1 . Diretrizes são para orientação. As diretrizes tentam definir práticas que atendam às necessidades da maioria dos pacientes, na maioria dos casos o julgamento final sobre os cuidados de um paciente em particular deve ser feita pelo médico e o paciente na luz de todas as circunstâncias apresentadas por esse paciente.
2 . FA não valvular recebe uma definição: FA não valvular é o que ocorre na ausência de estenose mitral reumática, uma válvula cardíaca mecânica ou prótese biológica, ou a reparação da válvula mitral.
3 . Flutter atrial recebe um destaque especial: O aumento da incidência de flutter típico, que é chamado cavotricuspídeo - istmo (CTI) dependente, está associado ao aumento da obesidade, apnéia do sono, uso de drogas, e avanço da idade da população.
Os autores exortam os cuidados com o diagnóstico de flutter / FA, especificamente chamando o fato da FA poder ser confundido como um flutter atrial, erro comum no mundo real. Esforços para distingui-las são importantes para aconselhar os pacientes sobre as expectativas de ablação. O flutter é fácil para retirar, e a FA não.
4 . Recomendações de terapia antitrombótica: Recomendação classe I em pacientes com FA, a terapia antitrombótica deve ser individualizada com base na tomada de decisão compartilhada após discussão do risco relativo de acidente vascular cerebral, sangramentos, valores e preferências do paciente.
Use a pontuação do CHA2DS2 - VASc ao invés da pontuação CHADS2. Escores de sangramento, como HAS- Bled, Reite, e HEMORR2HAGES podem ser útil na definição de risco, mas as evidências para usá-los e recomendações específicas não são suficiente.
Os anticoagulantes não antagonistas da vitamina K ( NOAC ), etexilato de dabigatrana, a rivaroxabana e apixaban, foram adicionados ao warfarin como terapia preferida.
Os pacientes com dificuldades para manter INRs estáveis podem ser considerados para drogas NOAC. A maiorias das vezes reflete déficits na educação e/ou a adesão do paciente. Nenhuma destas são necessariamente boas situações para o uso de drogas NOAC .
Estratégias com heparina não fracionada ( HNF) ou heparina de baixo peso molecular (HBPM) veio com redação forte, como ponte, para equilibrar os riscos de acidente vascular cerebral e hemorragia.
Em pacientes com FA que são submetidos a colocação de stent, stents de metal pode ser considerados, para terapia antiplaquetária dupla (menos aspirina) .
5 . Pouco benefício com aspirina: Não há estudos, com exceção do SPAF-1, que mostrou benefícios da aspirina sozinha na prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial. O estudo Birmingham Fibrilação Atrial Tratamento do Idoso ( BAFTA ) que comparou a varfarina e aspirina em indivíduos de alto risco maiores de 75 anos, mostrou que aqueles tratados com varfarina tiveram menos acidentes vasculares cerebrais e taxas similares de hemorragia. O risco de hemorragia intracraniana foi de 1,4% com a varfarina e de 1,6% com aspirina. Também foram questionar a prática comum de usar aspirina em pacientes de baixo risco.
6 . Warfarin vs NOAC drogas: O que é notável sobre a discussão de como e por que escolher entre os agentes, foi o que os autores não disseram. Eles não usam a palavra superior, nem recomendam uma droga em detrimento de outro. Em vez disso, deve-se saber os prós, os contras, e as expectativas de cada droga. Os Médicos devem ser capazes de avaliar os resultados dos ensaios clínicos que envolveram mais de 50.000 pacientes e contou coisas fáceis de contar, como acidentes vasculares cerebrais, sangra, e mortes.
7 . O clusão do LAA (Apêndice Atrial Esquerdo): Dispositivos de oclusão do apêndice atrial esquerdo percutâneas ganhou um par de parágrafos, mas recomendações formais foram feitas. Comentários sobre o fechamento cirúrgico no momento da cirurgia cardíaca concomitante foram interessantes. Os dados atuais sobre a oclusão do LAA no momento da cirurgia cardíaca concomitante, revela uma falta de consenso claro, por causa da inconsistência das técnicas utilizadas para a excisão cirúrgica, as taxas altamente variáveis de oclusão LAA bem sucedida, e o desconhecido impacto da oclusão do LAA e se pode ou não ter impacto sobre futuros eventos tromboembólicos.
8 . Taxa de controle da frequência: Não houveram muitas surpresas nas recomendações sobre taxas de controle. Aqui estão quatro tópicos que vale a pena mencionar :
Controle de freqüência aguda: bloqueadores dos canais de Ca bloqueador vs beta-bloqueador? Os ensaios clínicos sobre taxa de controle, nas agudas, foram realizados em 1980 e 1990. Esses estudos tiveram pontos finais variáveis, amostras pequenas e eram muitas vezes a partir de sites individuais. Quando o controle imediato é necessário e uma via parenteral não está disponível , a administração oral é apropriado.
Seja cauteloso com a digoxina. Os escritores reiteram a farmacologia de digoxina e dão menção a meta-análises recentes que sugerem um possível sinal de dano. Atenção a janela terapêutica estreita da digoxina é louvável .
A estratégia de controle da FC para menos de 110 bpm pode ser razoável: A ressalva é que os pacientes permaneçam com função do VE preservada, livre de sintomas. Observando as limitações do ensaio RACE- II , os escritores expressaram preocupação de que seus resultados podem não se aplicar bem a um amplo grupo de pacientes com FA.
Ablação AV ganha uma indicação classe IIa. Os autores deixam claro que este procedimento irreversível tem benefícios e riscos. Eles também nos fazem pensar sobre os benefícios da terapia de ressincronização cardíaca (CRT) para os pacientes que foram submetidos a ablação do nó AV que têm moderada a grave disfunção sistólica do VE .
9 . Controle do ritmo: Os autores são claros de que a terapia de manutenção do ritmo deve ser individualizada. Quatro temas me parecem notável .
O que é uma causa reversível de FA? Os autores dizem o seguinte: Classe I: Antes de iniciar a terapia com droga anti-arrítmica, o tratamento do que precipita ou causas reversíveis de FA é recomendado.
Em diretrizes passadas, esse tipo de texto implícitava causas subjacentes, como taquicardia ectópica atrial, hipertireoidismo, a ingestão aguda de alcoólica, infecção, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) exacerbação ou trauma. Corrigindo esses problemas a FA pode resolver-se. A ressalva interessante agora é que sabemos que a obesidade, apnéia do sono, hipertensão e síndrome metabólica são causas reversíveis de FA. Assim significa que devemos tratar esses problemas antes de iniciar o controle do ritmo? Porque se o fizermos, haverá muito menos pacientes com FA tratados e ablação. É provocante até mesmo pensar que os pacientes se ajudam.
Grandes mudanças nas recomendações de ablação da FA: a ablação de FA foi movido para o status de primeira linha, tanto para pacientes com FA paroxística como persistente. Esta mudança bem-vinda alinha estas orientações com os da Europa.
Classe III para duas falsas crenças. Ablação não deve ser realizada em pacientes que não podem ser tratados com anticoagulantes, e ablação não deve ser feita com a única intenção de evitar a anticoagulação. Isto pode parecer óbvio para electrofisiologistas mas não é bem conhecida no mundo real.
Não se esqueça sobre a opção cirúrgica labirinto: tanto isolada como em procedimento concomitante é mencionada como opção.
10 . Pacientes especiais:
Atletas: duas estratégias particulares foram sugeridas para os atletas. Uma delas foi a abordagem para o uso de drogas anti-arrítmicas, pílula -in -the -pocket , e a outra foi a de considerar a ablação por cateter como terapia de primeira linha.
O paciente idoso ganhou menção. Dois parágrafos delinearam a necessidade de nuance e cuidado ao tratar os idosos com ferramentas de controle de ritmo.
A cardiomiopatia hipertrófica (CMH): Os autores dizem que a taxa de sucesso e de complicações para ablação por cateter parece ser semelhante para HCM e outras formas de doenças do coração.
Insuficiência cardíaca e FA: Houve um monte de princípios nessa discussão. Um ponto de notável ênfase foi a recomendação de usar bloqueadores dos canais de cálcio não diidroperidínico apenas em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal. Como a maioria dos pacientes com a FA apresentam sem uma fração de ejeção conhecida (e muitas vezes têm pelo menos disfunção sistólica transitória), o uso reflexivo do diltiazem IV em departamentos de emergência e UTIs merece uma reavaliação .
Alguns problemas gritantes. Ele vem sobre a anticoagulação com varfarina: apesar da forte evidência para a eficácia da varfarina, várias limitações levam a sua subutilização. Isto segue uma bela discussão sobre a importância de tomar decisões, aquelas compartilhadas que ligam preferências específicas do paciente. Portanto, para descrever uma terapia (dada por um médico a um paciente ) como subutilizadas enfraquecem a noção de cuidado individualizado. Qual é a taxa de utilização correta da varfarina ? A resposta é que ele não depende do que os médicos dizem que ele deve ser, mas o que informou, e o que os pacientes envolvidos acham que ele seja. Essa é a coisa sobre o cuidado FA: tudo é sensível à preferência. Colocar a tomada de decisão compartilhada como uma recomendação classe I para a anticoagulação é um enorme passo em frente. Este documento nos deixa mais perto do famoso tweet de Dr. Harlan Krumholz ( Universidade de Yale ) :
"Ter cuidado da mais alta qualidade é quando o paciente escolhe o caminho que melhor se adapta a seus valores, preferências e objetivos. E temos a certeza das decisões não são um resultado da ignorância ou medo. "
Referência:
theheart.org on Medscape with Dr John Mandrola
