ANGIOGRAFIA ROTACIONAL COM RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL (3D-RA) COMO FERRAMENTA DIAGNÓSTICA EM PACIENTES COM ESTENOSE DA ARTÉRIA DO RIM TRANSPLANTADO

Caro Cesimar,

Estou disponibilizando uma cópia de um artigo (click) que publicamos na Revista da Sociedade Brasileira de Cardiologia Invasiva sobre o tratamento percutâneo da artéria de rim transplantado. O Hospital do Rim e Hipertensão é o hospital que mais faz Tx renal no Mundo, chegando a quase o dobro do segundo colocado nos EUA. Assim sendo, a chance de termos Estenose da Artéria do Rim Transplantado (EART) obviamente é mais alta. Atualmente sou o responsável aqui na UNIFESP pelas arteriografias desses pacientes com suspeita de disfunção do enxerto, assim sendo, desenvolvemos um projeto (eu e os residentes) usando a reconstrução tridimensional (3D) durante a arteriografia e obtemos um ótimo resultado com essa ferramenta na avaliação da estenose e na terapêutica (tamanho do stent etc.). Nosso trabalho será apresentado no próximo TCT em San Francisco. Diferentemente dos resultados de rim nativo, o tratamento do rim transplantado tem um alto impacto no controle da hipertensão e na disfunção renal. Como o seu blog é sobre hipertensão, e tendo a HAS como a principal causa de falência renal no nosso meio, acho que o artigo é válido.

Abraços,

Adriano Henrique P. Barbosa

PS: Em tempo, brevemente publicaremos o impacto clínco do tratamento.

RELAÇÃO ENTRE TABAGISMO E HIPERTENSÃO.

O tabagismo e hipertensão (click) são importantes fatores de risco para DCVs, que se agrava quando estão associados a outros como, diabetes e/ou dislipidemia. Existe um associação importante entre hipertensos e fumantes, o que torna a situação mais grave. Uma pergunta frequente é se a fumo aumenta a pressão arterial. O que se sabe é que o tabagismo estimula a atividade simpática, aumentando a frequência cardíaca e a contratilidade miocárdica, levando a um aumento da pressão arterial e do consumo de oxigênio, imediatamente e até em torno de 30 minutos após fumar, principalmente nos primeiros cigarros do dia, o que pode instabilizar alguma placa aterosclerótica e causar a uma síndrome coronária aguda. Mas o maior problema do tabagismo estar relacionado a doença aterosclerótica, por ser ele um dos mais importantes fatores de risco, e que torna-se bastante aumentado quando está associado pricipalmente a HAS, diabetes e dislipidemias.

SAL, HAS E DOENÇAS CARDIOVASCULARES - Metanálise de Taylor at al of 2011

De tempos em tempos, é publicado algum estudo tentando mostrar que o sal não tem importância na HAS e DCV, parece até que estas publicações são financiadas pela industria do sal. Já foi mais do que provado os malefícios do sódio na HAS e DCV, assim como se sabe que existem populações sal sensíveis como: Idosos, negros, obesos, renais, portadores de síndome metabólica, e não sensíveis, por isto devemos avaliar caso a caso. Recentemente foi publicada uma Metanálise (click) de estudos radomizados controlados (Texto completo, click), com sete estudos, três com normotensos, dois com hipertensos, um misto e um com IC, que não mostrou benefícios da redução de sódio, nos normo e hipertensos e aumento de mortadidade por todas as causas nos com IC, ela gerou muita discussão, inclusive um  Manifesto da BHS (click), contestando-a e mostrando que existem trabalhos mais robustos provando ao contrário e que a conduta em relação ao sal não deve ser mudada diante desta publicação. Nos EEUU aonde a incidência de HAS e DCV é alta existe até um programa de Guerra ao Sal (click) . Até o momento não existem evidências que justifiquem mudanças de condutas em  relação ao sódio na  HAS e DCVs.

ESTUDO SYMPLICITY HTN-2

O estudo SYMPLICITY HTN - 2 (click), avaliou a desnervação renal (click) endovascular através de radiofrequência na redução da pressão arterial, nos pacientes com HAS refratária, ou seja , PA maior ou igual a 140 x 90mmHg, apesar do uso de 3 ou mais hipotensores de classes diferentes, sendo um diurético de preferência clortalidona, o que correspondendo a 15% dos hipertensos. Foi um estudo randomizado, multicêntrico, realizado na Europa, Austrália e N. Zelândia. Foram avaliados 106 pacientes, divididos em dois grupos com características semelhantes, um para intervenção por ablação e outro apenas com a terapia medicamentosa, com PAS > 160mmHg. Nos pacientes submetidos a desnervação houve uma redução média de 32mmHg na PAS e 12mmHg na PAD, além de redução do uso de medicamentos em 20% dos pacientes, enquanto no grupo apenas medicamentoso, teve um aumento de 01mmHg ou manutenção dos níveis pressóricos (P<0,0001) sem eventos adversos no grupo da intervenção. A conclusão do estudo foi que a desnervação renal e eficaz nos pacientes com HAS refratária, podendo se tornar uma alternativa para este tipo de pacientes.

ENQUETE - NÃO REDUZ PROTEINÚRIA

A Microalbuminúria (click) é um marcador importante de risco de doenças cardiovascular (DCV) e doença renal crônica (DRC). Alguns estudos consideram a dosagem da amostra isolada da microalbuminúria acima de 15mg/g um marcador de DCV e acima de 30mg/g de DRC. A Microalbuminúria é uma manifestação de lesão vascular, medida na urina, mas este extravasamento de albumina também ocorre em outros orgãos, como coração. Os IECA, BRA e o antagonista da atividade da renina plasmática ( Aliskireno ), são os que mais reduzem a proteinúria, e os estudos mostram que nos níveis maiores a associação entre eles é melhor. O atenolol (click) e indapamida (click) têm ações antiproteinúricas, os bloqueadores dos canais de cálcio como diltiazem e verapamil também têm esta ação, o que não acontece com os diidropiridínicos como a anlodipina isolada (click).

ESTUDO ACCOMPLISH

O ESTUDO ACCOMPLISH(click) foi um estudo realizado para comparar a associação de um IECA (benazepril) associado a um bloqueador dos canais de cálcio (amlodipina) com o mesmo IECA associado a um diurético (hidroclorotiazida), no sentido de saber qual era a associação mais efetiva na diminuição dos riscos cardiovasculares. Foram selecionados 11.506 pacientes hipertensos (PAS>160mmHg) com alto risco cardiovascular. O end point primário foi mortes de causas cardiovasculares, e tempo do primeiro evento: IAM  não fatal, AVCI  não fatal, hospitalização por angina, ressucitados após morte súbita e revascularização miocárdica. O end point secundario foi o primário, excluindo os eventos fatais. A média pressórica no grupo IECA e BCC foi 131,6 x 73,3mmHg e 132,5 x 74,4mmHg no grupo IECA e HCT. Apesar das duas associações baixarem a pressão a praticamente os mesmos níveis, houve uma redução do end poit primário de 19,6% com um P<0,001 no grupo benazepril mais anlodipina, assim como a redução do end point secundário com um P<0,002. A Conclusão foi que a associação benazepril com amlodipina foi superior a associação benazepril com hidroclorotiazida na redução de mortes e eventos cardiovasculares em pacientes hipertensos de alto risco, mostrando benefícios além da redução da pressão arterial.

ENQUETE - CLASSE DE MEDICAMENTOS QUE MAIS REDUZ A HVE

 A HVE (click) respresenta um fator de risco cardiovascular independente da HAS, o seu mecanismo está associado não somente aos níveis tensionais, mas principalmente as alterações neuro-humorais envolvidas na hipertensão, principalmente a atividade simpática e ao sistema renina angiotensina aldosterona. Isto explica porque determinados pacientes  com niveis tensionais mais alto, as vezes não tem hipertrofia enquanto outros com níveis  mais baixos a tem, assim como determinadas medicações baixando a pressão arterial aos mesmos níveis, uma regride mais a hipertrofia que outra, enquanto outras como os vasodilatadores diretos tipo a hidralazina e o minoxidil, mesmo baixando a pressão não regridem e podem até aumentar a hipertrofia e outros como a metildopa mesmo sem baixa a pressão pode regridir a HAS. Portanto todos os hipotensores, exceto os vasodilatadores diretos, reduzem a HVE, sendo os IECAs e BRAs os que comprovadamente mais reduzem a mesma. 100%  das pessoas acertaram o enquete.

DIETA DASH

Os estudos mostram que a pressão arterial pode ser reduzida através de mudanças nos hábitos alimentares. A dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), traduzindo do inglês, para “Métodos para Combater a Hipertensão Através da Dieta”, surgiu de um estudo multicêntrico randomizado, realizado nos Estados Unidos, ESTUDO DASH (click). O resultado foi bom, uma vez que mostrou redução na pressão arterial, em média duas semanas depois de iniciada a dieta, reduzindo em torno de 11 mmHg na PAS e 5,5 mmhg na PAD, e com isso os riscos de doenças cardiovasculares. Esta dieta com pouco sal, gorduras saturadas e carnes vermelhas, e rica em potássio, cálcio, magnésio, laticínios desnatados, frutas, verduras, cereais, grãos integrais, fibras, peixe e frango, é a mais recomendada pelas diretrizes de HAS.

ENQUETE - NÃO APRESENTA BENEFÍCIO NO TRATAMENTO DA ICC DE ETIOLOGIA HIPERTENSIVA

100% dos que responderam, acertaram, a RESPOSTA É O TARTARATO DE METOPROLOL(click). Os Betabloqueadores são os medicamentos que mais trazem benefícios no tratamento da ICC, com poucas excessões como nas valvopatias aórtica, mas este não é um efeito de classe, sendo comprovado através de estudos apenas no succinato de metoprolol, bisoprolol, carvedilol e o nebivolol. Eles diminuem morte súbita, melhoram a fração de ejeção, melhoram o remodelamento e diminuem mortalidade. Em relação ao tartarato de metoprolol ele não apresentou diminuição da noradrenalina e mortalidade, o que acontece com o succinato de metropolol, embora tenham o mesmo princípio ativo. A diferença entre ele é apenas na forma de liberação. O tartarato tem uma liberação normal, com níveis de betabloqueio variáveis, enquanto o succinato tem uma liberação lenta, programada, com níveis de betabloqueio mais estáveis, contínuo.

IMPACTO DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO NA HAS.

A APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO (click) (AOS) é uma importante causa de HAS e de refratariedade ao tratamento. Tanto a apnéia obstrutiva do sono como a HAS secundária são subdiagnosticadas, provavelmente por desconhecimento ou não valorização pelos profissionais. É importante que seja pesquisado AOS nos hipertensos e hipertensão nos portadores de AOS, tendo em vista uma melhora importante destas condições com o tratamento específico com o CPAP. Os estudos mostram uma prevalência de 38% a 56% nos hipertensos e 71% a  82% nos com hipertensão refratária.