MBE um pilar da Medicina.

A Medicina Baseada em Evidência (MBE) não é uma coisa nova, mas passou-se a ter um maior interesse por ela no início dos anos 90. Nunca se falou tanto em MBE como no momento, mas ainda é pouco, diante da sua importância e da necessidade de ser melhor conhecida, em especial pelos Médicos. Porém o mais complicado são os comentários daqueles que desconhecem o assunto e a confundem com estudos científicos quando na verdade ela é quem analisa as evidências produzidas nos estudos. A acusam de estar a serviço da indústria farmacêutica, não sabendo que é justamente através dela que se desmascara o pesquisador a serviço da indústria. É através dela que se descobre as artimanhas dos estudos financiados com o objetivo de torná-los positivos. É através dela que sabemos que estudos, mesmos positivos, as vezes não tem validade pois necessitam tratar muitos pacientes para ter um benefício, ou por que o risco não compensa ou o custo é muito alto para pouco benefício. É através dela que sabemos que poucos estudos negativos são publicados nos grandes periódicos e  que uma grande parte dos estudos publicados nos mais variados periódicos famosos internacionais não se sustentam ao longo do tempo. Através da MBE, algumas especialidades deixaram de ser reconhecidas em países como a Inglaterra por se basearem apenas na pseudociência. 

Há quem ache que MBE é, então, a mesma coisa de metodologia científica. Ela é muito mais do que isso! Essa falta de conhecimento sobre o tema faz com que já existam os “Anti-MBE“; como existem os anti-vacinas, cujo pensamento é o mesmo: não acreditar na ciência.

Outros confundem a MBE com Medicina, não sabendo que ela é apenas um pilar da mesma, defendendo a ciência, ajudando aos Médicos e protegendo o paciente. Acusam-na de engessar o Médico, esquecendo que para ser um bom Médico, a conduta tem que ser baseada em evidências, no conhecimento e experiência do Médico e no paciente. As vezes o Médico não sabe utilizá-la ou no local aonde ele trabalha não é possível praticá-la, tendo que optar por uma evidência mais fraca, mas sempre fazendo o que tem alguma comprovação científica. As vezes o paciente tem contra-indicação, não tem condições sociais, culturais e econômicas para usar a melhor evidência. Para isso é que existe o Médico, para que, baseado em evidências, conhecimento da doença e do paciente, assim como em seu conhecimento adquirido pela experiência, possa escolher o melhor para o seu paciente.

COVID-19: Que fique um legado

   A pandemia do COVID-19 deverá deixar vários legados para a Medicina. Espero que um deles seja despertar os profissionais de saúde, em especial os Médicos, para o estudo da MBE ( Medicina Baseada em Evidência). Frequentemente vemos alguns profissionais postando nas redes sociais sobre o assunto (COVID) de forma totalmente sem foco. Falam e criticam estudos sem ao menos saber o que é um estudo científico; confundem estudo com meras observações pessoais, não sabem quais os tipo de estudo, o que responde cada estudo (como se um determinado estudo respondesse a qualquer pergunta científica!). Agem como se cardiologia e psiquiatria tratassem a mesma coisa. Agindo assim, esses médicos envergonham a profissão e confundem a população, levando a desinformação - pois a informação verdadeira as vezes nem eles sabem. E ai de quem discordar! De repente aparece um enxame de desinformados para te desqualificar. Ora, nem mesmo um periódico reconhecido internacionalmente, por décadas, pode publicar sua opinião.

  Para cada pergunta teremos um tipo de estudo: se queremos testar um tipo de tratamento? (Ensaio Clínico) Se um fator leva a risco de doença? (COORTE) Se uma doença ocorreu por causa de uma determinada exposição? (Caso-controle), relatos de casos, etc. O Ensaio Clínico pode definir condutas. O Estudo Observacional gera hipótese que para mudar conduta, tem que ser comprovado por Ensaio Clínico.

   Para exercer a Medicina é necessário que o profissional entenda pelo menos o mínimo de MBE.  Não precisa ser um expert, porém deve-se saber o básico para tomar a conduta que seja melhor para o paciente, para validar aquilo que está fazendo, para poder opinar, discutir e orientar a população.

                                                           PIRÂMIDE DA MBE

O "MILAGRE" DO ÓLEO DE COCO.

   No mundo, em tudo, vamos encontrar característica boa e ruins. Quando as boas predominam sobre as ruins, costumamos aceitá-la como uma coisa boa, quando as ruins predominam sobre as boas, costumamos aceitá-la como ruim. Na Medicina também é assim, o Médico não deve prescrever medicamentos que tem mais propriedades ruins do que boas, o paciente não aceita, nem as agências reguladoras aprovam. 

Os produtos derivados do coco, tem algumas propriedades boas e outras ruins, só que em relação as doenças cardiovasculares as ruins predominam sobre as boas, mas alguns valorizam somente as boas em detrimento das ruins, para justificar seu benefício. Na realidade não existe nenhum ensaio clínico, randomizado, duplo cego, com desfechos clínicos, que mostre redução de eventos cardiovasculares e de mortalidade com óleo de coco, o que é a excelência em provar benefícios de determinada substâncias. A maioria são observacionais, levando em conta desfechos substitutos, que é como reduzir a pressão arterial com determinado medicamentos sem reduzir eventos cardiovasculares e/ou morte. Vale a pena ter uma pressão controlada sem ter benefícios?
    De acordo com um novo relatório da American Heart Association (AHA), o uso de óleo de coco na dieta não é uma boa ideia, como se pensava anteriormente.
   O relatório vem da consulta de Gorduras na Dieta e Doenças Cardiovasculares, que analisou várias pesquisas e dados existentes sobre gorduras saturadas (como a do óleo coco) e mostrou que ela pode elevar significativamente o colesterol "ruim" o LDL no organismo. Estes resultados são vistos em todos os sete ensaios clínicos que tentaram analisar os efeitos da dieta com óleo de coco. Não há diferença significativa entre o óleo de coco e outros óleos que são notórios por gorduras saturadas, como manteiga, gordura bovina e óleo de palma. O relatório diz que 82% da gordura presente no óleo de coco é saturada, enquanto que a manteiga tem apenas 63% de gordura saturada, carne bovina 50% e banha de porco 39%.

    De acordo com a recomendação da AHA, não devem ser consumidas mais de 6% de gorduras saturadas por dia. A Public Health England também aconselha que, para os homens, não é aconselhável mais de 30g e, para as mulheres, recomenda-se não mais do que 20g de gordura saturada por dia. A AHA informa que as gorduras saturadas, quando substituídas por óleos vegetais, óleo de amendoim e óleo de milho, podem reduzir o risco de doenças cardiovasculares em 30%. Essa redução é quase igual à obtida por um medicamento, estatina comumente usado para baixar o colesterol.
   Segundo a American Heart Association o óleo de coco aumenta o colesterol LDL e isso, por sua vez, aumenta o risco de doença cardíaca. Assim, o uso de óleo de coco não é recomendado, ele contém quase 100% de gordura. Uma pesquisa mostrou que 72% dos americanos acreditam que o óleo de coco é um óleo saudável e 37% dos nutricionistas também concordam com essa crença.

    Marie-Pierre St-Onge, professora associada de medicina nutricional da Cornell University Medical School, disse que seu estudo anterior sobre o óleo de coco mostra que este óleo tem altos níveis de triglicerídeos de cadeia média (MCT) em comparação com a maioria das gorduras e óleos. Estudos associaram o consumo de triglicerídeos de cadeia média a elevação do metabolismo quando comparados aos triglicerídeos de cadeia longa. Este foi o principal estudo que promoveu o fato de que o consumo de óleo de coco poderia reduzir o peso. Mas o problema com o estudo, é que o óleo de coco não contém 100% de TCMs como foi testado, tem apenas 13 a 15%, o que seria necessário grande ingestão de óleo de coco para obter este benefício. 

    A substituição das gorduras saturadas (como a do óleo do coco) da dieta por açúcares e carboidratos refinados não reduz as taxas de doenças cardíacas sugere o relatório. Ele sugere a redução das gorduras saturadas na dieta e sua substituição por gorduras insaturadas ou poliinsaturadas que podem reduzir o risco de doenças cardíacas.

   O colesterol é encontrado em alguns alimentos e é essencial para várias funções no organismo. Quando em excesso, tende a causar à aterosclerose levando a obstrução das artérias e consequentemente infarto do miocárdio e Acidentes Vasculares Cerebrais entre outras.

   As doenças cardiovasculares (DCV) são as principais causas global de morte, respondendo por 17,3 milhões de mortes por ano, compreendendo 31,5% do total de mortes no mundo. Quase 808.000 pessoas nos Estados Unidos morreram por doenças cardíacas, cerebrais e outras doenças cardiovasculares em 2014, traduzindo-se em cerca de 1 de cada 3 mortes. Os custos diretos e indiretos anuais dessas mortes totalizam mais de US $ 316,1 bilhões, incluindo despesas com saúde e perda de produtividade. O tratamento preventivo que reduz as DCV mesmo que numa pequena porcentagem pode reduzir substancialmente, nacional e globalmente, o número de pessoas que desenvolvem doenças cardiovasculares e custos de cuidar deles.

Referência: Dietary Fats and Cardiovascular Disease: A Presidential Advisory From AHA; Circulation 2017; 136; e1 - e23

HiperCÁRDIO agora é CardioEVIDENCE.

O hipercárdio (hipercardio.blogspot.com.br) está sendo reestruturado para 2018. Como a sua linha de postagens passará a dar mais ênfase as análises e discussões de estudos, ele também mudará de nome, passará a ser chamado CardioEVIDENCE (cardioevidence.blogspot.com.br) evidências Cardiovasculares. Faremos tudo para que  ele cumpra o papel a que se dispõe, tornar mais claras as evidências.

Uso de estatinas para a prevenção primária de doenças cardiovasculares em adultos .

  A revista JAMA na sua edição de 15 de novembro de 2016, publicou as recomendações da Força Tarefa do Serviço de Prevenção dos Estados Unidos (USPSTF) para o uso de estáticas na prevenção primária das Doenças Cardiovasculares (DCV).
 As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morbidade e mortalidade nos Estados Unidos e no mundo, representando 1 em cada 3 óbitos entre adultos.

  A USPSTF (Força Tarefa do Serviço de Prevenção dos Estados Unidos) analisou as evidências sobre os benefícios e danos da triagem e tratamento da dislipidemia em adultos com 21 anos ou mais; Os benefícios e os malefícios do uso de estatinas na redução de eventos cardiovasculares (CV) e a mortalidade em adultos sem história de eventos CV; Se os benefícios do uso de estatina variam de acordo com o subgrupo, características clínicas ou dosagem; E os benefícios de várias estratégias de tratamento em adultos com 40 anos ou mais sem história de eventos cardiovasculares.

  Ela recomenda que os adultos sem história de doença cardiovascular, ou seja, doença arterial coronária sintomática ou acidente vascular cerebral isquêmico, usem estatinas de baixa a moderada dose para a prevenção de eventos CV e mortalidade quando todos os critérios a seguir forem atendidos: (1) ter entre 40 e 75 anos de idade; (2) têm 1 ou mais  fatores de risco para DCV ( dislipidemia, diabetes, hipertensão ou tabagismo); E (3) têm um risco calculado para 10 anos de um evento cardiovascular de 10% ou mais (recomendação B). 

   A identificação de dislipidemia e o cálculo do risco de evento de CV em 10 anos exigem a triagem universal de lipídeos em adultos de 40 a 75 anos.

   Embora o uso de estatinas possa ser benéfico para a prevenção primária de eventos CV em alguns adultos com risco de evento CV em 10 anos de menos de 10%, a probabilidade de benefício é menor, devido a uma menor probabilidade de doença e incerteza na predição de risco individual . Os médicos podem optar por oferecer uma estatina de baixa a moderada dose a certos adultos sem história de DCV quando todos os seguintes critérios forem cumpridos: (1) têm entre 40 e 75 anos de idade; (2) têm 1 ou mais fatores de risco de DCV ( dislipidemia, diabetes, hipertensão ou tabagismo); E (3) têm um risco calculado de 10 a 10 anos de um evento cardiovascular de 7,5% a 10% (recomendação C).

     A USPSTF conclui que a evidência atual é insuficiente para avaliar o equilíbrio de benefícios e danos de iniciar a utilização de estatinas para a prevenção primária de eventos CVs e mortalidade em adultos com 76 anos ou mais sem história de ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral. 1).

http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2584058?utm_term=alsomay

GUIDELINE SOBRE FIBRILAÇÃO ATRIAL DA ESC 2016

    Um breve resumo do tratamento de pacientes com fibrilação atrial. Aqui, fornecemos 17 regras simples para orientar o diagnóstico e o manejo de pacientes com FA de acordo com as Diretrizes ESC 2016 para o manejo da fibrilação atrial desenvolvidas em cooperação com o EACTS.

•Use a triagem de ECG em populações de risco para FA, especialmente sobreviventes de AVC e idosos.

•Documentar a FA por ECG antes de iniciar o tratamento.

•Avaliar todos os pacientes com FA através de avaliação clínica, ECG e ecocardiograma para as condições cardiovasculares subjacentes, tais como hipertensão, insuficiência cardíaca, doença cardíaca valvar e outros.

•Fornecer informações e educação adaptadas aos pacientes com FA para capacitá-los a apoiar a gestão da FA.

•Propor mudanças de estilo de vida para todos os pacientes com FA  para tornar a sua gestão mais eficaz.

•Tratar adequadamente as condições cardiovasculares subjacentes, como reparo ou substituição valvar em pacientes com FA com doença cardíaca valvular significativa, tratamento de insuficiência cardíaca ou manejo de hipertensão, entre outros.

•Use anticoagulação oral em todos os pacientes com FA, a menos que eles estejam em baixo risco de acidente vascular cerebral com base no escore CHA2DS2VASc ou tenham verdadeiras contra-indicações para terapia anticoagulante.

•Anticoagular pacientes com flutter atrial semelhantes à FA.

•Oferecer ablação do istmo para pacientes com flutter sintomático.

•Reduzir todos os fatores de risco de sangramento modificáveis em todos os pacientes com FA em anticoagulação oral, como tratamento da hipertensão, minimizar a duração e a intensidade da terapia anti-inflamatória concomitante, anti-plaquetária e não-esteróide, tratar a anemia e eliminar as causas de perda de sangue, mantendo valores INR estáveis em pacientes com VKAs e moderando o consumo de álcool.

•Verifique a freqüência ventricular em todos os pacientes com FA e use medicações para o controle da FC.

•Avaliar os sintomas relacionados à FA em todos os pacientes com FA utilizando a escala de sintomas de EHRA modificada. Sempre que os doentes têm sintomas relacionados com a FA, pretender melhorar os sintomas através do ajuste da terapia de controle da frequência com medicamentos antiarrítmicos, cardioversão ou cateter ou ablação cirúrgica.

•Selecionar fármacos antiarrítmicos com base no seu perfil de segurança e considerar cateter ou ablação cirúrgica quando os fármacos antiarrítmicos falharem.

•Não ofereça testes genéticos de rotina em pacientes com FA, a menos que haja suspeita de uma condição cardíaca hereditária. Não utilize terapêutica antiplaquetária para a prevenção do AVC na FA.

•Não interrompa permanentemente a anticoagulação oral em pacientes com FA com maior risco de acidente vascular cerebral, a menos que tal decisão seja tomada por uma equipe multidisciplinar.

•Não utilize terapêutica de controle do ritmo em doentes com FA assintomáticos, nem em doentes com FA permanente.

•Não realizar cardioversão ou ablação de cateter sem anticoagulação, a menos que um trombo auricular tenha sido descartado ecocardiograma transesofágico.

Guideline de Fibrilação Atrial - ESC 2016
http://m.eurheartj.oxfordjournals.org/content/37/38/2893.full