ALERTA DO FDA: ASSOCIAÇÃO DE IECA OU BRA COM ALISKIRENO.

   Os medicamentos que atuam bloqueando o sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), inibidores da enzima conversora da angiotensina II (IECA), bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRA) e inibidores da atividade a renina plasmática (ALISKIRENO), foram grandes avanços no tratamento medicamentoso em cardiologia, em especial os IECAs que continuam como drogas de primeira escolha no tratamento da hipertensão arterial sistêmica (HAS) e insuficiência cardíaca com fração de ejeção deprimida.    

   Como o sucesso do bloqueio do SRAA com IECA ou BRA, achou-se que quanto maior o bloqueio melhor, e que a associação destes medicamentos trouxesse mais benefícios aos pacientes, assim como os BRAs iriam substituir os IECAs, mais não foi o que aconteceu, os BRAs no máximo se agualham aos IECAs, a associação de IECA com BRA só tem mostrado benefícios na redução de proteinúria e mesmo assim não se sabe se esta redução da proteinúrias se traduz em diminuição de desfechos, e em outras ocasiões além de não diminuir tem aumentado eventos. Já na associação com aliskireno os resultados não tem sido animadores, recentemente foi publicado o estudo ALTITUDE que o associou a um BRA em pacientes nefropatas diabéticos mostrando aumento de AVC,  piora da função renal, hipercalemia, hipotensão e discreto aumento de mortalidade cardiovascular, o que motivou recomendações da agência de vigilância da Europa (EMA) e do FDA, para que a associação seja evitada, tanto com os IECAs como com os BRAs, principalmente nos pacientes diabéticos e /ou nefropatas.

Publicações: Cardiosource, Novartis.

ESTUDO MOSTRA CONSUMO DE CAFÉ INVERSAMENTE PROPORCIONAL A MORTALIDADE.

   Um estudo, publicado recentemente no NEJM, que utilizou os dados do National Institutes Health (NIH) - AARP Diet and Health Study, realizado entre 1995 e 1996, no qual 617.119 participantes com idade entre 50 e 71 anos responderam a um questionário sobre dieta e estilo de vida. Destes, 566.401 responderam o questionário de forma satisfatória. Foram excluídos indivíduos com antecedente de doença neoplásica, doença cardíaca, acidente vascular cerebral e aqueles que não responderam às informações sobre consumo de café e tabagismo, ou que apresentavam uma dieta com consumo calórico muito baixo ou muito elevado. Isso resultou na inclusão de 229.119 homens e 173.141 mulheres.   

   O consumo de café foi avaliado em categorias, variando de 0 a 6 xícaras por dia. Além disso, os consumidores de café forneceram informações sobre o tipo de café consumido: com ou sem cafeína. O seguimento dos pacientes foi realizado entre 1996 e 2008. As causas de óbito foram distribuídas conforme a Classificação Internacional de Doenças (CID). As características de base dos participantes foram ajustadas para modelos multivariados e foram excluídos fatores de confusão.  Os consumidores de café fumavam mais, consumiam mais de 3 doses de álcool e mais carne vermelha. Além disso, tinham menor nível socioeconômico, praticavam menos atividade física, consumiam menos frutas, vegetais e carne branca. 

  Os não consumidores de café apresentavam maior incidência de diabetes, especialmente as mulheres. Aproximadamente 2 terços dos consumidores de café faziam uso de café com cafeína. 

   Durante 14 anos de seguimento, 33.731 homens e 18.784 mulheres foram a óbito. Em uma análise ajustada para idade, o consumo de café foi inversamente proporcional à mortalidade. Veja abaixo o risco relativo ajustado de mortalidade dos indivíduos que consumiam café, em comparação aos que não consumiam, de acordo com a quantidade ingerida e o sexo:

Café consumido	Risco Relativo		IC 95%
	Homens	Mulheres	Homens	Mulheres
Menos que 1 xícara	0,99	1,01	0,95 – 1,04	0,96 -1,07
1 xícara	0,94	0,95	0,90 – 0,99	0,90- 1,01
2 – 3 xícaras	0,90	0,87	0,86 – 0,93	0,83 – 0,92
4 - 5 xícaras	0,88	0,84	0,84 – 0,93	0,79 – 0,90
6 ou mais xícaras	0,85	0,85	0,78 – 0,93	0,78 – 0,93

      P tendência (p trend) <0,001 para ambos os sexos

     As causas específicas de óbito também foram avaliadas. Após ajuste multivariado, o consumo de café foi inversamente associado, tanto em homens e mulheres, à mortalidade por doença cardíaca, doença respiratória, acidente vascular cerebral, diabetes e infecções. Entretanto, existiu uma associação discretamente positiva entre o consumo de café e a mortalidade por câncer em homens. Em mulheres não houve associação entre a ingestão de café e a mortalidade por neoplasias.

   O café é a bebida mais consumida no mundo. Ele contém cafeína, um estimulante, por isso geralmente não é considerado como parte de um bom estilo de vida. Entretanto, o café é rico em antioxidantes e outros compostos bioativos que já foram associados inversamente a biomarcadores inflamatórios e resistência a insulina. Seu real papel para a saúde, todavia, é incerto.

   O estudo publicado no New England Journal of Medicine observou uma associação inversa, dose dependente, entre o consumo de café e a mortalidade por qualquer causa, mesmo após ajuste para possíveis fatores de confusão (principalmente tabagismo). Homens que consumiam 6 ou mais xícaras de café por dia apresentaram um risco relativo de mortalidade 10% menor em comparação a homens que não consumiam café. Nas mulheres, essa redução foi de 15%. Essas associações persistiram independentemente do índice de tabagismo e do IMC dos participantes.

Referência: Cardiosource, NEJM 366;20, may 17, 2012 (click)

PAPEL DO ÁCIDO ÚRICO NA PATOGÊNESE DA HIPERTENSÃO ARTERIAL EM JOVENS

   Desde a década de 1870 suspeita-se que o ácido úrico seja um fator de risco para hipertensão. Diversos estudos epidemiológicos demonstram uma associação entre o ácido úrico e hipertensão em diversas populações. Estudos em pacientes idosos tiveram maior variabilidade dos resultados, aumentando a possibilidade de que o ácido úrico pode ser mais significativo para a hipertensão em jovens. Os modelos animais mostram duas fases para o desenvolvimento de hipertensão nos pacientes hiperuricêmico. Inicialmente, o ácido úrico induz vasoconstrição pela ativação do sistema renina-angiotensina e redução na circulação de óxido nítrico, que pode ser revertida através da redução de ácido úrico. A outra é que ao longo do tempo, a absorção de ácido úrico pelas células musculares lisas vasculares, faz com que a proliferação celular e a arterioloesclerose secundária prejudique a pressão de natriurese, tornando a pressão mais sódio sensível. É consistente com os dados dos modelos em animais. Pequenos ensaios clínicos realizados em adolescentes com diagnóstico recente de hipertensão essencial demonstram que pelo menos em certos pacientes jovens, a redução de ácido úrico sérico pode atenuar a elevação da pressão sanguínea. Embora mais pesquisas sejam claramente necessárias, os dados disponíveis sugerem que o ácido úrico é provável causador em alguns casos de início precoce de hipertensão.
   A hipertensão, na presença de hiperuricemia não deve ser tratada com redutores do ácido úrico atualmente disponíveis, devido ao perfil de segurança. Como existem muitas classes de medicamentos anti-hipertensivos com melhores perfis, para tratar a hipertensão, é preferível.  Estudos definitivos, em larga escala, particularmente randomizados, duplo-cego, controlados com placebo, com drogas redutoras do ácido úrico que não o alopurinol, inibidores da xantina oxidase ou uricosuricos, são necessários para provar ou refutar, a utilidade e segurança da redução da hipertensão através do controle do  ácido úrico.

Referência:  The Journal of Clinical Hypertension Vol 14 | No 6 | June 2012 (click)

HIPERTENSÃO E DOENÇA CORONÁRIA: ESTADO ATUAL

   A doença arterial coronariana (DAC) constitui a principal causa de morte e é uma grande causa de morbidade e redução da qualidade de vida em todo o mundo; hipertensos apresentam 2 a 3 vezes maior prevalência de DAC do que os não hipertensos, e 60% dos portadores de DAC têm hipertensão, sugerindo uma estreita associação entre doença hipertensiva e da doença arterial coronária. 
   Há a necessidade clínica de identificar DAC assintomática. Muitos pacientes, mesmo aqueles com uma  forma avançado da doença, não apresentam sintomas antes de experimentar um grande evento como morte súbita cardíaca, angina instável, infarto do miocárdio ou insuficiência cardíaca congestiva. Em pacientes hipertensos, a isquemia do miocárdio é causado por alterações anatômica e fisiopatológica diferentes da DAC clássica. Além da obstrução aterosclerótica das grandes artérias epicárdicas, há a redução da capacidade vasodilatadora da microcirculação, causada principalmente pela hipertrofia arteriolar e disfunção endotelial. A reserva do fluxo coronário é reduzido devido a vários mecanismos fisiopatológicos, tais como aumento da carga hemodinâmica e massa do ventrículo esquerdo (VE), angiogênese insuficiente, compressão extravascular com redução na área transversal máxima da microcirculação, juntamente com a inflamação subclínica, disfunção endotelial, e ativação do sistema nervoso simpático e sistema renina-angiotensina. Do ponto de vista clínico, a reserva de fluxo coronário reduzida pode levar, pelo menos durante o período de estresse miocárdico, a diminuição da perfusão coronariana subendocárdica, disfunções diastólica e sistólica. Além disso, alterações do sistema fibrinolítico e viscosidade hemática contribui para um estado pró-trombótico e eventos clínicos da DAC. Todos estes mecanismos conduzem a um desequilíbrio da oxigenação do miocárdio, contribuindo para a expressão clínica dos eventos isquêmicos ou isquemia silenciosa.  No entanto, os dados sobre o significado prognóstico da isquemia silenciosa ainda é escasso e contraditório. 
   Na avaliação do risco de DAC em hipertenso, deve-se levar em consideração a combinação dos escores de risco e danos em órgãos-alvo mostrando o risco cardiovascular global. De acordo com as diretrizes da ESH, hipertensos de alto risco são definidos como aqueles com pressão arterial sistólica  ≥ 180 mmHg e / ou pressão arterial diastólica  ≥ 110 mmHg, diabetes, ou mais de três fatores de risco cardiovascular, história de doença cardiovascular ou renal anterior, presença de dano em órgão alvo (como microalbuminúria ou proteinúria, uma taxa de filtração glomerular estimada por o Cockroft-Gault ou MDRD fórmulas de menos de 60 ml/min/1.73 m2, hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo,  espessamento da parede da carótida com  íntima media maior do que 0,9 mm, a onda de pulso carotídeo-femoral com velocidade acima de 12 m/seg e ìndice tornozelo braquial (ITB) de menos do que 0,9. Tais pacientes devem ser submetidos a testes para diagnósticar a presença de DAC, mesmo se estiverem assintomáticos. Nos demais hipertensos, o utilização de escores de risco estabelecidos com base no estudo de Framingham, o projeto SCORE e o HeartScore constituem os meios para a classificação em baixo risco, médio, alta e muito alta. Assim, se um indivíduo hipertenso assintomático é considerado de baixo risco, após cuidadosa avaliação, nenhuma investigação adicional para DAC é necessária. Se, no entanto, ele for estratificado como média ou alta / muito alta risco, um teste funcional é recomendado.
   Os testes de avaliação de risco DAC em hipertensos assintomáticos são: Avaliação de danos em órgãos-alvo. De acordo com as últimas diretrizes ESH, um eletrocardiograma de repouso é razoável para a avaliação do risco cardiovascular  indivíduos assintomáticos com hipertensão. Os dados epidemiológicos mostram que alterações em um ECG de 12 derivações é preditor de eventos em adultos assintomáticos, tais como: Hipertrofia ventricular esquerda (HVE), prolongamento do complexo QRS, depressão do segmento ST, inversão da onda T, e Q são indicativos da probabilidade aumentada de eventos cardiovasculares adversos, assim como a presença de arritmias. O ecocardiograma é essencial na DAC para a detecção de HVE.  Aqueles com uma remodelação concêntrica ou HVE apresentam mais de duas vezes eventos cardiovasculares. Além disso, a fração de ejeção, fração de encurtamento do VE, bem como função diastólica do VE,  previram eventos adversos. Defeitos segmentares de contração da parede do VE pode ser devido a infarte silencioso antigo ou isquemia e deve ser investigado. A avaliação da espessura das carótidas tambem prevê a incidência de eventos cardíacos. Mais especificamente, o estudo ARIC descobriu que para cada incremento de 0,19 mm na espessura da intima-media, o risco de morte de infarto do miocárdio foi aumentada em 36% . Notavelmente, a ligação entre a espessura da camada íntima-média e eventos é linear e contínua, e à utilização do valor de ponto de corte de > 0,9 mm é uma estimativa conservadora. 
   O ITB fornece informação prognóstica sobre a DAC, especialmente em pacientes de risco intermediário. Um valor de <0,9 significa a presença de doença arterial periférica, com estenose > 50% e é um preditor de eventos cardíacos adversos. 
   Rigidez arterial através velocidade da onda de pulso carótida- femoral  é um preditor independente de eventos coronários em hipertensos. Embora a relação de rigidez para eventos seja contínua, o ponto de corte  > 12 m/seg é o comumente usado. 
   A disfunção renal avaliada pela taxa de filtração glomerular (EGFR), usando a fórmula MDRD abreviada ou a fórmula Cockcroft-Gault, está relacionada com resultados adversos. Em uma população de hipertensos, a eGFR entre 15-59 ml/min/1.73 m2 teve um risco de eventos aumentado em 66%. No ensaio ADVANCE, uma diminuição de 50% em TFGe aumentou 2,2 vezes o risco de eventos cardiovasculares.

   A microalbuminúria em hipertensos, mesmo abaixo dos valores estabelecidos (albumina a creatinina <30 mg/g), tem um valor preditivos positivo e não há uma relação contínua do risco de DAC com níveis baixos como igual ou superior a 3,9 mg/g em homens e 7,5 mg/g em mulheres. A albuminúria reflete uma generalizada disfunção vascular e é um  preditor de irregularidades endoteliais, ativação inflamatória e progressão da aterosclerose.
  Além dos dados citados, existem os testes funcionais para avaliar isquemia miocárdica e consequentemente a presença de DAC, como o teste ergométrico que demonstrou sensibilidade e especificidade média de  68% e 77%, respectivamente. A cintilografia miocárdica com uma sensibilidade de 85-90% e especificidade de 70%, comparável ao ecocardiografia com estresse em pacientes hipertensos. A ecocardiografia com stress não deve ser indicada em assintomáticos com baixo risco. A ecocardiografia sob estresse pode ser realizada com formas dinâmicas de exercício, incluindo esteira e bicicleta, bem como com estresse farmacológico, na maioria das vezes com dobutamina e dipiridamol. Evidência acumulada sugere que o estresse na hipertensão tem um excelente valor preditivo negativo.

  Avaliação do escore de cálcio em coronárias pode ser considerada em homens e mulheres assintomáticos com mais de 40 e 50 anos respectivamente, com médio e alto risco. No entanto, devido à emissão de radiação e na era atual de custo-efetividade, esta modalidade não deve ser incentivada.

  EM CONCLUSÃO: A fim de avaliar melhor a presença de DAC em hipertensos assintomáticos, deve-se fazer uma história  e um exame clínico completo e minucioso. Um ECG, bem como exame ecocardiográfico de repouso, com intuito de buscar danos em órgãos-alvos de acordo com as diretrizes atuais. Com base no exposto, o paciente é classificado como baixo, médio, alto ou muito alto risco. Nenhum de teste funcional, deve ser indicado para indivíduos com baixo risco. Para os com médio e alto risco, um teste ergométrico deve ser feito, se for o caso de acordo com o outros critérios estabelecidos, o ecoestress ou cintilografia miocárdica podem ser considerados no passo inicial. Com base na negatividade para isquemia do teste

funcional, é aconselhado a continuar o tratamento atual. No entanto, um paciente hipertenso assintomático com um teste positivo devem ser encaminhados para angiografia coronária.

Referência: European Society of Hypertension Scientific Newsletter (click )

ESTUDO MOSTRA QUE OUVIR MÚSICA INFLUENCIA NA PRESSÃO ARTERIAL, TERAPIA DE RELAXAMENTO NÃO.

   Dois estudos apresentados esta semana no American Society of Hypertension (ASH), Sessão 2012, em Nova Iorque, destaca a influência da música e terapia de relaxamento nos níveis de pressão arterial. Em um estudo, pesquisadores observaram que ouvir Mozart no consultório médico, pode diminuir os níveis de pressão arterial, enquanto no outro, programa de redução de estresse não conseguiu baixar os níveis de pressão arterial, em um grupo de pacientes ​​com hipertensão estágio I, sem anti-hipertensivos.
   No primeiro estudo, a pressão arterial foi medida usando um aparelho automatizado para pressão arterial (BpTRU BPM-100, Quick Medical), enquanto o paciente estava sentado em uma cadeira ouvindo música clássica, rock, ou nenhuma música. Eles descobriram que a música rock, especificamente "Bicycle Race" pela banda de rock Queen, aumentou a pressão arterial, enquanto nos que ouviram Mozart a pressão arterial baixou.
   A pressão arterial foi medida em três períodos consecutivos em 40 pacientes com hipertensão leve a moderada. Depois de verificar em silêncio durante oito minutos, a média da pressão sistólica e diastólica foi de 144,6 e 87,4 mmHg, respectivamente. Nos mesmos pacientes, as médias sistólica e diastólica diminuíram enquanto ouviam Mozart, até 138,1 e 83,9 mmHg, respectivamente, enquanto a pressão arterial sistólica aumentou para 147,8 nos que ouviram Queen e a diastólica manteve-se semelhante ao que foi observado durante o silêncio.
   No mesmo evento foi apresentado um estudo da redução do estresse para controle da pressão arterial. O HARMONY (click) estudo de redução de estresse, que incluiu 101 homens e mulheres com base  em níveis maiores do que 135 x 85mmHg na monitorização ambulatorial de 24 horas.
   O programa de gestão de estresse é atualmente financiado pelo governo provincial do Ontário, para depressão, ansiedade e dor, e foi mostrado que fornece benefício em pacientes com transtornos alimentares, bem como aqueles com psoríase. É um programa de oito semanas, que inclui uma sessão de duas horas e meia, uma vez por semana. Os pacientes foram ensinados a fazer yoga, técnicas de redução de estresse e imaginação guiada, com a intenção de trazer atenção para suas atividades diárias.
   Há dados na literatura sugerindo que a redução do stress pode reduzir a pressão arterial. No geral, quando se comparou os níveis de pressão arterial de quem terminou a intervenção com aqueles níveis ao entrar no programa, houve uma queda consistente da pressão arterial, mas não foi estatisticamente significativa. Os investigadores observaram uma reduções da pressão arterial sistólica em 24 horas de 1,3 mmHg a 2,0 mmHg, bem como da pressão diastólica de 0,6 mm Hg a 1,3 mmHg. Eles também observaram reduções nas pressões arteriais sistólica e diastólica tanto na vigília como no sono, mas estas reduções não alcançaram significância estatística.
   Dada a ausência de benefício com o programa de gestão de estresse em relação a hipertensão arterial, o autor disse que quase todos os estudos anteriores que mostraram benefícios em termos de redução da pressão arterial incluiram pacientes que tomavam medicamentos anti-hipertensivos. É possível que esses pacientes puderam ter tido melhores resultados, porque eles foram aderindo aos seus medicamentos. Enquanto este estudo incluiu apenas pacientes que não estavam tomando medicamentos anti-hipertensivos.  Assim, duas conclusões pode-se tirar: Uma, que é preciso repetir o estudo com um número maior de pacientes para descobrir se os resultados são verdadeiros, e a segunda, é que o programa pode ser uma terapia adjuvante eficaz para os pacientes já em uso de medicação. 
Referência: TheHeart.org (click)

DEZ ITENS QUE VOCÊ PRECISA SABER SOBRE HIPERTENSÃO ARTERIAL.

   A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma ameaça à saúde em todo o mundo. Aqui estão 10 fatos que se deve saber sobre a pressão arterial elevada.  

   A HAS é uma condição muito comum. Cerca 20% da população tem pressão arterial elevada. Entre 55 e 65 anos de idade, a chance de se desenvolver HAS é de 40% . E mesmo quem não tenha pressão arterial elevada nesta faixa etária,  terá 90% de chance de desenvolvê-la nos próximos 20 anos. 

   A Hipertensão é conhecida como o assassino silencioso. Na maioria dos casos,  não apresenta sintomas, e quase 20% das pessoas que a têm nem sequer sabe que é hipertenso. Embora possa não apresentar sintomas ela deve ser tratada, pois o tratamento não é para os sintomas, mas para evitar as suas  complicações. 

   O paciente deve saber o alvo da sua pressão arterial. Para a maioria das pessoas, a pressão arterial ideal abaixo de 140/90mmHg. Mas os portadores de diabetes, doenças cardiovasculares ou nefropatias, a recomendação das diretrizes atuais é que seja inferior a 130/80mmHg. 

   Se a HAS não for controlada, aumenta o risco  de acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, ICC, doenças renal terminal, demência, disfunção sexual, aneurisma e dissecção de aorta e vasculopatia periférica. O risco de doenças relacionadas com o coração e morte aproximadamente dobra a cada aumento de 20 mmHg na pressão arterial sistólica e 10 mmHg na pressão arterial diastólica. 

   Existem alguns fatores de riscos para HAS que não podem ser controlados, como a historia familiar. Portanto as pessoas que tem familiares com hipertensão,  principalmente os do primeiro grau, devem tomar mais cuidado e intensificar o combate aos outros fatores.

   Alguns fatores de riscos podem ser controlados, tomando medidas para melhorar os hábitos e o estilo de vida, uma dieta saudável e com baixo teor de sódio, combater o sedentarismo com exercícios físicos regulares, limitar a ingestão de álcool, cuidado com sobrepeso, tabagismo e estresse. 

   Especialistas estimam que cerca de 30% de todas as pressões altas são causadas pelo excesso de sal. Algo tão simples como reduzir o consumo de sal pode ajudar a reduzir sua pressão arterial.

  Alguns medicamentos podem aumentar a pressão arterial, como os anti-inflamatórios hormonais e não hormonais, remédios para resfriados que contenham pseudoefedrina, e para emagrecer, etc.
   A pressão arterial pode ser controlada com mudanças nos hábitos de vida, mas algumas vezes há a necessidade de usar medicamentos. Estudos mostram que o uso de doses mais baixas de mais de um medicamento pode ajudar a controlar a pressão arterial melhor e com menos efeitos colaterais, do que tomar altas doses de um só medicamento. Isso não significa necessariamente que a pessoa tenha que tomar um punhado de comprimidos diferentes.
   Para que a medicação possa funcionar corretamente, as pessoas hipertensas deve tomá-la regularmente. Isto pode ser complicado, especialmente porque a hipertensão, muitas vezes não causa sintomas. O paciente pode se sentir bem e simplesmente esquecer de tomar o medicamento, e isto pode dificultar o controle da mesma.  
Referência: Heart Disease (click)