ESTUDO SIGNIFY: IVABRADINA NÃO MOSTROU BENEFÍCIO NA DOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA CRÔNICA SEM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

    A freqüência cardíaca (FC) elevada é um marcador de risco cardiovascular. Estudos anteriores sugerem que a ivabradina, um agente inibidor do nó sinusal, reduz os desfechos em portadores de Doença Arterial Coronária (DAC) ou Insuficiência Cardíaca (IC) com disfunção sistólica e FC persistentemente elevada.

   O SIGNIFY foi um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, em que a ivabradina foi adicionada à terapia padrão recomendada pelas diretrizes, em 19.102 pacientes com DAC estável. Os participantes do estudo, foram recrutados a partir de 1.139 centros em 51 países entre 12 de outubro de 2009 e 30 de abril de 2012, idade média 55 anos, com doença arterial coronariana estável, documentada e tratada, sem nenhuma evidência de insuficiência cardíaca clínica. Eles tinham que estar em ritmo sinusal, ter uma freqüência cardíaca de repouso de 70 batimentos por minuto ou mais em duas leituras consecutivas, e pelo menos um grande ou dois pequenos fatores prognósticos adversos. Desses, 12.049 eram pacientes sintomáticos, com angina limitante para atividades habituais [≥ classe II pela Canadian Cardiovascular Society). Os pacientes foram selecionados para receber placebo ou ivabradina,  numa dosagem ajustada conforme necessário para 5, 7,5, ou 10 mg duas vezes ao dia com base na frequência cardíaca e bradicardia. A FC alvo era entre 55 e 60 bpm, (dose máxima de 10 mg duas vezes ao dia). O desfecho primário foi composto de morte por causas cardiovasculares ou infarto do miocárdio não-fatal.

   Em 3 meses, a FC média obtida foi de 60,7 ± 9,0 bpm no grupo ivabradina, e 70,6 ± 10,1 bpm no grupo placebo. Depois de um período de acompanhamento médio de 27,8 meses, não houve diferença significativa na incidência do desfecho primário composto entre os grupos (6,8% e 6,4%; HR 1,08; IC95% 0,96-1,20, p=0,20 nos grupos ivabradina e controle, respectivamente). Os desfechos secundários isolados de morte cardiovascular e infarto do miocárdio não-fatal também foram similares entre os grupos. O uso de ivabradina, foi associado a um aumento na incidência do desfecho primário morte cardiovascular ou infarto do miocárdio não-fatal entre os pacientes com angina limitante para as atividades diárias (CCS ≥ II), mas não entre aqueles assintomáticos ou com angina não-limitante (p=0,02 para interação).

   Em relação aos desfechos de segurança, a medicação associou-se de forma significativa a um aumento da incidência de eventos adversos sérios, incluindo eventos que levaram à retirada da droga. É importante notar que o grupo intervenção também apresentou maior taxa de bradicardia sintomática (7,9% vs 1,2%, p<0,001) e fibrilação atrial (5,3% vs 3,8%, p<0,001).

  Os autores do estudo concluíram que a ivabradina, quando adicionada ao tratamento padrão de pacientes com DAC estável sem IC clínica, não oferece benefícios a longo prazo. Como o efeito cardiovascular primário da ivabradina é reduzir a FC, estes resultados sugerem que a FC elevada é apenas um marcador de risco, mas, não um determinante capaz de modificar resultados clínicos em pacientes com doença arterial coronária estável sem insuficiência cardíaca. Em portadores de miocardiopatia isquêmica com disfunção ventricular, no entanto, devem prevalecer os resultados do estudo SHIFT que demonstram redução de eventos cardiovasculares, inclusive mortalidade, em portadores de disfunção ventricular que mantem taquicardia a despeito do uso de betabloqueadores. 

Referência: NEJM

META-ANÁLISE NÃO MOSTRA BENEFÍCIOS NO TRATAMENTO PARA ELEVAÇÃO DO HDL-COLESTEROL.

   Até recentemente acreditava-se que o aumento da Lipoproteína de Alta Densidade (HDL-Colesterol) reduzia eventos cardiovasculares. Isto se baseava no fato de haver menor quantidade de eventos cardiovasculares naqueles que tinham HDL alto e o contrário no baixo, e que ao aumentá-lo principalmente com atividades físicas, os eventos diminuíam, hoje, mais provavelmente pela atividade física do que pelo aumento do HDL, e a partir daí a indústria começou a investir em medicamentos para aumentar o HDL, e consegui medicamentos que aumentam bastante, mas para surpresa sem trazer benefícios, como mostram os estudos até este momento.

   Há poucos dias foi publicada uma meta-análise avaliando os benefícios clínicos de fibratos, niacina e inibidores da proteína de transferência de éster de colesterol (CETP), lançando ainda mais dúvidas sobre a hipótese tênue que o aumento dos níveis de HDL-colesterol com estas drogas se traduz em uma redução de eventos cardiovasculares. 

   Uma meta-análise, publicada em 18 de julho de 2014, no BMJ, inclui os estudos AIM-HIGH e HPS2-PROSPERE, dois grandes estudos publicados recentemente que não mostraram nenhum benefício da terapia com niacina em pacientes tratados com estatinas, neste estudo foi observado a associacão da niacina com toxidade significativa, gastrointestinal, músculo-esquelética, infecções relacionadas a pele e sangramento. A niacina também aumentou o risco de diabetes e dificultou o controle glicêmico em diabéticos. A análise também inclui os estudos que investigam os inibidores de CETP outrora promissora. Estas drogas, incluindo torcetrapib e dalcetrapib, aumentaram significativamente os níveis de HDL-colesterol, de 30% a 72% em relação ao valor basal, mas isto não se traduziu em nenhum benefício clínico significativo. Na verdade, torcetrapib foi abandonado quando foi demonstrado o aumento do risco de eventos cardiovasculares e morte. Dois outros agentes estão sendo testadas atualmente o evacetrapib (Lilly) e anacetrapib (Merck), mas nenhum dado foi disponibilizado até o momento.

   Em estudos que investigam as terapias para elevar o HDL antes da era das estatinas, o tratamento com niacina foi associado com uma redução significativa de 31% nos eventos não fatais. Redução de 22% em eventos não fatais também foi observado com fibratos. No entanto, entre os pacientes que tomam estatinas, nem niacina nem fibratos teveram impacto.

   A meta-análise incluiu 39 ensaios num total de 117.411 pacientes. Para o end-point de todas as causas de mortalidade ou doença cardíaca coronária, nem niacina, nem fibratos, nem a classe de inibidores de CETP tiveram qualquer impacto. Além disso, nenhum dos fármacos reduziu o risco de acidente vascular cerebral.

   O Objetivo da meta-análise foi avaliar os efeitos sobre os desfechos cardiovasculares nas intervenções medicamentosas que aumentam os níveis de HDL-colesterol.

  Os estudos avaliaram os benefícios terapêuticos de niacina, fibratos e inibidores da proteína de transferência de éster de colesterol (CETP) em eventos cardiovasculares (mortalidade por qualquer causa, mortalidade por doença cardíaca, infarto do miocárdio não-fatal e acidente vascular cerebral). Foi observado que todas as intervenções aumentaram os níveis de HDL-colesterol. Mas nenhum efeito significativo foi observado em todas as causas de mortalidade por niacina (odds ratio 1,03, 95% intervalo de confiança de 0,92-1,15, P = 0,59), fibratos (0,98, 0,89-1,08, P = 0,66), ou inibidores de CETP (1,16, 0,93 para 1,44, P = 0,19); sobre a mortalidade da doença cardíaca coronária de niacina (0,93, 0,76-1,12, P = 0,44), fibratos (0,92, 0,81-1,04, P = 0,19), ou inibidores de CETP (1,00, 0,80-1,24, P = 0,99); ou sobre os resultados do curso de niacina (0,96, 0,75-1,22, P = 0,72), fibratos (1,01, 0,90-1,13, P = 0,84), ou inibidores de CETP (1,14, 0,90-1,45, P = 0,29). Em estudos com pacientes que não receberam estatinas (antes da era estatina), a niacina foi associado com uma redução significativa no infarto do miocárdio não-fatal (0,69, 0,56-0,85, P = 0,0004). No entanto, em estudos onde já estavam sendo tomadas as estatinas, niacina não mostrou efeito significativo (0,96, 0,85-1,09, P = 0,52). Uma diferença significativa foi observada entre esses subgrupos (p = 0,007). Uma tendência similar relacionado ao infarto do miocárdio não-fatal foi visto com fibratos: sem tratamento com estatinas (0,78, 0,71-0,86, P <0,001) e com todos ou alguns pacientes que tomam estatinas (0,83, 0,69-1,01, P = 0,07); P = 0,58 para diferença.

   Em conclusões nem niacina, fibratos, nem inibidores de CETP, três agentes altamente eficazes para aumentar os níveis de HDL-colesterol, reduziram mortalidades por todas as causas, mortalidade por doença cardíaca coronariana, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral em pacientes tratados com estatinas. Embora estudos observacionais possam sugerir uma hipótese simplista de que o aumento dos níveis de HDL-colesterol farmacologicamente, em geral, reduziu eventos cardiovasculares, na era atual de amplo uso de estatinas em dislipidemias, ensaios substanciais destes três agentes não suportam este conceito.

   A redução dos níveis de lipoproteína de baixa densidade (LDL) com estatinas tem sido repetidamente provado que reduz eventos cardíacos e mortalidade por qualquer causa no contexto de da prevenção secundário e primário. A simples hipótese de que qualquer agente que aumenta os níveis de HDL-colesterol diminui eventos cardiovasculares parece não estar correto.

   Para os pacientes que são incapazes de tomar as estatinas, fibratos têm mostrado reduzir enfarte do miocárdio não fatal, niacina tem sido mostrado redução tanto a acidente vascular cerebral como enfarto do miocárdio não fatal, apesar de não reduzir mortalidade geral. Estes efeitos, no entanto, não são vistos na era atual do tratamento com estatinas. As tentativas de reduzir eventos cardiovasculares ou mortalidade elevando os níveis de HDC, utilizando estas três classes de agentes tem, quando testado na era da estatina, até agora fracassado.

Referência: TheBMJ

VITAMINA D E AS DOENÇAS CARDIOVASCULARES

   A vitamina D é uma secosteroid solúveis em gordura produzida na pele, como resultado de exposição à luz solar, os seus níveis circulantes são reduzidos numa grande variedade de doenças crônica assim como também no obeso. Estudos observacionais mostram claramente uma maior incidência de eventos cardiovasculares em indivíduos com baixa 25-hidroxivitamina D [25 (OH) D] circulando. Esta relação pode, potencialmente, ser explicada por fatores de confusão, porque os indivíduos com baixos níveis de 25 (OH) D são geralmente mais velhos, mais frágil, mais pesado, e tem mais comorbidades e maiores riscos cardiovascular estimado do que os indivíduos com nível maior de 25 (OH) D.
   Um número crescente de estudos apontam para a deficiência de vitamina D como um fator de risco para ataques cardíacos, insuficiência cardíaca congestiva, doença arterial periférica (DAP), AVCs e as condições associadas com as doenças cardiovasculares, como hipertensão arterial sistêmica e diabetes. Não havendo ainda um consenso se esta relação é causa, consequência ou por acaso.
   O receptor de vitamina D parece ser amplamente distribuído, incluindo o tecido cardiovascular, embora este tenha sido recentemente contestada. Apesar desses achados epidemiológicos e laboratoriais, meta-análises de ensaios clínicos não mostraram evidências de efeitos benéficos da suplementação de vitamina D em desfechos cardiovasculares. Trials estão em andamento para avaliar essas possibilidades. No momento, não há evidências suficientes para apoiar que a suplementação de vitamina D possa melhorar os resultados cardiovasculares.
   Embora a vitamina D possa ser obtida a partir da alimentação, como: óleos de peixe, gema de ovo, fígado, manteiga e em alimentos fortificados, a produção endógena é quantitativamente mais importante na maior parte dos indivíduos. A produção cutânea da vitamina D está relacionada com a intensidade da irradiação ultravioleta B, diminuindo com o aumento da latitude. Também é diminuída pela pigmentação da pele e por o avanço da idade. Quando a exposição à luz solar é sustentado, há aumento da produção de metabólitos da vitamina D inativo, evitando, assim, intoxicação por ela.
   Uma alimentação rica em vitamina D e exercícios moderados ao ar livre devem ser recomendado, tanto em pacientes com ou sem doença cardiovascular. A vitamina D funciona também como um regulador da função do sistema imunitário, assim como os processos inflamatórios que contribuem para os fatores de risco para a doença cardíaca.

Referência: Medscape

COMER PEIXES/MARISCOS PODE ATENUAR OS MALEFÍCIOS DO FUMO.

   É consenso que a ingestão de marisco e/ou peixe é considerada um fator de proteção para a doença arterial coronariana (DAC), enquanto o tabagismo é um forte fator de risco. Para analisar se a associação entre tabagismo e risco de doença coronária é modificada pela ingestão de frutos do mar e/ou peixes, foram estudados 72.012 homens e mulheres japoneses, com idades entre 45 e 74 anos. Tais pessoas responderam a dois questionários de frequência alimentar em um  intervalo de 5 anos, durante o período de 1995 a 2009. 

   Depois de 878.163 pessoas/anos de acompanhamento,  foram registrados 584 casos de DAC (101 fatais 483 e não-fatais), incluindo 516 infartos do miocárdio. Houve uma associação proporcional clara entre a quantidade de tabagismo e o risco de desenvolver doença coronária nos indivíduos com uma baixa ingestão de frutos do mar e/ou peixes (<86 g / dia), mas não entre aqueles com uma alta ingestão de frutos do mar e/ou peixes (≥ 86 g / dia). Em comparação com os não fumantes, as taxas de riscos multivariados em tabagistas leves (1-19 cigarros / dia), moderados (20-29 cigarros / dia) e pesados ​​(≥ 30 cigarros / dia) eram 2,39 (intervalo de confiança de 95% (IC) : 1,60, 3,56), 2,74 (IC 95%: 1,90, 3,95) e 3,24 vezes (95% CI: 2,12, 4,95) respectivamente, entre os baixos comedores de frutos do mar / peixes e 1,13 (IC 95%: 0,64, 1,99), 1,29 (IC 95%: 0,95, 2,04) e 2,00 vezes (95% CI: 1,18, 3,51), respectivamente, entre os altos comedores de marisco e/ou peixe. Comparados com os fumantes pesados ​​com uma baixa ingestão de frutos do mar e ou peixes, fumantes leves com uma alta ingestão de frutos do mar ou peixe tinham reduzido substancialmente o risco de doença coronariana (razão de risco = 0,57, 95% CI: 0,32, 0,98).

   Em conclusão, a alta ingestão de marisco e/ou peixe atenuou a associação positiva entre tabagismo e risco de DAC.

Referência: Medscape 

OS PERIGOS DAS VITAMINAS.

  Nos últimos anos a indústria farmacêutica tem investido maciçamente na produção e marketing das vitaminas - a maioria das vezes em altas doses - para pessoas saudáveis, com a promessa de diminuição dos riscos cardiovasculares, prevenção de cânceres, melhora da memória, terapia anti-envelhecimentos etc. As agências reguladoras permitem até a sua venda em locais que não são farmácias e chegam a considerá-las com sendo não medicamentos, mas sim suplementos. Como se nada tratassem e nenhum mal causassem. A população e muitos profissionais de saúdes chegam a achar: Se não faz bem, mal não fará. Houve até um reconhecido Prêmio Nobel, Linus Pauling, que recomendou quantidades excessivas de vitamina C como uma panacéia capaz de curar tudo, desde o resfriado comum ao câncer. Pauling e seus seguidores através das décadas atribuíram as propriedades milagrosas das vitaminas às suas qualidades antioxidantes. Os radicais livres (oxidantes), formados como subproduto normal do metabolismo celular, são altamente reativos de modo que podem danificar o DNA, as membranas celulares e os revestimentos das artérias. Eles têm sido implicados no envelhecimento, câncer e doença cardíaca.

   Vitaminas - especialmente a vitamina A, C e E, bem como o selênio e o beta-caroteno - são ricas em antioxidantes que, como o nome sugere, neutralizam os radicais livres. A lógica é, portanto, esta: Os radicais livres danificam o DNA, por isso eles são ruins. Os antioxidantes combatem os radicais livres, portanto são bons. As vitaminas têm antioxidantes, por isso, devemos tomar quantidades excessivas de vitaminas? Essa linha de raciocínio não vende com sucesso apenas pílulas, mas também alimentos e cremes para o rosto.

   Estudo após estudo tem mostrado que a ingestão de megadoses de vitaminas tem pelo menos um efeito colateral muito sério: a morte. Em 1996, um estudo teve que ser terminado abruptamente porque os indivíduos que receberam vitamina A ou beta-caroteno estavam morrendo de câncer e doenças cardíacas em taxas de 28 e 17% maior, respectivamente, do que aqueles que não receberam. Nem por isso foi anti-ético continuar a dar vitaminas e suplementos. No ano passado, uma revisão Cochrane concluiu que "beta caroteno e vitamina E parecem aumentar a mortalidade, e assim com doses elevadas de vitamina A". Neste caso, é o grande desequilíbrio entre os antioxidantes e radicais livres no nosso corpo que explica por que tomar vitaminas pode de fato fazer mal. 

   Os seres humanos precisam de vitaminas; sem o suficiente, vamos acabar com as doenças ​​como o escorbuto e raquitismo. Mas os seres humanos são onívoros, e as vitaminas que recebemos de uma dieta equilibrada com muitas frutas e legumes - os alimentos mais ricos em vitaminas antioxidantes - são provavelmente suficientes. Pode-se repor vitaminas quando temos deficiência ou até mesmo  nos caso em que não estamos nos alimentando como deveríamos.

   A Revisões Cochrane examinou todas as pesquisas primárias existentes sobre o tema (que atende a determinados critérios, como ser um julgamento justo) para determinar se havia evidências conclusivas sobre um tratamento específico. A Cochrane é reconhecida internacionalmente como o mais alto padrão em saúde baseada em evidências. 

   Setenta e oito ensaios clínicos randomizados com 296.707 participantes foram incluídos. Cinqüenta e seis ensaios, incluindo 244.056 participantes, tiveram baixo risco de viés. Vinte e seis ensaios incluíram 215.900 participantes saudáveis​​. Cinquenta e dois ensaios incluíram 80.807 participantes que tinham doenças em fases estáveis. A idade média foi de 63 anos (variando de 18 a 103 anos). A proporção média de mulheres foi de 46%.  A duração da suplementação variou de 28 dias a 12 anos (duração média 3 anos). 

   No geral, os suplementos antioxidantes não tiveram efeitos significativos sobre a mortalidade em um modelo de efeitos aleatórios da meta-análise (21.484 mortes/183.749 (11,7%) versus 11.479 mortes/112, 958 (10,2%); em 78 ensaios, com risco relativo (RR) 1,02, 95 intervalo de confiança (IC) 0,98-1,05. Mas aumentou significativamente a mortalidade em um modelo de efeito fixo (RR 1.03, 95% CI, 1,01 a 1,05). A heterogeneidade foi baixo com um I - de 12%. Em 56 ensaios com baixo risco de viés, os suplementos antioxidantes aumentaram significativamente a mortalidade - 18.833 mortes/146.320 (12,9%) versus 10.320 mortes/97.736 (10,6%); RR 1.04, 95% CI 1,01-1,07). Este efeito foi confirmado por análise sequencial de ensaio.

   Excluindo os ensaios fatoriais com potencial de confusão, 38 ensaios com baixo risco de viés demonstraram um aumento significativo na mortalidade - 2822 mortes/26.903 (10,5%) versus 2473mortes/26.052 (9,5%); RR 1.10, 95% CI 1,05-1,15. Nos ensaios com baixo risco de viés e beta-caroteno houve 13.202 mortes/96.003 - 13,8% - nos que usaram versus 8556 mortes/77.003 (11,1%) nos que não usaram; em 26 ensaios, RR 1.05, 95% CI 1,01-1,09 com a vitamina E houve 11.689 mortos / 97.523 (12,0%) nos que usaram, versus 7561 mortes/73.721 (10,3%) que não usaram; em 46 ensaios com vitamina A, RR de 1,03, IC de 95% 1,00-1,05 houve aumento significativo da mortalidade (3444 mortes/24.596 - 14,0%) versus 2249 mortes/16.548 (13,6%); em 12 ensaios com vitamina C, RR 1.07, 95% CI 0,97-1,18 houve 3637 mortes/36.659 (9,9%) versus 2717 mortes/29.283 (9,3%) - não sendo ma diferença significativa; 29 estudos com silênio, RR 1.02, 95% CI 0,98 a 1,07, os que usaram tiveram 2670 mortes/39.779 (6,7%) versus 1468 mortes/22.961 (6,4%); 17 ensaios, RR 0.97, 95% CI 0,91-1,03 não afetaram significativamente a mortalidade. Na análise de meta-regressão univariada, a dose de vitamina A foi significativamente associada com aumento da mortalidade (RR 1,0006, IC 95% 1,0002-1,001, P = 0,002). 

   Os autores concluiram não ter encontrado nenhuma evidência para apoiar suplementos antioxidantes na prevenção primária ou secundária. Beta-caroteno e vitamina E mostraram aumento da mortalidade, assim como doses mais elevadas de vitamina A, e que os suplementos antioxidantes precisam ser considerados como medicamentos e devem ser submetidos a avaliação suficiente antes da comercialização.

Referências: highlight health, NCBI

DIETA VEGETARIANA E HIPERTENSÃO ARTERIAL

   A dieta, atividade física, perda de peso, controle do estresse, assim como deixar de fumar, diminuir a ingesta de bebidas alcoólicas e gorduras, controlar a diabetes são muito importantes para combater as doenças cardiovasculares, em especial o infarto agudo do miocárdio. A dieta DASH ( Dietary Approaches to Stop Hypertension ), uma dieta rica em frutas, fibras e minerais, verduras, laticínios e baixo teor de gorduras, tem impacto importante na prevenção (reduziu em 14% o desenvolvimento de hipertensão arterial) e na redução da pressão arterial (redução de 9 a 14mmHg), sendo a mas recomendada para os pacientes hipertensos.

  Recentemente (fev.2014) foi publicada na Revista JAMA (The Journal of the American Medical Association) uma meta-análise que fez uma revisão sistemática de ensaios clínicos controlados e estudos observacionais, com a finalidade de observar a associação entre dietas vegetarianas e redução da pressão arterial (PA), para ver se esta poderia ser usada para reduzi-la. Estudos anteriores sugeriram uma associação entre dietas vegetarianas e menor pressão arterial (PA), mas a relação não está bem estabelecida. 

   Foram revisados 7 ensaios clínicos e 32 estudos observacionais, do período de 1990 a 2013, em que a PA foi avaliada em participantes que fizeram dietas vegetarianas.  Nos sete ensaios clínicos controlados, um total de 311 participantes, o consumo de dietas vegetarianas foi associado com uma redução média da PA sistólica  de 4,8 mmHg e diastólica de 2,2 mmHg, em comparação com o consumo de dietas omnívoros (normal). Nos 32 estudos observacionais, num total de 21.604 participantes, o consumo de dietas vegetarianas foi associado com uma redução da pressão arterial sistólica em média de 6,9 mmHg e diastólica de 4,7 mmHg, em comparação com o consumo de dietas omnívoros.

   A meta-análise mostrou que o consumo de dietas vegetarianas está associada com menor PA e que essas dietas poderiam ser um meio não farmacológico útil para reduzir a pressão arterial. Mais estudos são necessários para esclarecer quais os tipos de dietas vegetarianas são mais fortemente associadas a redução da pressão. A investigação sobre a implementação de tais dietas, seja como iniciativas de saúde pública com o objetivo de prevenção da hipertensão ou em ambientes clínicos, seriam de grande valor.

   O apoio financeiro para este estudo foi  por uma ajuda não reembolsável da Sociedade Japonesa para a Promoção da Ciência.

Referência: JAMA (click)