GUIDELINE SOBRE FIBRILAÇÃO ATRIAL DA ESC 2016

    Um breve resumo do tratamento de pacientes com fibrilação atrial. Aqui, fornecemos 17 regras simples para orientar o diagnóstico e o manejo de pacientes com FA de acordo com as Diretrizes ESC 2016 para o manejo da fibrilação atrial desenvolvidas em cooperação com o EACTS.

•Use a triagem de ECG em populações de risco para FA, especialmente sobreviventes de AVC e idosos.

•Documentar a FA por ECG antes de iniciar o tratamento.

•Avaliar todos os pacientes com FA através de avaliação clínica, ECG e ecocardiograma para as condições cardiovasculares subjacentes, tais como hipertensão, insuficiência cardíaca, doença cardíaca valvar e outros.

•Fornecer informações e educação adaptadas aos pacientes com FA para capacitá-los a apoiar a gestão da FA.

•Propor mudanças de estilo de vida para todos os pacientes com FA  para tornar a sua gestão mais eficaz.

•Tratar adequadamente as condições cardiovasculares subjacentes, como reparo ou substituição valvar em pacientes com FA com doença cardíaca valvular significativa, tratamento de insuficiência cardíaca ou manejo de hipertensão, entre outros.

•Use anticoagulação oral em todos os pacientes com FA, a menos que eles estejam em baixo risco de acidente vascular cerebral com base no escore CHA2DS2VASc ou tenham verdadeiras contra-indicações para terapia anticoagulante.

•Anticoagular pacientes com flutter atrial semelhantes à FA.

•Oferecer ablação do istmo para pacientes com flutter sintomático.

•Reduzir todos os fatores de risco de sangramento modificáveis em todos os pacientes com FA em anticoagulação oral, como tratamento da hipertensão, minimizar a duração e a intensidade da terapia anti-inflamatória concomitante, anti-plaquetária e não-esteróide, tratar a anemia e eliminar as causas de perda de sangue, mantendo valores INR estáveis em pacientes com VKAs e moderando o consumo de álcool.

•Verifique a freqüência ventricular em todos os pacientes com FA e use medicações para o controle da FC.

•Avaliar os sintomas relacionados à FA em todos os pacientes com FA utilizando a escala de sintomas de EHRA modificada. Sempre que os doentes têm sintomas relacionados com a FA, pretender melhorar os sintomas através do ajuste da terapia de controle da frequência com medicamentos antiarrítmicos, cardioversão ou cateter ou ablação cirúrgica.

•Selecionar fármacos antiarrítmicos com base no seu perfil de segurança e considerar cateter ou ablação cirúrgica quando os fármacos antiarrítmicos falharem.

•Não ofereça testes genéticos de rotina em pacientes com FA, a menos que haja suspeita de uma condição cardíaca hereditária. Não utilize terapêutica antiplaquetária para a prevenção do AVC na FA.

•Não interrompa permanentemente a anticoagulação oral em pacientes com FA com maior risco de acidente vascular cerebral, a menos que tal decisão seja tomada por uma equipe multidisciplinar.

•Não utilize terapêutica de controle do ritmo em doentes com FA assintomáticos, nem em doentes com FA permanente.

•Não realizar cardioversão ou ablação de cateter sem anticoagulação, a menos que um trombo auricular tenha sido descartado ecocardiograma transesofágico.

Guideline de Fibrilação Atrial - ESC 2016
http://m.eurheartj.oxfordjournals.org/content/37/38/2893.full

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE EUROPÉIA DE CARDIOLOGIA PARA PREVENÇÃO DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES

   Recentemente, foi publicado o Guideline Europeu sobre prevenção das doenças cardiovasculares versão 2016 - elaborado pela Sociedade Européia de Cardiologia. Aqui, pontos importantes das recomendações para prevenção das doenças cardiovasculares.

Recomendações para avaliação de risco cardiovascular:
   A avaliação sistemática do risco cardiovascular (CV) é recomendada em indivíduos com risco aumentado, ou seja, com história familiar de doença cardiovascular (DCV) prematura, hiperlipidemia familiar e os principais fatores de risco CV (como o tabagismo, pressão arterial elevada, DM ou níveis lipídicos elevados) ou com comorbidades que aumentem o risco. (I C)

   A avaliação sistemática do risco CV em homens com menos de 40 anos de idade e mulheres com menos de 50, sem fatores de risco CV conhecidos, não é recomendada. (III C)

Recomendações sobre como estimar o risco cardiovascular:

   A estimativa do risco CV global usando um sistema de estimativa de risco, tais como SCORE, é recomendada para adultos acima de 40 anos de idade, a menos que o indivíduo seja categorizado automaticamente como sendo de alto risco ou de muito alto risco por doença cardiovascular documentada (DCV), DM (> 40 anos de idade), doença renal ou de um  fator de risco único altamente elevado. (I C)

   Ultrassom de carótidas como triagem IMT para a avaliação de risco CV não é recomendado. (III A)

Recomendações sobre como intervir:

   É recomendado para adultos saudáveis, ​​de todas as idades, realizar pelo menos 150 minutos por semana de atividade física de intensidade moderada ou 75 minutos por semana de intensidade vigorosa, atividade física aeróbica ou uma combinação equivalente dos mesmos. (I A)

   A atividade física é recomendada em indivíduos de baixo risco, sem uma avaliação mais aprofundada. (I C)

   Recomenda-se a identificação  dos fumantes e o aconselhamento repetido para deixar de fumar, com ofertas para ajuda, orientações e acompanhamento, terapias de reposição de nicotina, vareniclina e bupropiona individualmente ou em combinação. (I A)

  Uma dieta saudável é recomendada como uma pedra angular da prevenção da DCV em todos os indivíduos. (I B)

  Recomenda-se aos indivíduos com peso saudável, mantê-lo. Já às pessoas com sobrepeso ou obesas, atingir um peso saudável (ou apontar para uma redução no peso). (I A)

   Nos doentes de risco CV muito elevado, uma meta de LDL-C abaixo de 70 mg/dL, ou uma redução de pelo menos 50% em relação a uma linha de base entre 70 a 135 mg/dL é recomendado.

   Em pacientes de alto risco CV, é recomendado uma meta de LDL-C abaixo de 100 mg/dL, ou uma redução de pelo menos 50%, se a linha de base for entre 100 e 200 mg/dL. (I B)

   Em pacientes hipertensos tratados com menos de 60 anos de idade, PAS <140 mmHg e Pressão Arterial Diastólica (PAD) <90 mmHg são recomendados.

   Em pacientes mais de 60 anos, com Pressão Arterial Sistólica (PAS) ≥160 mmHg, recomenda-se reduzir para entre 150 e 140 mmHg.

   Em indivíduos com mais de 80 anos e com uma PAS inicial ≥160 mmHg, recomenda-se a reduzir para entre 150 e 140 mmHg, desde que estejam em boas condições físicas e mentais. (I B)

   As metas da PA no DM tipo 2 são menores de 140/85 mmHg, mas um alvo mais baixo, de menos de 130/80 mmHg é recomendado em doentes selecionados (por exemplo, mais jovens pacientes com risco elevado para complicações) para ganhos adicionais em relação a acidente vascular cerebral, retinopatia e risco de albuminúria. (I B)

    A metas da PA em pacientes com DM tipo 1 é inferior a 130/80 mmHg. (I B)

   O tratamento é recomendada em pacientes com hipertensão de grau 3, independentemente do risco cardiovascular, bem como em pacientes com grau 1 ou 2  que estão em risco CV muito elevado. (I B)

   Todas as principais classes de drogas abaixam a PA (ou seja, diuréticos, IECA, antagonistas do cálcio, BRA e betabloqueadores) e não diferem na redução e, portanto, são recomendadas como tratamento. (I A).

  Bloqueador do sistema renina-angiotensina-aldosterona é recomendado no tratamento da hipertensão em DM, particularmente na presença de proteinúria ou micro-albuminúria. (I B)

   Os ß-bloqueantes e diuréticos não são recomendados em doentes hipertensos com múltiplos fatores de risco metabólicos, devido ao aumento do risco de DM. (III-B)

   A hemoglobina glicada alvo para a redução do risco de doenças cardiovasculares e complicações microvasculares no DM é inferior a 7,0%, recomendada para a maioria dos adultos não-grávidas com qualquer tipo 1 ou tipo 2 de DM. (I A).

   No DM, a metformina é recomendada como terapia inicial se tolerada e não contra-indicada, após a avaliação da função renal. (I B)

   Os agentes hipolipemiantes, principalmente as estatinas, são recomendados para reduzir o risco cardiovascular em todos os pacientes com o tipo 2 ou DM tipo 1, com idade acima de 40 anos. (I A)

    A terapia antiplaquetária não é recomendada em indivíduos sem DCV, devido ao risco aumentado de hemorragia grave. (III-B)

  Simplificar o regime de tratamento para o menor nível aceitável é recomendado, com monitoramento e feedback repetitivo. No caso de não-adesão persistente, multi-sessões ou intervenções comportamentais combinados são recomendadas. (I A)

   Recomenda-se que o pessoal de saúde, cuidadores, a dar o exemplo, sigam um estilo de vida saudável.

                                                                                                                               

QUANDO DEVEMOS CONFIAR EM UM MEDICAMENTO?

   Quando se descobre uma substância que poderá ser usada como medicamento, ela tem que passar por várias fases de uma pesquisa clínica. A fase inicial é chamada pré-clínica, em que a substância é testada em animais. De cada 10 substâncias, apenas uma passa desta fase, ou seja, 9 substâncias que se achavam que poderiam ser um medicamento, são reprovadas. Uma vez aprovada, ela vai para a fase seguinte, que é chamada de FASE UM, em que a substância é testada em uma pequena quantidade de pessoas normais, dezenas de pessoas, para avaliar a segurança e em até que dose ela é segura. Definida que é segura e em até qual dose, ela passa para a fase seguinte, chamada FASE DOIS, que envolve uma quantidade maior de pessoas, centenas, em que é avaliado se ela é eficaz em humanos, continuando a se avaliar a segurança. Sendo segura e eficaz em humanos, ela passa para a FASE TRÊS, que envolve milhares de pessoas, em que a substâncias é comparada a melhor droga, a padrão naquela patologia. Pode ser igual, melhor ou inferior, se tem mais ou menos efeitos adversos. É claro que uma medicação inferior terá muita dificuldade de passar para a fase seguinte, já que não vai acrescentar nada, sendo geralmente de maior custo. Se é igual, mais tem menos efeitos adversos, menos interações com as outras ou é melhor, ele passará a fase seguinte, a FASE QUATRO, em que a medicação já é liberada para ser comercializada, uma fase de farmacovigilância, em que a segurança, eficácia e interações com as outras são observadas. Em qualquer uma das fases ela pode ser reprovada, mesmo na quatro. Na área da Cardiologia, temos os exemplos de cerivastatina, da família das famosas estatinas, usadas no tratamento do colesterol, todas as outras foram aprovadas, ela foi reprovada na fase quatro, por apresentar interações com outras drogas, levando a mortes de vários pacientes, o mesmo aconteceu com o mibefradil, uma medicação usada no tratamento da hipertensão. Vários antinflamatórios tiveram de ser retirados do mercado por apresentar complicações cardiovasculares.

  A pergunta é: quando devemos confiar em um medicamento? Quando ele for aprovado nas quatro fases. 

   Ultimamente, temos tido uma polêmica, em relação a uma substância, a fosfoetanolamina, para tratamento de cânceres, que ainda não passou da fase pré-clínica. Precisa-se saber para qual tipo de câncer, pois os cânceres não são iguais, os tratamentos também não, e depois passar por todas as fases de um pesquisa clínica, pois não existe um medicamento que serve para tudo, que não tenha reações adversas, que não interajam com outros e que não tenha contra-indicação. Tudo isto tem que ser conhecido para pode ser aprovada e liberado para uso da população.

Referências: ANVISA, SBPPS

REDUÇÃO DA POLIFARMÁRCIA, PROCESSO DE DESPRESCRIÇÃO.

   Polifarmácia inadequada, especialmente em pessoas mais velhas, causa uma carga substancial de eventos adversos relacionados aos medicamentos, interações medicamentosas, doenças, invalidez, custo, hospitalização e até mesmo a morte. O único e mais importante preditor de prescrição inadequada e o risco de eventos adversos aos medicamentos em pacientes mais velhos é o número de medicamentos prescritos. Desprescrição é o processo de redução ou suspensão de medicamentos, com o objetivo de minimizar a polifarmácia e melhorar os resultados para os pacientes. As provas de eficácia da desprescrição estão baseadas em estudos randomizados e estudos observacionais.   

   O protocolo desprescrição proposto compreende cinco etapas:

1- Verificar todos os medicamentos que o paciente está tomando atualmente e as razões de cada um; 2- Considerar o risco global de dano induzido pelas drogas em pacientes individuais para determinar a intensidade necessária da intervenção;

3- Avaliar cada droga em conta a seu atual ou futuro potencial benefício em comparação com prejuízo atual ou futuro ou potencial de encargos;

4- Priorizar medicamentos para a interrupção que têm o menor índice de benefício e menor probabilidade da retirada causar reações adversas ou síndromes rebote;

5- Implementar um regime de interrupção e monitorar os pacientes de perto para melhorar os resultados ou aparecimento de efeitos adversos.

   Considerando que existem barreiras do paciente e dos médico quanto à desprescrição, recursos e estratégias disponíveis que facilitar a deliberada desprescrição merecem  uma criteriosa aplicação mais ampla.

Referência:  JAMA

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DEZ PONTOS A SEREM LEMBRADOS NA PREVENÇÃO DO AVCI NOS PACIENTES COM FIBRILAÇÃO ATRIAL.

   A seguir, 10 pontos importantes à serem lembrados sobre a prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial (FA) publicados pela American College Cardiology (ACC) baseado em revisão sistemática publicada na JAMA:

1- O esquema de estratificação de risco pelo CHA2DS2-VASc é particularmente útil na identificação de pacientes que estão em baixo risco de acidente vascular cerebral ou tromboembolismo, menos de 1% ao ano, relacionado à FA.

2- Pacientes com menos de 65 anos de idade sem fatores de risco adicionais para acidente vascular cerebral ( por exemplo CHA2DS2-VASc igual a zero para os homens, e a um para mulheres) são considerados de baixo risco para acidente vascular cerebral ou tromboembolismo.

3- Pacientes com pelo menos um fator de risco adicional, de acordo com a pontuação do CHA2DS2-VASc, deve ser oferecido um anticoagulante oral (ACO), tipo warfarina ou um novo anticoagulante oral (NOAC).

4- Inclusão de doença renal não melhorar a capacidade preditiva do escore CHA2DS2-VASc.

5- A história de quedas não deve ser considerada uma contra-indicação absoluta para ACO como varfarina ou um NOAC.

6- Em pacientes com indicação de prevenção primária ou secundária para ACO, a varfarina é associada a uma redução do risco absoluto de 2,7% / ano (número necessário para tratar, 37) e de 8,4% / ano (número necessário para tratar, 12), respectivamente.

7- O risco de hemorragia grave e hemorragia intracraniana em pacientes que tomam aspirina é semelhante ao dos doentes que tomam um ACO.

8- As diretrizes do Instituto Nacional de Saúde e Assistência e Excelência (NICE) não recomendam o uso de aspirina como monoterapia para a prevenção de AVC em pacientes com FA.

9- Um grupo consenso europeu recomenda que os pacientes com FA que foram recentemente submetidos a implante de stent coronariano deve, inicialmente, ser tratados com terapia tripla (ACO, aspirina e clopidogrel), seguido de terapia dupla (OAC, e aspirina ou clopidogrel), e depois de um ano, ACO sozinho.

10- Oclusão do apêndice atrial esquerdo é uma opção para pacientes com alto risco de acidente vascular cerebral que não são bons candidatos para anticoagulação oral a longo prazo.

Referência: ACC

BENEFÍCIOS E MALEFÍCIOS DAS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

  Interação medicamentosa é a interferência que um medicamento sofre de outro ou de algumas substâncias que possam estar sendo usadas como o álcool ou alimentos, diminuindo ou aumentando o seu efeito. Ao prescrever uma medicação, o profissional deve estar atento a tal situação, pois numa condição em que uma medicação ou substância aumenta o efeito de outra, muitas vezes a dose desta deve ser diminuída. Da mesma forma, quando uma droga ou substância diminui o efeito de outra, esta outra deve ter a dose aumentada. Às vezes, uma medicação é associada a outra somente com o propósito de aumentar seu efeito ou bloquear efeitos adversos. Portanto, nem toda interação é maléficas e às vezes ela é usada intencionalmente para trazer maior benefício ao paciente.

  As interações são classificadas por riscos:

Risco A e B: existe a interação, mas tem pouca relevância clínica. O médico deve apenas observar.

Risco C: pode haver necessidade de ajuste da medicação, podendo ser para aumento ou diminuição da dose.

Risco D: além de ajuste da dose, o ideal é que a medicação seja substituída.

Risco X: a associação é prejudicial e deve ser evitada. Se não houver outra opção, pode ser feita com muito cuidado.

  Os profissionais de saúde devem estar atentos às informações sobre interações medicamentosas e ser capazes de reconhecer a potencial interação e sugerir intervenções apropriadas, se necessário. Também é responsabilidade dos profissionais de saúde individualizar as recomendações com base nos parâmetros específicos de um paciente.

  É quase impossível lembrar de todas as interações medicamentosas conhecidas e de como elas ocorrem. Por isso, os profissionais devem estar atentos àquelas clinicamente relevantes e bem fundamentadas:

• Esteja alerta com quaisquer medicamentos que tenham baixo índice terapêutico ou que necessitem manter níveis séricos específicos (ex.: glicosídeos, digitálicos, fenitoína, carbamazepina, aminoglicosídeos, varfarina, teofilina, lítio, imunossupressores, anticoagulantes, citotóxicos, anti-hipertensivos, anticonvulsivantes, antiinfecciosos ou antidiabéticos etc.).

• Lembre-se daqueles medicamentos que são indutores enzimáticos (ex.: barbituratos, carbamazepina, glutetimida, fenitoína, primidona, rifampicina, tabaco etc.) ou inibidores enzimáticos (ex.: alopurinol, cloranfenicol, cimetidina, ciprofloxacino, dextropropoxifeno, dissulfiram, eritromicina, fluconazol, fluoxetina, idrocilamida, isoniazida, cetoconazol, metronidazol, fenilbutazona e verapamil).

• Analise a farmacologia básica dos medicamentos considerando problemas óbvios (depressão aditiva do sistema nervoso central, por exemplo) e tente imaginar o que pode acontecer se medicamentos que afetam os mesmos receptores forem usados concomitantemente.

• Considere que os idosos estão sob maior risco devido à redução das funções hepática e renal, que interferem na eliminação dos fármacos.

• Tenha em mente que interações que modificam os efeitos de um fármaco também podem envolver medicamentos de venda sem prescrição como fitoterápicos (ex. contendo Hypericum perforatum, conhecida no Brasil como erva-de-são-joão), assim como certos tipos de alimentos, agentes químicos não-medicinais e drogas sociais, tais como álcool e tabaco. As alterações fisiológicas em pacientes individuais, causadas por fatores como idade e gênero, também influenciam a predisposição a reações adversas a medicamentos resultantes de Interações medicamentosas.

Referência: Formulário Terapêutico Nacional do MS - 2010