UPDATE SOBRE HIPERTENSÃO ARTERIAL - ESH 2011

Update (click)  2011 on Hypertension Management, publicado na Clinical Practice Newsletters da European Society of Hypertension.

ESTUDO QUE MOSTROU MAIOR BENEFÍCIO NA REDUÇÃO DA PROTEINÚRIA QUANDO O ALISQUIRENO FOI ASSOCIADO AO LOSARTAN

O estudo AVOID (click), Aliskiren in the Evaluation of Proteinuria in Diabetes,  foi realizado com pacientes com HAS, DM-2 e nefropatia com proteinúria, foram estudados 599 pacientes, multicêntrico, randomizado, duplo-cego. Depois de 3 meses, em regime aberto, durante o qual os pacientes receberam 100 mg de losartan diária e outras classes de anti-hipertensivos,  foram randomizados para receber 6 meses de tratamento com alisquireno (150 mg por dia durante 3 meses, seguido por um aumento na dosagem a 300 mg por dia por mais 3 meses) ou placebo, além de losartan. O desfecho primário foi a redução na proporção de albumina à creatinina, medida em uma amostra de urina de manhã cedo, aos 6 meses.

 As características basais dos dois grupos foram semelhantes. Os que receberam 300 mg de alisquireno dia, quando comparado com placebo, reduziu a média da relação albumina/creatinina urinária em 20% (intervalo de confiança 95%, 9-30; P <0,001), com uma redução de 50% ou mais em 24,7% dos pacientes que receberam alisquireno em comparação com 12,5% dos que receberam placebo (P <0,001). Houve uma pequena  diferença da pressão arterial entre os grupos (sistólica, 2 mm Hg mais baixos [P = 0,07] e diastólica, 1 mm Hg mais baixos [P = 0,08] no grupo aliscireno). O número efeitos adversos e eventos adversos graves foram semelhantes nos grupos.

 Alisquireno pode ter efeitos renoprotetor que são independentes dos seus efeitos na redução da pressão arterial em pacientes com hipertensão, diabetes tipo 2, e nefropatia que estão recebendo o tratamento  renoprotetor.

Publicações: DHA-SBC, Medscape, JASN, (click) 

POR QUE AINDA ESTAMOS USANDO HIDROCLOROTIAZIDA ?

A Hidroclorotiazida (HCTZ)  está disponível para o tratamento de hipertensão há mais de 50 anos, é a droga anti-hipertensivasa mais prescrita em todo o mundo. Em 2007, mais de 130 milhões de prescrições, sozinhas ou em combinações, foram feitas nos Estados Unidos. Desde o seu início a partir de 1976, os  JNC têm recomendado os diuréticos tiazídicos  como terapia de primeira linha ou preferenciais para a hipertensão. O uso de diuréticos tiazídicos foram estimulados de forma agressiva, pelo National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) e JNC 7, com base principalmente no estudo ALLHAT . Apesar desta defesa agressiva, existem poucas evidências para a sua recomendação como terapia de primeira linha, tendo em vista que o diurético mostrado ser equipotente com amlodipina e lisinopril na prevenção de doenças cardiovascular (DCV) no ALLHAT, não ter sido a HCTZ mas a clortalidona, que não é um tiazídico. A Clortalidona, não HCTZ, foi o diurético que demonstrou ser tão bom como amlodipina e lisinopril no ALLHAT. Como foi dito, clortalidona não é um diurético tiazídico, assim a referência ao ALLHAT no endosso entusiástico de diuréticos tiazídicos para o tratamento da hipertensão é equivocada. Existem grandes diferenças entre HCTZ, e clortalidona. Primeiro, a  clortalidona não tem o dióxido de benzothiadiazine base que define um tiazídico.  Além disso, existem significativas diferenças farmacocinéticas e farmacodinâmicas. A  HCTZ tem uma meia vida  plasmática em de dose única de 6-9 horas, a clortalidona tem uma meia-vida de 40 horas. Valores equivalentes de dosagens são, HCTZ de 8-15 horas e clortalidona de 45-60 horas. Portanto, não é surpresa que, com 24 horas de MAPA, a PA noturna seja menor com a clortalidona do que com HCTZ. Existem também diferenças significativas na farmacodinâmica entre clortalidona e hidroclorotiazida. Clortalidona é de 1,5 a 2,0 vezes mais potente que a HCTZ na redução PA.  Clortalidona também é comparada favoravelmente com bendroflumetiazida, um diurético tiazídico amplamente utilizado no Reino Unido, na capacidade de diminuir a agregação plaquetária e aumentar a formação de novos vasos (angiogênese), bem como afetar fatores célulares que influenciam o desenvolvimento de DCV. Há também a possibilidade de que a clortalidona, como acetazolamida, um inibidor da anidrase carbônica, poder aumentar a produção de óxido nítrico, um vasodilatador e protetor vascular. Esses efeitos nunca foram relatados para os diuréticos tiazídicos. A monoterapia com hidroclorotiazida em baixas doses usadas hoje, nunca demostrou redução da morbidade ou mortalidade CV. É bem aceito que uma dose baixa a média de um diurético como hidroclorotiazida (12,5-25 mg / d) é eficaz na redução da pressão arterial (PA), com menos efeitos metabólicos em comparação com as doses de 50 a 100mg usadas no passado. Nessas doses mais elevadas, houve um índice considerável de graves efeitos metabólicos adversos, tais como potássio sérico baixo, baixo sódio sérico e elevação de ácido úrico, colesterol e glicose.

 Em uma meta-análise de 22 ensaios clínicos com 141.153 participantes que não tinham diabetes na randomização, Elliott e Meyer (2007)  relataram que houve um risco 30% maior com diuréticos em comparação com placebo (odds ratio, 1,30; 95% intervalo de confiança [IC], 1,07-1,58, P =. 009) de desenvolvimento de diabetes, numa duração de poucos anos de cada um desses ensaios. Outra meta-análise, por Messerli e colegas em 2008, relatou o mesmo resultado:  Na análise de seis ensaios num total de 30.842 pacientes com hipertensão, o uso de diuréticos resultou em um risco 32% maior de desenvolvimento de diabetes em comparação com placebo. A conclusão é que os diuréticos tiazídicos diminui a tolerância à glicose e aumenta a incidência de diabetes, aumentando o risco de eventos CV.

Uma análise de coorte retrospectivo dos dados MRFIT comparando clortalidona com HCTZ, conduzido por Dorsch e cols, mostraram que pacientes tratados com clortalidona (mais de 2300 pacientes) tiveram um risco 21% menor de eventos CV do que aqueles com HCTZ (mais de 4000 pacientes). A razão de risco ajustada foi de 0,79 (CI, 0,68-0,92; P =. 006). Clortalidona também reduziu significativamente a média de PA sistólica, e interferiu menos no colesterol total e LDL colesterol do que a HCTZ.  No grupo da clortalidona teve menor nível de potássio e maior do ácido úrico. Em um editorial de Flack e cols declarou: "... a análise de coorte retrospectivo observacional da Multiple Risk Factor Intervention Trial por Dorsch e cols, acrescenta ao crescente corpo de evidências  a superioridade da clortalidona sobre HCTZ como o diurético preferencial no tratamento da hipertensão". Isto não quer dizer que a clortalidona não afeta o controle glicêmico ou diminui os níveis séricos de potássio, como os diuréticos tiazídicos. Os dados de ensaios clínicos, particularmente do ALLHAT, que embasam o uso de clortalidona como o diurético de escolha são convincentes. Os médicos podem prescrever  outros medicamentos como de primeira linha em pacientes com hipertensão. No entanto, se um diurético for escolhido, as melhores evidências disponíveis, a partir de ALLHAT, favorece a clortalidona na maioria dos pacientes com hipertensão não complicada. Além disso, clortalidona é uma escolha razoável para uso em combinação com outros agentes na maioria dos pacientes que necessitam de mais de um agente anti-hipertensivo.

O JNC 7 serviu a um propósito muito útil na coleta e normatização das melhores práticas para a hipertensão, mas uma coisa espetacularmente errada, foi o zelo desenfreado de "diuréticos tiazídicos" baseado no ALLHAT, quando o diurético usado no ALLHAT  foi de outro tipo. Desde então, tornou-se o HCTZ  um hábito, e hábitos velhos morrem duramente. Aristóteles explica melhor: "Todas as ações humanas têm uma ou mais destas sete causas:. Chance, natureza, compulsão, hábito, razão, paixão e desejo" Vamos ter menos hábito e mais razão.

Referência:  EDITORIAL do The Journal of Clinical Hypertension Vol 13 | No 12 | December 2011 (click)

COMPÊNDIO DE TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA - JCH/ASH.

Excelente compêndio (click) sobre terapia anti-hipertensiva,  publicado no The Journal of Clinical Hypertension da American Sociaty Hypertension, em setembro de 2011.

RELAÇÃO ENTRE DISFUNÇÃO ERÉTIL E HIPERTENSÃO.

A hipertensão arterial sistêmica ( HAS ) é uma das principais causas de disfunção erétil ( DE ) (click), assim como a diabetes, tabagismo, dislipidemia, que quando associados aumentam a incidência da mesma. Aproximadamente 60% dos hipertensos apresentam disfunção erétil, e a maioria dos portadores de DE tem HAS. Tradicionalmente os pacientes costumam associar a DE com o uso de hipotensores. É sabido que alguns hipotensores, pricipamente os mais antigos, com os diuréticos tiazídicos tipo hidroclorotiazida e clortalidona, alfa bloqueadores, como a metildopa, betabloqueadores como propranolol, atenolol, são capazes de causar DE. Os mais novos como os IECA (click), BRA (click) e o BB produtor de óxido nítrico  não causam disfunção ou causam muito pouco, tendo vários trabalhos mostrando que o valsartan (click), losartan (click) e o nebivolol (click) não os causam, inclusive apresentado melhora. Em relação aos "estimulantes sexuais" como os inibidores da fosfodieterase 5, cujo representante mais conhecido é a sidenafila, não interferem na pressão arterial, podendo até reduzi-la, por sua ação vasodilatadora. Em relação a sua interação com os anti-hipertensivos recomenda-se um cuidado com os alfabloqueadores que quando associados podem causar hipotensão importante. A contra-indicação mais grave é com os nitratos que devem ser suspensos 24 horas antes do seu uso, sob o risco de causar choque refratário e óbito.

Publicação: JCH - ASH, Medscape, NCBI, PubMed, Mayo Clinic(click)

ESTUDO QUE MOSTROU REDUÇÃO IMPORTANTE DE AVCI COM USO DO PERINDOPRIL E INDAPAMIDA.

O Estudo PROGRESS (click), Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke Study, foi um estudo randomizado, duplo-cego controlado com placebo, com  6.105 indivíduos com história de AVC a partir de 172 ambulatórios do hospital em dez países, idade média 64 anos, faixa 26-91 anos, desenhado para mostrar a redução da recorrência de AVCI com a redução da PA, com o uso do perindoplril, associação perindopril com indapamida contra  placebo ( outras classes de hipotensores ). O Estudo mostrou uma redução importante de AVCI e melhora cognitiva principalmente nos pacientes que usaram a associação, inclusive nos não hipertensos. Durante quatro anos, no grupo tratado houve uma redução média da PA de 9 mm Hg (sistólica) e 4 mm Hg (diastólica) em comparação com placebo. 10% dos pacientes sofreram AVC em comparação com 14% no grupo placebo (redução do risco relativo de 28%, p <0,0001). O risco do total dos principais eventos vasculares no grupo tratado foi de 15% em comparação com 20% no grupo placebo. O tratamento ativo também reduziu o risco de AVC em subgrupos de hipertensos e não hipertensos (p <0,01). Perindopril mais indapamida reduz a PAS em 12 mmHg e PAD de 5 mmHg, e o risco de AVC em 43%. Perindopril sozinho reduzida SBP em 5 mm Hg e PAD por 3 mm Hg, com redução de 5% do risco de AVCI, não significativa. Além disso, durante o seguimento médio de 3,9 anos, ocorreu declínio cognitivo em 9,1% dos 3.051 do grupo ativamente tratado e 11,0% dos 3.054 do placebo, uma redução de risco de 19% (P = 0,01). Resultados compostos de demência com AVC recorrente e declínio cognitivo com AVC recorrente foram reduzidas em 34% (P = 0,03) e 45% (P <0,001), respectivamente. Não houve nenhum efeito sobre a demência ou o declínio cognitivo na ausência de AVC recorrente.

Publicações: Pubmed, Circulation (click)