PAPEL DA VITAMINA C NA SEPSE

AUTOR: Dr. Ferdinand Gilbert Saraiva da S. Maia: Especialista em Cardiologia, Mestre em Ensino da Saúde pela UFRN, Professor de Cardiologia da Faculdade de Medicina da UFRN, Preceptor da Reseidência de Cardiologia do HUOL/UFRN (CardioHUOL).

     Em 2017, Paul Marik surpreendeu o mundo ao publicar na conceituada revista Chest um estudo sugerindo que um "coquetel" de altas doses de vitamina C, tiamina e hidrocortisona poderia levar a uma dramática redução de 80% na mortalidade da sepse. Para além do anunciado nas manchetes, entretanto, gritava a fragilidade do estudo. Tratava-se de um estudo retrospectivo, comparando 47 pacientes tratados com a nova terapia e 47 pacientes prévios, sem randomização e sem cegamento. Com o uso da terapia milagrosa, a mortalidade caia de 40.4% para 8.5% e em 18 horas os pacientes estavam livres de vasopressores. Os resultados de Paul Marik pareciam bons demais para ser verdade. Estranhava-se que vitaminas poderiam ser mais eficazes que antibióticos numa condição infecciosa em que nem todos os pacientes tem deficits nutricionais (e após muitos estudos negativos em sepse com outras vitaminas e micronutrientes). Não obstante, o protocolo de Vitamina C, Tiamina e Hidrocortisona despertou interesse científico nos editoriais dos periódicos médicos e nos congressos, motivou o início de vários ensaios clinicos randomizados e foi muito divulgado na mídia leiga,  sendo apresentado como "cura". Desde então, vários pesquisadores tentaram reproduzir sem sucesso os resultados de Paul Marik.                       Esta semana foi publicado o estudo LOVIT, no prestigiado New England Journal of Medicine. Neste estudo randomizado de 872 pacientes críticos com uso de vasopressores, o emprego de vitamina C resultou em mais morte e disfunção orgânica que o placebo. Ao LOVIT, somam-se vários outros trials negativos de vitamina C e dos demais componentes do Protocolo Marik em pacientes críticos (VITAMINS, 2020; VICTAS, 2021; Rosengrave, 2022; Wacker, 2022).Os resultados do LOVIT não surpreendem. Mas o "protocolo Marik" conta a história impressionante de como um estudo pequeno com metodologia falha, apresentando resultados irreais de uma terapia com racional fisiopatologico pobre pode ser publicado numa revista conceituada, movimentar interesse cientifico em periódicos e congressos, despertar a atenção da mídia leiga, ser divulgado como cura e chegar à prescrição dos pacientes. Muitas vezes a adoção de novas terapias, em desproporcionalidade à evidência científica, é atribuida à pressão da industria farmacêutica. Neste caso, entretanto, os fármacos são baratos e sem patente. Não houve pressão ou contribuição da indústria para o movimento. Apenas uma surpreendente supressão coletiva de racionalidade.

GUIDELINE DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DA ACC/AHA - 2022.

2022 Diretriz da AHA/ACC/HFSA para o Manejo da Insuficiência Cardíaca: Um Relatório do Comitê Conjunto de Diretrizes de Prática Clínica do American College of Cardiology/American Heart Association

As 10 principais mensagens:

1.	A terapia médica direcionada por diretriz (TMGM) para insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção reduzida (FEVF) agora inclui 4 classes de medicamentos que incluem inibidores do cotransportador-2 de sódio-glicose (SGLT2i).
2.	SGLT2i tem uma Classe de Recomendação 2a em IC com fração de ejeção levemente reduzida (HFmrEF). Recomendações mais fracas (Classe de Recomendação 2b) são feitas para ARNi, ACEi, ARB, MRA e betabloqueadores nesta população.
3.	Novas recomendações para HFpEF são feitas para SGLT2i (Classe de Recomendação 2a), MRAs (Classe de Recomendação 2b) e ARNi (Classe de Recomendação 2b). Várias recomendações anteriores foram renovadas, incluindo o tratamento da hipertensão (Classe de Recomendação 1), tratamento da fibrilação atrial (Classe de Recomendação 2a), uso de BRAs (Classe de Recomendação 2b) e prevenção do uso rotineiro de nitratos ou inibidores da fosfodiesterase-5 (Classe de Recomendação 3: Sem Benefício).
4.	A FEVE melhorada é usada para se referir àqueles pacientes com ICFEN prévia que agora têm uma FEVE > 40%. Esses pacientes devem continuar seu tratamento com ICFEN.
5.	Declarações de valor foram criadas para recomendações selecionadas, onde estudos de alta qualidade e custo-efetividade da intervenção foram publicados.
6.	A doença cardíaca amilóide tem novas recomendações para tratamento, incluindo triagem de cadeias leves monoclonais séricas e urinárias, cintilografia óssea, sequenciamento genético, terapia estabilizadora de tetrâmero e anticoagulação.
7.	Evidências que apoiam o aumento das pressões de enchimento são importantes para o diagnóstico de IC se a FEVE for > 40%. Evidências de aumento das pressões de enchimento podem ser obtidas a partir de testes não invasivos (por exemplo, peptídeo natriurético, função diastólica na imagem) ou invasivos (por exemplo, medição hemodinâmica).
8.	Pacientes com IC avançada que desejam prolongar a sobrevida devem ser encaminhados para uma equipe especializada em IC. Uma equipe especializada em IC analisa o gerenciamento da IC, avalia a adequação para terapias avançadas de IC e usa cuidados paliativos, incluindo inótropos paliativos, quando consistentes com os objetivos de cuidados do paciente.
9.	A prevenção primária é importante para aqueles em risco de IC (estágio A) ou pré-HF (estágio B). Os estágios da IC foram revisados para enfatizar as novas terminologias de "em risco" para IC para o estágio A e pré-IC para o estágio B.
10.	Recomendações são fornecidas para pacientes selecionados com IC e deficiência de ferro, anemia, hipertensão, distúrbios do sono, diabetes tipo 2, fibrilação atrial, doença arterial coronariana e malignidade.