir sua incidência.

Referência:  tecnologiaradiologica

ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL - DEZ PONTOS A SEREM LEMBRADOS

Em poucas situações na medicina, uma intervenção preventiva tem um impacto tão grande na modificação da história natural de uma doença, como nos aneurismas de aorta abdominal (AAA) localizados abaixo da emergência das artérias renais (infrarrenais), não somente por sua alta prevalência (90% a 95% de todos os casos de aneurismas de aorta), mas também pelo aumento de complicações e risco de morte que acompanham a correção de urgência (risco de morte 10 vezes maior do que na cirurgia programada).    Para o estabelecimento de consensos para indicações de reparo eletivo dos AAA, no sentido de substanciar uma tomada de decisão, alguns aspectos sobre comportamento desta patologia devem ser considerados:    1- Aneurismas abdominais são encontrados incidentalmente com frequência, sobretudo na população idosa. Vários estudos têm estimado que AAA são encontrados em 2% dos indivíduos aos 60 anos, e em cerca de 5% das pessoas com idade superior a 70% anos, sendo 2 a 3 vezes mais comum no homem do que na mulher.    2- A associação de AAA com algumas doenças é conhecida e relativamente previsível: sabe-se que AAA podem ser encontrados em torno de 5% dos pacientes com aterosclerose coronária, em 9% nos casos de arteriopatia periférica, e em 30 a 50% dos pacientes com aneurismas poplíteos ou femorais.    3- AAA são facilmente detectáveis pelo exame clínico e por métodos diagnósticos não invasivos. Em linhas gerais, um examinador experiente pode palpar diretamente aneurismas a partir de 5 cm de diâmetro, mas a precisão do diagnóstico somente pela palpação é inferior a 50%, ao passo que a ultrassonografia é hábil em diagnosticar AAA de qualquer diâmetro em 100% dos casos.    4- A ruptura dos AAA é considerada um problema de saúde pública de grande magnitude, estimando-se em 15.000 óbitos ao ano nos Estados Unidos, os casos que conseguem chegar ao hospital, e talvez o dobro ou triplo deste número se incluídos todos os casos de morte súbita por AAA que ocorrem fora do ambiente hospitalar.    5- A ruptura dos AAA é mais relacionada a aneurismas grandes, de crescimento rapidamente progressivo ou com início recente de sintomas. Estima-se que o risco de ruptura em 5 anos para aneurismas com menos de 5 cm de diâmetro seja inferior a 5%, enquanto nos aneurismas maiores de 5 cm o risco acumulado se eleva para 25% a 43%.A análise de alguns estudos identificou como maiores preditores de risco para ruptura a expansão rápida do AAA, e a presença de dor abdominal ou lombar significante, independente do tamanho do AAA.    6- Aneurismas pequenos crescem com velocidade variável: embora estime-se que a média de expansão dos AAA deva ser de 0,4 cm/ano, existe uma grande variabilidade que torna impossível predizer a evolução em um indivíduo específico.    7- O risco de morte ou complicações maiores com a cirurgia eletiva dos AAA é dependente da experiência do grupo cirúrgico e do volume cirúrgico do hospital, mas na era recente a mortalidade deve ser inferior a 5%. Embora estudos e registros recentes apontem uma mortalidade média de 3,5%, uma variação de até 10% pode ser observada entre cirurgiões ou entre instituições médicas.    8- A presença de sintomas nos AAA é indicação cirúrgica consensual, independente do diâmetro, e incluem dor/desconforto lombar ou abdominal, embolização distal ou manifestações de compressão de estruturas vizinhas. Obviamente a cirurgia de emergência é mandatória nos casos suspeitos de ruptura.    9- Também aneurismas de causa inflamatória têm indicação de correção eletiva independente das dimensões, por se acompanharem de manifestações sistêmicas significantes, como febre e emagrecimento.    10- Em relação ao tratamento, os recentes Guidelines da American Association for Vascular Surgery e da Society for Vascular Surgery, sugerem que: 1) Pacientes assintomáticos de baixo risco devem ser considerados para cirurgia eletiva com diâmetro mínimo de 5,5 cm (em mulheres o diâmetro pode ser de 5,0 cm); 2) Casos de risco perioperatório significativo com 6,0 cm de diâmetro; 3) O manejo clínico ótimo deve incluir controle da hipertensão arterial e o abandono do fumo; 4) A terapia endovascular (implante de endoprótese) passa a ser uma alternativa válida em pacientes de alto risco cirúrgico e/ou com anatomia favorável; 5) O real benefício do tratamento endovascular de aneurismas pequenos não encontra-se ainda demonstrado, enquanto o papel da terapia endovascular no manejo de aneurismas rotos poderá modificar a alta mortalidade destes pacientes, quando submetidos à cirurgia convencional (aberta).    Fonte: Diretrizes para o tratamento cirúrgico das doenças da aorta da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular.    Matéria do Dr. Luiz Fernando Kubrusly - Cirurgião Cardiovascular - Curitiba/Paraná.    Publicado com autorização do autor.