COMO AUMENTAR O NÚMERO DE TRANSPLANTES NO BRASIL?

   O transplante de um órgão é, em muitos casos, a única alternativa terapêutica em pacientes portadores de insuficiência funcional terminal de diferentes órgãos essenciais. 

   Nos últimos anos observou-se no Brasil e em outros países um aumento preocupante da desproporção entre a demanda de órgãos para transplante e o número de transplantes realizados. Há, neste sentido, uma grande mobilização das autoridades médicas brasileiras para que as discrepâncias entre demanda e oferta de órgãos sejam minimizadas, o que reduziria o tempo médio de espera em filas, e sobretudo reduziria a mortalidade enquanto se aguarda por um órgão novo.
  Verifica-se que muitos dos problemas de oferta estão associados a falhas nos processos de reconhecimento da morte encefálica, de abordagem familiar e de manutenção clínica do doador falecido. Embora pareçam óbvias, as medidas a serem tomadas para manutenção adequada do doador falecido, não se observa em grande parte das unidades de terapia intensiva brasileiras a devida valorização do problema, fato evidenciado pela ausência quase absoluta da sistematização do atendimento ao potencial doador de múltiplos órgãos. Trata-se de algo que suplanta a esfera técnica, uma questão humanitária e de cidadania de todos os atores envolvidos na manutenção do potencial doador falecido, dentre os quais o médivco intensivista deve exercer um papel de liderança.
   A carência de evidências mais robustas sobre o tema ressalta a importância de orientações formais (ainda que meramente consensuais em muitos aspectos) para que se proporcione o mínimo de homogeneidade na manutenção do potencial doador falecido.
   A padronização e a celeridade destes procedimentos estão claramente associadas ao aumento do número de órgãos transplantados, à diminuição de perda de doadores por colapso cardiovascular e ao aumento da sobrevida pós-transplante.
  Após a realização do diagnóstico de morte encefálica e obtenção do consentimento para doação de órgãos, todos os esforços devem ser realizados para a efetivação do transplante o mais rápido possível. É comum ocorrer a perda de doadores falecidos nos momentos que antecedem a retirada dos órgãos em razão da demora na realização do diagnóstico e do atraso provocado por aspectos administrativos e assistenciais.

  Em relação aos aspectos assistenciais, infelizmente poucos potenciais doadores de órgãos são manuseados de forma ótima pela equipe responsável pela manutenção do doador falecido. É fundamental a instituição rápida e agressiva das medidas de manutenção para manter as funções corporais de acordo com metas terapêuticas definidas e reverter eventuais disfunções orgânicas. O período de 12 a 24 horas é considerado adequado para o cumprimento dos aspectos burocráticos e reversão de disfunções orgânicas. Neste período são essenciais atitudes rápidas, agressivas e coordenadas.
   No Brasil temos muito a comemorar no que se refere a transplantes de órgãos. Temos o maior programa público de transplantes do mundo, perdemos apenas para os Estados Unidos da América em número de transplantes realizados. Mas infelizmente ainda temos muito a melhorar! É inadmissível que tenhamos mortalidades elevadíssimas, em filas de espera de órgãos, enquanto o percentual de aproveitamento dos potenciais doadores está ao redor de 30%, cerca de metade do que observamos na Espanha e Estados Unidos.
   Num cenário onde o percentual de descarte de potenciais doadores e a mortalidade na fila de espera por um órgão são muito elevados, é inadmissível que simplesmente observemos tacitamente esta crítica situação. Não podemos continuar observando pessoas morrendo enquanto esperam por um órgão que não vai chegar a tempo, enquanto estamos jogando órgãos no lixo!

Este artigo é uma colaboração do Dr. José de Oliveira Lima Junior para este blog .
Especialista em Cirurgia Cardiovascular pela SBCC, Doutor em Medicina (Cirurgia Cardiovascular pela USP), Médico da Divisão de Cirurgia Cardiovascular do Incor/FMUSP, Coordenador da Comissão de Remoção de Órgãos da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos. Atuação principalmente nas áreas: Tratamento cirúrgico da Insuficiência Cardíaca, Transplante Cardíaco e Assistência Circulatória Mecânica.

ESTUDO SYMPLICITY HTN - 3: DENERVAÇÃO RENAL NÃO MOSTROU BENEFÍCIO NO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO RESISTENTE.

   A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) resistente, refratária ou difícil controle e caracterizada por uma pressão arterial (PA) maior o igual a 140 x 90mmHg, nos indivíduos em uso de no mínimo 3 medicamentos de classes diferentes, otimizados, dos quais um seja diurético tiazídico, de preferência clortalidona. O padrão ouro para esta situação é uma droga que aja no sistema renina angiotensina aldosterona, um bloqueador dos canais de cálcio diidropiridìnico e um diurético, sendo a quarta droga a espironolactona. Mas apesar de usarem varias drogas alguns pacientes não conseguem ter sua pressão controlada, o que despertou o interesse para outras alternativa, no caso não medicamentosa. Foi ai que surgiu a ideia da denervação renal por radiofrequência através do cateter symplicity, que mostrou redução significativa da PA nos Estudos Symplicity - 1 e symplicity - 2. Estes estudos embasaram a indicação desta terapia em algumas diretrizes.

   Em 09 de janeiro de 2014 - A Medtronic , Inc. ( NYSE: MDT ) anunciou que o seu ensaio piloto nos EUA sobre denervação renal para o tratamento da hipertensão resistente, SYMPLICITY HTN -3 , não conseguiu cumprir o seu objectivo primário de eficácia, e recomendou suspender as matrículas nos três países onde outros ensaios estavam sendo realizados para aprovações regulatórias (SYMPLICITY HTN -4, nos EUA , HTN - Japão e HTN -India). O estudo atingiu o seu objectivo primário de segurança, não houve problemas de segurança no estudo, principalmente no que se refere a estenose de arterias renais em até 6 meses.
   Com base nestes resultados, a Medtronic tem a intenção de formular um painel de consultores independentes composto por médicos e pesquisadores, que serão convidados a fazerem recomendações sobre o futuro do programa de hipertensão, bem como prestar aconselhamento contínuo aos médico e paciente que tem acesso à tecnologia Symplicity em países com aprovações regulatórias, e continuar a garantir o acesso dos pacientes à esta tecnologia a critério de seus médicos nos mercados em que for aprovada.
    "Estamos desapontados por o ensaio clínico não ter conseguido cumprir o seu objetivo primário de eficácia ", disse o Dr. Rick Kuntz, diretor médico , da Medtronic. "Acreditamos que estas ações em curso são as mais prudentes e vai nos ajudar a avaliar cuidadosamente estes resultados e determinar os próximos passos para a terapia denervação renal."
    O SYMPLICITY HTN -3 foi o primeiro estudo duplo cego, randomizado, controlado desenhado para avaliar a segurança e a eficácia de denervação renal com o sistema symplicity, em pacientes com hipertensão resistente ao tratamento e com pressão arterial sistólica superior a 160 mmHg, nos Estados Unidos .
   O estudo randomizou 535 pacientes com hipertensão resistente ao tratamento em 87 centros médicos dos Estados Unidos. As pessoas que receberam o tratamento experimental foram comparados com um grupo controle que não recebeu, com todos os pacientes continuando a tomar os seus medicamentos para pressão arterial. Os pacientes foram incluídos aleatoriamente para cada grupo, com dois em cada três atribuído ao grupo de tratamento e um dos três atribuído ao grupo controle. Além disso, aqueles do grupo de controle tinham a opção de receber o tratamento após a avaliação de seis meses do endpoint primário. Os desfechos primários do estudo foram a mudança na pressão arterial no consultório desde o início até seis meses e incidência de eventos adversos.
   O Symplicity denervaçãp renal consiste de um cateter flexível e um gerador. Num procedimento endovascular, semelhante a uma angioplastia, o médico introduz o cateter flexível Symplicity pela artéria femoral até ambas as artérias renais. Uma vez que a ponta do cateter esteja no lugar dentro da artéria renal, o gerador Symplicity é ativado para fornecer uma rádio-freqüência (RF) de baixa potência controlada de acordo com um algoritmo do proprietário, com o objetivo de desativar os nervos renais circundantes. Este, por sua vez, se destina a reduzir a hiper-ativação do sistema nervoso simpático, que é um contribuinte estabelecido para hipertensão crônica.  

Referência: Medtronic, ClinicalTrails, Medscape, CardioSource

NEM TODO COLESTEROL HDL É BOM !

  Até pouco tempo a Lipoproteina de Alta Densidade (HDL) foi tida como um cardio-protetor, principalmente por ela encontra-se baixa na maioria dos pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio e alta nos sem eventos, o que despertou o interesse da indústria farmacêutica em descobri medicamentos que a eleva-se. Com a descoberta de tais medicamentos nos últimos anos, os estudos começaram a mostrar que embora aumenta-se significativamente o HDL colesterol, o número de eventos cardiovasculares não diminuiu, pelo contrário, até aumentou, aí pairou a dúvida. O HDL colesterol baixo é um fator de risco ou um marcador de risco ?

  Recentemente foi publicada on-line na Revista Nature Medicine, uma pesquisa que tenta elucidar esta situação. Os Investigadores da Cleveland Clinic descobriram um processo pelo qual a lipoproteína de alta densidade ( HDL ) - o chamado " colesterol bom "- se torna disfuncional, perde as suas propriedades cardio - protetora, e em vez disso promove a inflamação e aterosclerose, ou obstrução e endurecimento das artérias. 

  As propriedades cardio-protetoras do HDL foram estudadas e relatadas extensivamente, mas todos os ensaios clínicos com medicamentos destinados a aumentar seus níveis, até agora, não conseguiram demonstrar que ele melhora significativamente a saúde cardiovascular. Essa desconexão, bem como a recente pesquisa mostrando que uma proteína abundante do HDL está presente em forma oxidada nas paredes das artérias doentes, estimulou a equipe de pesquisa - liderada por Stanley Hazen , MD, Ph.D., Vice-Presidente de Pesquisa Translacional para o Lerner Research Institute e chefe da seção de Cardiologia Preventiva e Reabilitação no Instituto do Coração e Vascular na Cleveland Clinic - a estudar o processo pelo qual o HDL se torna disfuncional.

  A apolipoproteína A1 ( apoA1 ) é a principal proteína presente no HDL, proporcionando a estrutura da molécula transferir o colesterol para fora da parede da artéria para o fígado, a partir do qual o colesterol é excretado. É a apoA1 que normalmente dá ao HDL suas qualidades de cardio - proteção, mas o Dr. Hazen e colaboradores descobriram que na parede das artérias com aterosclerose, uma grande quantidade de apoA1 torna-se oxidada e não contribui para a saúde cardiovascular, mas em vez disso, contribui para a desenvolvimento de doença arterial coronariana.

   Ao longo de mais de cinco anos, os pesquisadores desenvolveram um método para a identificação da disfunção da apoA1/HDL e descobriram o processo pelo qual ela é oxidada e se transforma em disfuncional na parede da artéria. Em seguida, testaram 627 pacientes da Clínica de Cleveland Cardiologia com o HDL disfuncional e descobriram que os níveis mais elevados aumentou o risco para a doença cardiovascular.

  O estudo " fornece evidências muito sólidas de que existem diferentes tipos de HDL, e alguns deles são prejudiciais ", disse o pesquisador, o que poderia explicar as discrepâncias. A pesquisa também mostra que, em pessoas com doenças cardíacas, cerca de 1 em cada 5 partículas de HDL na parede da artéria - onde a função da partícula é a remover o colesterol - é disfuncional. As pessoas que têm mais deste HDL disfuncional estão em maior risco de doença cardíaca, independente de fatores de risco tradicionais, tais como a idade, diabetes , tabagismo e pressão arterial.

  Os testes tradicionais de colesterol HDL não identificam o disfuncional, porque eles só mostram a quantidade total, e não o estado ou função da própria HDL, disse Hazen. "Identificar a estrutura disfuncional apoA1 e o processo pela qual ela, em vez de prevenir, promove a doença é o primeiro passo para a criação de novos testes e tratamentos para a doença cardiovascular ", disse Hazen. "Agora que sabemos o que é esta proteína disfuncional, estamos a desenvolver um teste clínico para medir seus níveis na corrente sanguínea, o que será uma ferramenta valiosa tanto para avaliar o risco de doença cardiovascular como para orientar o desenvolvimento de terapias alvo-HDL para prevenir a doença" .

Referência: Cleveland Clinic, News-medical, Nature Medicine Journal

REPOSIÇÃO COM TESTOSTERONA ESTÁ ASSOCIADA A AUMENTO DE INFARTO, AVC E MORTES CARDIOVASCULARES

   A redução dos níveis séricos de testosterona em homens idosos está associada a reduções da massa e da força muscular, além de limitações da mobilidade e da capacidade física. Tem sido observado previamente que a reposição de testosterona pode melhorar estes sintomas.

   Um ensaio clínico randomizado recentemente na revista JAMA ( The Journal of the American Medical Association ) avaliou a terapia com testosterona em homens com uma alta prevalência de doenças cardiovasculares, sendo interrompido prematuramente devido a eventos cardiovasculares adversos, levantando a preocupações sobre a segurança da terapia com testosterona. O estudo TOM (Testosterone in Older Men with Mobility Limitations), publicado na NEJM em 2010, já tinha mostrado aumento de eventos cardiovasculares em pessoas que fizeram reposição com testosterona, mas como se tratava de um estudo com uma amostra pequena, havia a necessidade de estudos maiores para avaliar a segurança desta terapia.

   O objetivo deste estudo foi avaliar a associação entre a terapia com testosterona e mortalidade por todas as causas, infarto do miocárdio (IM), ou acidente vascular cerebral (AVC), e determinar se esta combinação modificava a doença arterial coronariana subjacente.

   Os resultados mostraram que dos 8.709 homens com um nível de testosterona total inferior a 300 ng/dL, 1.223 pacientes usaram a terapia com testosterona por um período médio de 531 dias após a angiografia coronária. Houveram 1.710 eventos, 748 homens morreram, 443 tiveram infartos e 519 tiveram AVCs. Dos 7.486 pacientes que não receberam a terapia de testosterona, 681 morreram, 420 tiveram infartos e 486 tiveram AVCs. Entre os 1.223 pacientes que receberam a terapia de testosterona, 67 morreram, 23 tiveram infartos e 33 tiveram AVCs. Três anos após a angiografia coronária, o Kaplan-Meier estimou percentuais cumulativos com eventos de 19,9% no grupo que não recebeu terapia de testosterona versus 25,7 % no grupo de terapia com testosterona, com uma diferença de risco absoluto de 5,8% (IC 95%, -1,4% de 13,1%). Em modelos de riscos proporcionais de Cox ajustando para a presença de doença arterial coronariana, o uso da terapia de testosterona como uma covariável tempo foi associado a um risco aumentado de eventos adversos (hazard ratio, 1,29, IC 95%, 1,04-1,58). Não houve diferença significativa no tamanho do efeito da terapia de testosterona entre as pessoas com e sem doença arterial coronariana (teste de interação, P=0,41).

   Concluiu-se que entre um grupo estudado de homens do sistema de saúde Veterans Affairs (VA) System, submetidos à angiografia coronária, que tinham um baixo nível de testosterona, o uso de terapia de testosterona foi associado ao aumento do risco de eventos adversos. Estes resultados, mostraram que um em cada cinco homens que não faziam terapia com testosterona apresentou algum evento cardíaco, número que aumentou para um em cada quatro no grupo que fazia a terapia hormonal. Os números de acidente vascular cerebral e de morte ao longo dos três anos de seguimento do estudo também foram maiores entre os homens do grupo de reposição hormonal.

Referência: JAMA (click).

DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TRANSPLANTES! MUITO A COMEMORAR E A MELHORAR.

   A doação de órgãos é um ato de amor extremo, de enorme respeito pela vida e de solidariedade. De toda a cadeia de processos que envolve um transplante de órgãos, o componente mais importante é o doador.

   Um transplante bem sucedido, não salva apenas uma vida, mas também permite o resgate da saúde física e psicológica de toda a família envolvida com o paciente transplantado.

   No Brasil, o sistema público de saúde (SUS), financia mais de 95% dos transplantes realizados e também subsidia todos os medicamentos imunossupressores utilizados no pós operatório para todos os pacientes.

   Hoje temos o maior programa público de transplantes do mundo, fato que deve ser comemorado e valorizado por toda a sociedade brasileira. Mas ainda temos muito a melhorar neste cenário.

   No primeiro semestre de 2013 atingimos a marca de 13,3 doadores por milhão de habitantes (pmp), próximos da meta prevista de 13,5 pmp para este ano, mas possivelmente conseguiremos atingi-la ainda em 2013. Entretanto, ainda estamos distantes da meta de 20 doadores pmp em 2017. Em países como a Espanha, essa relação chega a 35 pmp. A taxa de aproveitamento dos potenciais doadores chegou a 30% no último semestre, o que ainda é muito pouco, tendo um crescimento mais lento, mas há a expectativa de que a meta de 35% seja alcançada em 2017.

   Graças a atuação na melhoria da infraestrutura e, principalmente, do aumento da sensibilização das famílias, o número de doadores no Brasil tem crescido dia a dia e, com ele, o índice de pessoas transplantadas. No ano passado (2012), segundo dados do Ministério da Saúde, foram realizados em todo o País mais de 23.000 transplantes, maior número da última década.

   Em conclusão, a medida que vamos crescendo, as dificuldades para atingir as novas metas vão aumentando, mas com o esforço de todos estamos nos aproximando do objetivo (20 doadores pmp em 2017).

   Não enfrentamos grandes obstáculos à doação de órgãos no Brasil, visto que todo o processo está regulamentado e por termos a legislação mais avançada do mundo, no que se refere a doação de órgãos e sua alocação. O passo principal para você se tornar um doador é conversar com a sua família e deixar bem claro o seu desejo. Não é necessário deixar nada por escrito. Porém, os familiares devem se comprometer a autorizar a doação por escrito após a morte. A doação de órgãos é um ato pelo qual você manifesta a vontade de que, a partir do momento da constatação da morte encefálica, uma ou mais partes do seu corpo (órgãos ou tecidos), em condições de serem aproveitadas para transplante, possam ajudar outras pessoas. É fundamental que consigamos incentivar a doação e levar a informação correta à população sobre Transplantes de Órgãos e Tecidos. Através da informação poderemos alterar esses dados. Quanto mais a população se conscientizar da importância de se tornar um doador, menor será a angustiante fila de espera por órgãos.

   No dia 27 de setembro comemora-se o Dia Nacional de Doação de Órgãos e por iniciativa da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos, tivemos os “Monumentos verdes” para chamarem a atenção para a doação de órgãos e sensibilizar a população para a necessidade da doação de órgãos e tecidos. De 22 a 28 de setembro, quatro cartões postais da cidade foram iluminados na cor verde. A cor verde é o símbolo desse tipo de doação em todo o mundo. No dia 28 de setembro ocorreu um ato inter-religioso de gratidão aos doadores de órgãos na catedral da Sé. Todas as religiões têm em comum os princípios da solidariedade e do amor ao próximo que caracterizam o ato de doar. Todas as religiões deixam a critério dos seus seguidores a decisão de serem ou não doadores de órgãos.

  “Transplante é muito mais do que uma simples cirurgia. É um procedimento que envolve a mais profunda conexão entre seres humanos." - James F. Burdick.

   Este artigo é uma colaboração para este blog do Dr. José de Oliveira Lima Junior.

Especialista em Cirurgia Cardiovascular pela SBCC, Doutor em Medicina (Cirurgia Cardiovascular pela USP), Médico da Divisão de Cirurgia Cardiovascular do Incor/FMUSP, Coordenador da Comissão de Remoção de Órgãos da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos. Atuação principalmente nas áreas: Tratamento cirúrgico da Insuficiência Cardíaca, Transplante Cardíaco e Assistência Circulatória Mecânica.

8º JNC - 2013: RECOMENDAÇÕES DAS DIRETRIZES AMERICANAS SOBRE O MANUSEIO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL.

   Após 10 anos, foi publicada, em 18 de dezembro de 2013, na revista JAMA, o 8º JNC, diretrizes americanas para manuseio e o tratamento da hipertensão arterial sistêmica (HAS). Abaixo um resumo das recomendações mais importantes para o tratamento da hipertensão.

1- Na população com idade maior ou igual a 60 anos, deve-se iniciar o tratamento farmacológico quando a pressão arterial sistólica (PAS) for maior ou igual a 150 mmHg ou pressão arterial diastólica (PAD) maior ou igual a 90 mmHg, tendo como metas a PAS <150 mmHg e PAD < 90 mm Hg . (Recomendação forte -

Grade A)

Nesta população, os que já se encontram em tratamento farmacológico, se a PAS estiver menor do que 140 mmHg, bem tolerada e sem efeitos adversos sobre a saúde e qualidade de vida, o tratamento não precisa de ser ajustado. (Opinião de Expert - Grau E)

2- Na população em geral < 60 anos, iniciar o tratamento farmacológico para uma PAD maior ou igual a 90 mmHg tendo como alvo uma PAD < 90 mmHg. (Para as idades 30-59 anos, a Recomendação é Forte - Grau A; Para idades 18-29 anos, Opinião de Expert - Grau E)

3- Na população em geral < 60 anos, iniciar o tratamento farmacológico para a PAS maior ou igual a 140 mmHg com um objetivo de baixar a PAS < 140 mmHg . (Expert Opinião - Grau E)

4- Na população com idade maior do que 18 anos, com doença renal crônica (DRC), iniciar o tratamento farmacológico para PAS maior ou igual a 140 mmHg ou PAD maior ou igual a 90 mmHg, tendo como meta uma PAS < 140 mmHg e PAD < 90 mmHg. (Expert Opinião - Grau E)

5- Na população com idade maior do que 18 anos com diabetes, iniciar o tratamento farmacológico para reduzir a PAS maior ou igual a 140 mmHg ou PAD maior ou igual a 90 mmHg, tendo como objetivo a PAS < 140 mmHg e a PAD < 90 mmHg. ( Expert Opinião - Grau E)

6- Na população que não seja preta, incluindo aqueles com diabetes, o tratamento anti-hipertensivo inicial deve incluir um tipo de diurético tiazídico, cálcio bloqueador do canal (BCC ), inibidor da enzima de conversão da angiotensina ( IECA ) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA). (Recomendação Moderado - Grau B)

7- Na população negra em geral, incluindo os com diabetes, o anti-hipertensivo inicial deve incluir um diurético tiazídico ou BCC. ( Para população negra em geral: Moderado Recomendação - Grau B, Para preto com diabetes: Recomendação Fraca - Grau C )

8- Na população acima de 18 anos com doença renal crônica, o tratamento deve incluir um IECA ou BRA para melhorar a proteção renal. Isso se aplica independentemente da raça ou status diabetes. (Recomendação Moderada - Grau B)

9- O principal objetivo do tratamento da hipertensão é atingir e manter a meta. Se o objetivo da pressão arterial não for alcançado com o tratamento, aumentar a dose da droga inicial ou adicionar uma segunda droga de uma das classes da recomendação 6 ( diurético tiazídico, BCC, IECA ou BRA). O médico deve

continuar a avaliar PA e ajustar o regime de tratamento até que o objetivo da PA seja atingido. Se o objetivo da PA não for alcançado com duas drogas, adicionar e titular a terceira droga. Não use um IECA e um ARB juntos no mesmo paciente. Se o objetivo da PA não for alcançado apenas com as drogas em recomendação 6, devido a uma contra-indicação ou a necessidade de utilizar mais do que 3 drogas, um anti-hipertensivos de outras classes pode ser utilizado. Encaminhamento para um especialista em hipertensão os pacientes em que não atingiram as metas usando as estratégia acima ou os pacientes com complicações na consulta inicial para tratamento adicional necessário. (Expert opinião - Grau E)

Referência: 8º JNC - JAMA (click)