HiperCÁRDIO agora é CardioEVIDENCE.

O hipercárdio (hipercardio.blogspot.com.br) está sendo reestruturado para 2018. Como a sua linha de postagens passará a dar mais ênfase as análises e discussões de estudos, ele também mudará de nome, passará a ser chamado CardioEVIDENCE (cardioevidence.blogspot.com.br) evidências Cardiovasculares. Faremos tudo para que  ele cumpra o papel a que se dispõe, tornar mais claras as evidências.

Uso de estatinas para a prevenção primária de doenças cardiovasculares em adultos .

  A revista JAMA na sua edição de 15 de novembro de 2016, publicou as recomendações da Força Tarefa do Serviço de Prevenção dos Estados Unidos (USPSTF) para o uso de estáticas na prevenção primária das Doenças Cardiovasculares (DCV).
 As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morbidade e mortalidade nos Estados Unidos e no mundo, representando 1 em cada 3 óbitos entre adultos.

  A USPSTF (Força Tarefa do Serviço de Prevenção dos Estados Unidos) analisou as evidências sobre os benefícios e danos da triagem e tratamento da dislipidemia em adultos com 21 anos ou mais; Os benefícios e os malefícios do uso de estatinas na redução de eventos cardiovasculares (CV) e a mortalidade em adultos sem história de eventos CV; Se os benefícios do uso de estatina variam de acordo com o subgrupo, características clínicas ou dosagem; E os benefícios de várias estratégias de tratamento em adultos com 40 anos ou mais sem história de eventos cardiovasculares.

  Ela recomenda que os adultos sem história de doença cardiovascular, ou seja, doença arterial coronária sintomática ou acidente vascular cerebral isquêmico, usem estatinas de baixa a moderada dose para a prevenção de eventos CV e mortalidade quando todos os critérios a seguir forem atendidos: (1) ter entre 40 e 75 anos de idade; (2) têm 1 ou mais  fatores de risco para DCV ( dislipidemia, diabetes, hipertensão ou tabagismo); E (3) têm um risco calculado para 10 anos de um evento cardiovascular de 10% ou mais (recomendação B). 

   A identificação de dislipidemia e o cálculo do risco de evento de CV em 10 anos exigem a triagem universal de lipídeos em adultos de 40 a 75 anos.

   Embora o uso de estatinas possa ser benéfico para a prevenção primária de eventos CV em alguns adultos com risco de evento CV em 10 anos de menos de 10%, a probabilidade de benefício é menor, devido a uma menor probabilidade de doença e incerteza na predição de risco individual . Os médicos podem optar por oferecer uma estatina de baixa a moderada dose a certos adultos sem história de DCV quando todos os seguintes critérios forem cumpridos: (1) têm entre 40 e 75 anos de idade; (2) têm 1 ou mais fatores de risco de DCV ( dislipidemia, diabetes, hipertensão ou tabagismo); E (3) têm um risco calculado de 10 a 10 anos de um evento cardiovascular de 7,5% a 10% (recomendação C).

     A USPSTF conclui que a evidência atual é insuficiente para avaliar o equilíbrio de benefícios e danos de iniciar a utilização de estatinas para a prevenção primária de eventos CVs e mortalidade em adultos com 76 anos ou mais sem história de ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral. 1).

http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2584058?utm_term=alsomay

GUIDELINE SOBRE FIBRILAÇÃO ATRIAL DA ESC 2016

    Um breve resumo do tratamento de pacientes com fibrilação atrial. Aqui, fornecemos 17 regras simples para orientar o diagnóstico e o manejo de pacientes com FA de acordo com as Diretrizes ESC 2016 para o manejo da fibrilação atrial desenvolvidas em cooperação com o EACTS.

•Use a triagem de ECG em populações de risco para FA, especialmente sobreviventes de AVC e idosos.

•Documentar a FA por ECG antes de iniciar o tratamento.

•Avaliar todos os pacientes com FA através de avaliação clínica, ECG e ecocardiograma para as condições cardiovasculares subjacentes, tais como hipertensão, insuficiência cardíaca, doença cardíaca valvar e outros.

•Fornecer informações e educação adaptadas aos pacientes com FA para capacitá-los a apoiar a gestão da FA.

•Propor mudanças de estilo de vida para todos os pacientes com FA  para tornar a sua gestão mais eficaz.

•Tratar adequadamente as condições cardiovasculares subjacentes, como reparo ou substituição valvar em pacientes com FA com doença cardíaca valvular significativa, tratamento de insuficiência cardíaca ou manejo de hipertensão, entre outros.

•Use anticoagulação oral em todos os pacientes com FA, a menos que eles estejam em baixo risco de acidente vascular cerebral com base no escore CHA2DS2VASc ou tenham verdadeiras contra-indicações para terapia anticoagulante.

•Anticoagular pacientes com flutter atrial semelhantes à FA.

•Oferecer ablação do istmo para pacientes com flutter sintomático.

•Reduzir todos os fatores de risco de sangramento modificáveis em todos os pacientes com FA em anticoagulação oral, como tratamento da hipertensão, minimizar a duração e a intensidade da terapia anti-inflamatória concomitante, anti-plaquetária e não-esteróide, tratar a anemia e eliminar as causas de perda de sangue, mantendo valores INR estáveis em pacientes com VKAs e moderando o consumo de álcool.

•Verifique a freqüência ventricular em todos os pacientes com FA e use medicações para o controle da FC.

•Avaliar os sintomas relacionados à FA em todos os pacientes com FA utilizando a escala de sintomas de EHRA modificada. Sempre que os doentes têm sintomas relacionados com a FA, pretender melhorar os sintomas através do ajuste da terapia de controle da frequência com medicamentos antiarrítmicos, cardioversão ou cateter ou ablação cirúrgica.

•Selecionar fármacos antiarrítmicos com base no seu perfil de segurança e considerar cateter ou ablação cirúrgica quando os fármacos antiarrítmicos falharem.

•Não ofereça testes genéticos de rotina em pacientes com FA, a menos que haja suspeita de uma condição cardíaca hereditária. Não utilize terapêutica antiplaquetária para a prevenção do AVC na FA.

•Não interrompa permanentemente a anticoagulação oral em pacientes com FA com maior risco de acidente vascular cerebral, a menos que tal decisão seja tomada por uma equipe multidisciplinar.

•Não utilize terapêutica de controle do ritmo em doentes com FA assintomáticos, nem em doentes com FA permanente.

•Não realizar cardioversão ou ablação de cateter sem anticoagulação, a menos que um trombo auricular tenha sido descartado ecocardiograma transesofágico.

Guideline de Fibrilação Atrial - ESC 2016
http://m.eurheartj.oxfordjournals.org/content/37/38/2893.full

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE EUROPÉIA DE CARDIOLOGIA PARA PREVENÇÃO DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES

   Recentemente, foi publicado o Guideline Europeu sobre prevenção das doenças cardiovasculares versão 2016 - elaborado pela Sociedade Européia de Cardiologia. Aqui, pontos importantes das recomendações para prevenção das doenças cardiovasculares.

Recomendações para avaliação de risco cardiovascular:
   A avaliação sistemática do risco cardiovascular (CV) é recomendada em indivíduos com risco aumentado, ou seja, com história familiar de doença cardiovascular (DCV) prematura, hiperlipidemia familiar e os principais fatores de risco CV (como o tabagismo, pressão arterial elevada, DM ou níveis lipídicos elevados) ou com comorbidades que aumentem o risco. (I C)

   A avaliação sistemática do risco CV em homens com menos de 40 anos de idade e mulheres com menos de 50, sem fatores de risco CV conhecidos, não é recomendada. (III C)

Recomendações sobre como estimar o risco cardiovascular:

   A estimativa do risco CV global usando um sistema de estimativa de risco, tais como SCORE, é recomendada para adultos acima de 40 anos de idade, a menos que o indivíduo seja categorizado automaticamente como sendo de alto risco ou de muito alto risco por doença cardiovascular documentada (DCV), DM (> 40 anos de idade), doença renal ou de um  fator de risco único altamente elevado. (I C)

   Ultrassom de carótidas como triagem IMT para a avaliação de risco CV não é recomendado. (III A)

Recomendações sobre como intervir:

   É recomendado para adultos saudáveis, ​​de todas as idades, realizar pelo menos 150 minutos por semana de atividade física de intensidade moderada ou 75 minutos por semana de intensidade vigorosa, atividade física aeróbica ou uma combinação equivalente dos mesmos. (I A)

   A atividade física é recomendada em indivíduos de baixo risco, sem uma avaliação mais aprofundada. (I C)

   Recomenda-se a identificação  dos fumantes e o aconselhamento repetido para deixar de fumar, com ofertas para ajuda, orientações e acompanhamento, terapias de reposição de nicotina, vareniclina e bupropiona individualmente ou em combinação. (I A)

  Uma dieta saudável é recomendada como uma pedra angular da prevenção da DCV em todos os indivíduos. (I B)

  Recomenda-se aos indivíduos com peso saudável, mantê-lo. Já às pessoas com sobrepeso ou obesas, atingir um peso saudável (ou apontar para uma redução no peso). (I A)

   Nos doentes de risco CV muito elevado, uma meta de LDL-C abaixo de 70 mg/dL, ou uma redução de pelo menos 50% em relação a uma linha de base entre 70 a 135 mg/dL é recomendado.

   Em pacientes de alto risco CV, é recomendado uma meta de LDL-C abaixo de 100 mg/dL, ou uma redução de pelo menos 50%, se a linha de base for entre 100 e 200 mg/dL. (I B)

   Em pacientes hipertensos tratados com menos de 60 anos de idade, PAS <140 mmHg e Pressão Arterial Diastólica (PAD) <90 mmHg são recomendados.

   Em pacientes mais de 60 anos, com Pressão Arterial Sistólica (PAS) ≥160 mmHg, recomenda-se reduzir para entre 150 e 140 mmHg.

   Em indivíduos com mais de 80 anos e com uma PAS inicial ≥160 mmHg, recomenda-se a reduzir para entre 150 e 140 mmHg, desde que estejam em boas condições físicas e mentais. (I B)

   As metas da PA no DM tipo 2 são menores de 140/85 mmHg, mas um alvo mais baixo, de menos de 130/80 mmHg é recomendado em doentes selecionados (por exemplo, mais jovens pacientes com risco elevado para complicações) para ganhos adicionais em relação a acidente vascular cerebral, retinopatia e risco de albuminúria. (I B)

    A metas da PA em pacientes com DM tipo 1 é inferior a 130/80 mmHg. (I B)

   O tratamento é recomendada em pacientes com hipertensão de grau 3, independentemente do risco cardiovascular, bem como em pacientes com grau 1 ou 2  que estão em risco CV muito elevado. (I B)

   Todas as principais classes de drogas abaixam a PA (ou seja, diuréticos, IECA, antagonistas do cálcio, BRA e betabloqueadores) e não diferem na redução e, portanto, são recomendadas como tratamento. (I A).

  Bloqueador do sistema renina-angiotensina-aldosterona é recomendado no tratamento da hipertensão em DM, particularmente na presença de proteinúria ou micro-albuminúria. (I B)

   Os ß-bloqueantes e diuréticos não são recomendados em doentes hipertensos com múltiplos fatores de risco metabólicos, devido ao aumento do risco de DM. (III-B)

   A hemoglobina glicada alvo para a redução do risco de doenças cardiovasculares e complicações microvasculares no DM é inferior a 7,0%, recomendada para a maioria dos adultos não-grávidas com qualquer tipo 1 ou tipo 2 de DM. (I A).

   No DM, a metformina é recomendada como terapia inicial se tolerada e não contra-indicada, após a avaliação da função renal. (I B)

   Os agentes hipolipemiantes, principalmente as estatinas, são recomendados para reduzir o risco cardiovascular em todos os pacientes com o tipo 2 ou DM tipo 1, com idade acima de 40 anos. (I A)

    A terapia antiplaquetária não é recomendada em indivíduos sem DCV, devido ao risco aumentado de hemorragia grave. (III-B)

  Simplificar o regime de tratamento para o menor nível aceitável é recomendado, com monitoramento e feedback repetitivo. No caso de não-adesão persistente, multi-sessões ou intervenções comportamentais combinados são recomendadas. (I A)

   Recomenda-se que o pessoal de saúde, cuidadores, a dar o exemplo, sigam um estilo de vida saudável.

                                                                                                                               

QUANDO DEVEMOS CONFIAR EM UM MEDICAMENTO?

   Quando se descobre uma substância que poderá ser usada como medicamento, ela tem que passar por várias fases de uma pesquisa clínica. A fase inicial é chamada pré-clínica, em que a substância é testada em animais. De cada 10 substâncias, apenas uma passa desta fase, ou seja, 9 substâncias que se achavam que poderiam ser um medicamento, são reprovadas. Uma vez aprovada, ela vai para a fase seguinte, que é chamada de FASE UM, em que a substância é testada em uma pequena quantidade de pessoas normais, dezenas de pessoas, para avaliar a segurança e em até que dose ela é segura. Definida que é segura e em até qual dose, ela passa para a fase seguinte, chamada FASE DOIS, que envolve uma quantidade maior de pessoas, centenas, em que é avaliado se ela é eficaz em humanos, continuando a se avaliar a segurança. Sendo segura e eficaz em humanos, ela passa para a FASE TRÊS, que envolve milhares de pessoas, em que a substâncias é comparada a melhor droga, a padrão naquela patologia. Pode ser igual, melhor ou inferior, se tem mais ou menos efeitos adversos. É claro que uma medicação inferior terá muita dificuldade de passar para a fase seguinte, já que não vai acrescentar nada, sendo geralmente de maior custo. Se é igual, mais tem menos efeitos adversos, menos interações com as outras ou é melhor, ele passará a fase seguinte, a FASE QUATRO, em que a medicação já é liberada para ser comercializada, uma fase de farmacovigilância, em que a segurança, eficácia e interações com as outras são observadas. Em qualquer uma das fases ela pode ser reprovada, mesmo na quatro. Na área da Cardiologia, temos os exemplos de cerivastatina, da família das famosas estatinas, usadas no tratamento do colesterol, todas as outras foram aprovadas, ela foi reprovada na fase quatro, por apresentar interações com outras drogas, levando a mortes de vários pacientes, o mesmo aconteceu com o mibefradil, uma medicação usada no tratamento da hipertensão. Vários antinflamatórios tiveram de ser retirados do mercado por apresentar complicações cardiovasculares.

  A pergunta é: quando devemos confiar em um medicamento? Quando ele for aprovado nas quatro fases. 

   Ultimamente, temos tido uma polêmica, em relação a uma substância, a fosfoetanolamina, para tratamento de cânceres, que ainda não passou da fase pré-clínica. Precisa-se saber para qual tipo de câncer, pois os cânceres não são iguais, os tratamentos também não, e depois passar por todas as fases de um pesquisa clínica, pois não existe um medicamento que serve para tudo, que não tenha reações adversas, que não interajam com outros e que não tenha contra-indicação. Tudo isto tem que ser conhecido para pode ser aprovada e liberado para uso da população.

Referências: ANVISA, SBPPS

REDUÇÃO DA POLIFARMÁRCIA, PROCESSO DE DESPRESCRIÇÃO.

   Polifarmácia inadequada, especialmente em pessoas mais velhas, causa uma carga substancial de eventos adversos relacionados aos medicamentos, interações medicamentosas, doenças, invalidez, custo, hospitalização e até mesmo a morte. O único e mais importante preditor de prescrição inadequada e o risco de eventos adversos aos medicamentos em pacientes mais velhos é o número de medicamentos prescritos. Desprescrição é o processo de redução ou suspensão de medicamentos, com o objetivo de minimizar a polifarmácia e melhorar os resultados para os pacientes. As provas de eficácia da desprescrição estão baseadas em estudos randomizados e estudos observacionais.   

   O protocolo desprescrição proposto compreende cinco etapas:

1- Verificar todos os medicamentos que o paciente está tomando atualmente e as razões de cada um; 2- Considerar o risco global de dano induzido pelas drogas em pacientes individuais para determinar a intensidade necessária da intervenção;

3- Avaliar cada droga em conta a seu atual ou futuro potencial benefício em comparação com prejuízo atual ou futuro ou potencial de encargos;

4- Priorizar medicamentos para a interrupção que têm o menor índice de benefício e menor probabilidade da retirada causar reações adversas ou síndromes rebote;

5- Implementar um regime de interrupção e monitorar os pacientes de perto para melhorar os resultados ou aparecimento de efeitos adversos.

   Considerando que existem barreiras do paciente e dos médico quanto à desprescrição, recursos e estratégias disponíveis que facilitar a deliberada desprescrição merecem  uma criteriosa aplicação mais ampla.

Referência:  JAMA

Click na figura para ampliar