Até recentemente acreditava-se que o aumento da Lipoproteína de Alta Densidade (HDL-Colesterol) reduzia eventos cardiovasculares. Isto se baseava no fato de haver menor quantidade de eventos cardiovasculares naqueles que tinham HDL alto e o contrário no baixo, e que ao aumentá-lo principalmente com atividades físicas, os eventos diminuíam, hoje, mais provavelmente pela atividade física do que pelo aumento do HDL, e a partir daí a indústria começou a investir em medicamentos para aumentar o HDL, e consegui medicamentos que aumentam bastante, mas para surpresa sem trazer benefícios, como mostram os estudos até este momento.
Há poucos dias foi publicada uma meta-análise avaliando os benefícios clínicos de fibratos, niacina e inibidores da proteína de transferência de éster de colesterol (CETP), lançando ainda mais dúvidas sobre a hipótese tênue que o aumento dos níveis de HDL-colesterol com estas drogas se traduz em uma redução de eventos cardiovasculares.
Uma meta-análise, publicada em 18 de julho de 2014, no BMJ, inclui os estudos AIM-HIGH e HPS2-PROSPERE, dois grandes estudos publicados recentemente que não mostraram nenhum benefício da terapia com niacina em pacientes tratados com estatinas, neste estudo foi observado a associacão da niacina com toxidade significativa, gastrointestinal, músculo-esquelética, infecções relacionadas a pele e sangramento. A niacina também aumentou o risco de diabetes e dificultou o controle glicêmico em diabéticos. A análise também inclui os estudos que investigam os inibidores de CETP outrora promissora. Estas drogas, incluindo torcetrapib e dalcetrapib, aumentaram significativamente os níveis de HDL-colesterol, de 30% a 72% em relação ao valor basal, mas isto não se traduziu em nenhum benefício clínico significativo. Na verdade, torcetrapib foi abandonado quando foi demonstrado o aumento do risco de eventos cardiovasculares e morte. Dois outros agentes estão sendo testadas atualmente o evacetrapib (Lilly) e anacetrapib (Merck), mas nenhum dado foi disponibilizado até o momento.
Em estudos que investigam as terapias para elevar o HDL antes da era das estatinas, o tratamento com niacina foi associado com uma redução significativa de 31% nos eventos não fatais. Redução de 22% em eventos não fatais também foi observado com fibratos. No entanto, entre os pacientes que tomam estatinas, nem niacina nem fibratos teveram impacto.
A meta-análise incluiu 39 ensaios num total de 117.411 pacientes. Para o end-point de todas as causas de mortalidade ou doença cardíaca coronária, nem niacina, nem fibratos, nem a classe de inibidores de CETP tiveram qualquer impacto. Além disso, nenhum dos fármacos reduziu o risco de acidente vascular cerebral.
O Objetivo da meta-análise foi avaliar os efeitos sobre os desfechos cardiovasculares nas intervenções medicamentosas que aumentam os níveis de HDL-colesterol.
Os estudos avaliaram os benefícios terapêuticos de niacina, fibratos e inibidores da proteína de transferência de éster de colesterol (CETP) em eventos cardiovasculares (mortalidade por qualquer causa, mortalidade por doença cardíaca, infarto do miocárdio não-fatal e acidente vascular cerebral). Foi observado que todas as intervenções aumentaram os níveis de HDL-colesterol. Mas nenhum efeito significativo foi observado em todas as causas de mortalidade por niacina (odds ratio 1,03, 95% intervalo de confiança de 0,92-1,15, P = 0,59), fibratos (0,98, 0,89-1,08, P = 0,66), ou inibidores de CETP (1,16, 0,93 para 1,44, P = 0,19); sobre a mortalidade da doença cardíaca coronária de niacina (0,93, 0,76-1,12, P = 0,44), fibratos (0,92, 0,81-1,04, P = 0,19), ou inibidores de CETP (1,00, 0,80-1,24, P = 0,99); ou sobre os resultados do curso de niacina (0,96, 0,75-1,22, P = 0,72), fibratos (1,01, 0,90-1,13, P = 0,84), ou inibidores de CETP (1,14, 0,90-1,45, P = 0,29). Em estudos com pacientes que não receberam estatinas (antes da era estatina), a niacina foi associado com uma redução significativa no infarto do miocárdio não-fatal (0,69, 0,56-0,85, P = 0,0004). No entanto, em estudos onde já estavam sendo tomadas as estatinas, niacina não mostrou efeito significativo (0,96, 0,85-1,09, P = 0,52). Uma diferença significativa foi observada entre esses subgrupos (p = 0,007). Uma tendência similar relacionado ao infarto do miocárdio não-fatal foi visto com fibratos: sem tratamento com estatinas (0,78, 0,71-0,86, P <0,001) e com todos ou alguns pacientes que tomam estatinas (0,83, 0,69-1,01, P = 0,07); P = 0,58 para diferença.
Em conclusões nem niacina, fibratos, nem inibidores de CETP, três agentes altamente eficazes para aumentar os níveis de HDL-colesterol, reduziram mortalidades por todas as causas, mortalidade por doença cardíaca coronariana, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral em pacientes tratados com estatinas. Embora estudos observacionais possam sugerir uma hipótese simplista de que o aumento dos níveis de HDL-colesterol farmacologicamente, em geral, reduziu eventos cardiovasculares, na era atual de amplo uso de estatinas em dislipidemias, ensaios substanciais destes três agentes não suportam este conceito.
A redução dos níveis de lipoproteína de baixa densidade (LDL) com estatinas tem sido repetidamente provado que reduz eventos cardíacos e mortalidade por qualquer causa no contexto de da prevenção secundário e primário. A simples hipótese de que qualquer agente que aumenta os níveis de HDL-colesterol diminui eventos cardiovasculares parece não estar correto.
Para os pacientes que são incapazes de tomar as estatinas, fibratos têm mostrado reduzir enfarte do miocárdio não fatal, niacina tem sido mostrado redução tanto a acidente vascular cerebral como enfarto do miocárdio não fatal, apesar de não reduzir mortalidade geral. Estes efeitos, no entanto, não são vistos na era atual do tratamento com estatinas. As tentativas de reduzir eventos cardiovasculares ou mortalidade elevando os níveis de HDC, utilizando estas três classes de agentes tem, quando testado na era da estatina, até agora fracassado.
