COMPÊNDIO DE TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA - JCH/ASH.

Excelente compêndio (click) sobre terapia anti-hipertensiva,  publicado no The Journal of Clinical Hypertension da American Sociaty Hypertension, em setembro de 2011.

RELAÇÃO ENTRE DISFUNÇÃO ERÉTIL E HIPERTENSÃO.

A hipertensão arterial sistêmica ( HAS ) é uma das principais causas de disfunção erétil ( DE ) (click), assim como a diabetes, tabagismo, dislipidemia, que quando associados aumentam a incidência da mesma. Aproximadamente 60% dos hipertensos apresentam disfunção erétil, e a maioria dos portadores de DE tem HAS. Tradicionalmente os pacientes costumam associar a DE com o uso de hipotensores. É sabido que alguns hipotensores, pricipamente os mais antigos, com os diuréticos tiazídicos tipo hidroclorotiazida e clortalidona, alfa bloqueadores, como a metildopa, betabloqueadores como propranolol, atenolol, são capazes de causar DE. Os mais novos como os IECA (click), BRA (click) e o BB produtor de óxido nítrico  não causam disfunção ou causam muito pouco, tendo vários trabalhos mostrando que o valsartan (click), losartan (click) e o nebivolol (click) não os causam, inclusive apresentado melhora. Em relação aos "estimulantes sexuais" como os inibidores da fosfodieterase 5, cujo representante mais conhecido é a sidenafila, não interferem na pressão arterial, podendo até reduzi-la, por sua ação vasodilatadora. Em relação a sua interação com os anti-hipertensivos recomenda-se um cuidado com os alfabloqueadores que quando associados podem causar hipotensão importante. A contra-indicação mais grave é com os nitratos que devem ser suspensos 24 horas antes do seu uso, sob o risco de causar choque refratário e óbito.

Publicação: JCH - ASH, Medscape, NCBI, PubMed, Mayo Clinic(click)

ESTUDO QUE MOSTROU REDUÇÃO IMPORTANTE DE AVCI COM USO DO PERINDOPRIL E INDAPAMIDA.

O Estudo PROGRESS (click), Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke Study, foi um estudo randomizado, duplo-cego controlado com placebo, com  6.105 indivíduos com história de AVC a partir de 172 ambulatórios do hospital em dez países, idade média 64 anos, faixa 26-91 anos, desenhado para mostrar a redução da recorrência de AVCI com a redução da PA, com o uso do perindoplril, associação perindopril com indapamida contra  placebo ( outras classes de hipotensores ). O Estudo mostrou uma redução importante de AVCI e melhora cognitiva principalmente nos pacientes que usaram a associação, inclusive nos não hipertensos. Durante quatro anos, no grupo tratado houve uma redução média da PA de 9 mm Hg (sistólica) e 4 mm Hg (diastólica) em comparação com placebo. 10% dos pacientes sofreram AVC em comparação com 14% no grupo placebo (redução do risco relativo de 28%, p <0,0001). O risco do total dos principais eventos vasculares no grupo tratado foi de 15% em comparação com 20% no grupo placebo. O tratamento ativo também reduziu o risco de AVC em subgrupos de hipertensos e não hipertensos (p <0,01). Perindopril mais indapamida reduz a PAS em 12 mmHg e PAD de 5 mmHg, e o risco de AVC em 43%. Perindopril sozinho reduzida SBP em 5 mm Hg e PAD por 3 mm Hg, com redução de 5% do risco de AVCI, não significativa. Além disso, durante o seguimento médio de 3,9 anos, ocorreu declínio cognitivo em 9,1% dos 3.051 do grupo ativamente tratado e 11,0% dos 3.054 do placebo, uma redução de risco de 19% (P = 0,01). Resultados compostos de demência com AVC recorrente e declínio cognitivo com AVC recorrente foram reduzidas em 34% (P = 0,03) e 45% (P <0,001), respectivamente. Não houve nenhum efeito sobre a demência ou o declínio cognitivo na ausência de AVC recorrente.

Publicações: Pubmed, Circulation (click) 

BENEFÍCIOS DOS BETABLOQUEADORES NO HIPERTENSO COM: DM, SM E RESISTÊNCIA A INSULINA.

Os betabloqueadores são uma das classes de anti-hipertensivos mais antigas. Nos últimos anos trabalhos feitos principalmente com betabloqueadores de primeira geração, como o propranolol e atenolol, vem mostrando os efeitos adversos em relação ao perfil metabólico, que  tem levado a um aumento da resistência a insulina, diabetes e AVC, assim como menor diminuição de eventos coronarianos, o que fez com que eles fossem considerados de 3ª escolha no tratamento da HAS. Esta "condenação" da classe é injusta, tendo em vista que os seus efeitos não são de classe. Temos betabloqueadores não seletivos (propranolol, nadolol), seletivos (atenolol, metoprolol) e entre os seletivos uns mais (bisoprolol, nebivolol) . Existem ainda os com ASI, atividade simpaticomimétrica intrínseca (pindolol), os vasodilatadores por bloqueio alfa (labetalol e carvedilol) e por produção de óxido nítrico (nebivolol). Os trabalhos com os betabloquadores de terceira geração que têm ação vasodilatadora, têm mostrado um perfil metabólico favorável, não interferindo ou até interferindo favoravelmente, além de ação anti-oxidante, tornando-os de escolha nos pacientes com este perfil. Apresento-lhes um interessante Review Paper (click) sobre os betabloqueadores  vasodilatadores, publicado no The Journal of Clinica Hypertension da American Society of Hypertension.

Publicações: NCBI, Medscape (click)

ASSOCIAÇÃO ENTRE DISTÚRBIOS DO SONO, DURAÇÃO DO SONO , QUALIDADE DO SONO E HIPERTENSÃO

O sono é um fator que contribui para a saúde e a vitalidade ideal. Os estudos mostram uma prevalência de apnéia obstrutiva do sono em 38% a 56%  nos hipertensos e 71% a  82%  nos com hipertensão refratária. No entanto, até esta data, nenhum estudo nacional (USA) avaliou a relação simultânea entre os distúrbios, qualidade, e duração do sono com hipertensão. Usando dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) (2005 a 2008), com a hipertensão definida pelo uso atual de anti-hipertensivos ou PA maior ou igual a 140 x 90mmHg. Doenças auto-relatadas do sono, duração e qualidade, foram categorizados a partir de uma entrevista, com perguntas sobre hábitos dormir. A prevalência de hipertensão foi de 30,2%,  e 7,5%,  33,0% e 52,1% relataram ter distúrbios do sono, sono curto, e sono de má qualidade, respectivamente. Depois do ajuste para características demográficas e comorbidades, ter distúrbios do sono só, não foi significativamente associado à hipertensão (odds ratio [OR], 1,65; 95% intervalo de confiança [IC], 0,73) 3,77). No entanto, esta associação foi diferente em relação a duração e qualidade. Associações significativas foram observadas entre os adultos com simultâneos distúrbios do sono e sono curto (OR, 2,30; 95% CI, 1.49) 3.56) e com distúrbios do sono, o sono curto, e sono de má qualidade (OR, 1,84; 95% CI, 1,13) 2,98). Estes resultados indicam uma associação entre uma combinação de problemas do sono e e hipertensão, mas estudos prospectivos são necessários para compreender a complexa interação entre eles.

Cerca de 1 em 3 adultos nos Estados Unidos são hipertensos. Embora os principais fatores de risco para hipertensão, sejam história familiar, sedentarismo, má alimentação, tabagismo, sexo, raça e idade, têm sido amplamente estabelecida, que um pouco convencional fator de risco muitas vezes é esquecido, o sono. Um estudo de 2008 do Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), com base em auto-relatos, mostrou que 11% dos adultos nos Estados Unidos tem descanso insuficiente. Dada a sua importância, não foi surpreendente que os pesquisadores encontrassem uma associação entre a má qualidade de sono e negativos comportamentos de saúde. Vários estudos têm mostrado uma ligação entre sono curto e hipertensão nos adultos, com diferença por sexo (maior entre as mulheres) e idade (nenhuma associação entre os idosos com 58 - 98 anos). Além disso, associações similares com hipertensão têm sido documentados para os distúrbios sono (apnéia, insônia, síndrome das pernas inquietas) e para a qualidade do sono. Até o momento, os resultados dos estudos realizados foram um pouco limitados por causa de variações nas populações, desenhos dos mesmos, amostras pequenas, e um foco em grande parte numa anomalia do sono em um tempo e sua relação com hipertensão. 

Como hábitos do sono podem ser um marcador para o estado da saúde e qualidade de vida, estudos prospectivos são necessários para melhor compreender a complexa interação entre o sono e a hipertensão. Enquanto isto alguns estudos de intervenção para melhorar a duração e a qualidade do sono têm sido  eficazes na redução tanto das PAs diurnas como noturnas. (The Journal of Clinical Hypertension Vol 13 | No 10 | October 2011)
Publicação: JCH - ASH (click)

MANUSEIO DA HIPERTENSÃO NOS PACIENTES SUBMETIDOS A TRANSPLANTES RENAIS.

    O desenvolvimento de hipertensão arterial após o transplante renal é comum e está associada com um risco aumentado tanto para rejeição aguda do enxerto com para diminuição da sobrevida do paciente. A patogênese é multifatorial e a terapia ideal ainda não foi claramente definida.

   Apesar da recuperação da função renal e melhoria de controle de volume intravascular com transplante renal, os problemas da hipertensão pós-transplante continuam a ser substanciais. A incidência de hipertensão pós-transplante é variável, mas considerável. A maioria dos estudos relatam taxas entre 60% e 80%. Em um estudo transversal de 409 pacientes transplantados renais estáveis, a incidência de hipertensão foi de 77,3%, com hipertensão definida como uma pressão arterial maior que 150/90 mmHg. Nesta análise, a maioria dos pacientes (68,9%) necessitaram de múltiplas drogas anti-hipertensivas. Da mesma forma, em receptores de transplante renal pediátrico, uma análise recente do banco de dados descreveu a incidência de hipertensão pós-transplante em 74%. As Diretrizes definem hipertensão como maior do que 140/90 mmHg, que é também a definição usada na maioria dos estudos de pacientes com insuficiência renal transplantados. No entanto, as diretrizes também recomendam como objetivo do tratamento uma PA inferior a 130/80 mmHg, para pacientes com diabetes ou taxa de filtração glomerular (TFG) abaixo de 60 ml/min/1.73 m². Assim, a verdadeira prevalência de hipertensão pós-transplante, usando essa referência é provávelmente de 95%. Frente ao fato de que os centros de transplante raramente relatam seus dados sobre os níveis alcançados de controle da pressão arterial, justamente pelo fato de que há diminuição do tempo de acompanhamento nos seus Centros Médicos de Transplante (como seus pacientes regressam ao seu nefrologista ou médicos de atenção primária), as taxas de controle da hipertensão é desconhecida. Esta falta de dados é preocupante, pelo fato de uma das principais causas de hipertensão pós-transplante está relacionada com inibidores da calcineurina (ie, ciclosporina e tacrolimus) e ao uso de corticosteróides. Os inibidores da calcineurina são conhecidos por serem diretamente nefrotóxicos. Eles diminuem o fluxo sanguíneo renal e eleva a pressão arterial através de múltiplos mecanismos, incluindo a estimulação da produção de endotelina e/ou dos sistemas simpático e renina-angiotensina (SRAA). Corticosteróides aumentam a retenção de sódio e água.        O Tratamento é muitas vezes um desafio. A maioria dos pacientes transplantados renais estão em regimes de poliquimioterapia complexa, que pode está associado com uma adesão à medicação reduzida. Assim, a probabilidade de pacientes transplantados atingirem uma meta pressórica recomendada de menos de 130/80 mmHg é problemática. 

       Para complicar essa tentativa de atingir o "adequado" controle da pressão arterial, importantes lacunas em nosso conhecimento faz as seguintes questões: Quais são as ótimas estratégias de tratamento anti-hipertensivo na diabetes e doença renal crônica? Os transplantados renal têm os mesmos benefícios da redução das doenças cardiovasculares e renais, com drogas que bloqueiam o sistema renina-angiotensina, (IECA) e bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA), como o observado na população geral? E qual é o nível ideal de pressão arterial para a proteção contra doenças cardiovasculares e disfunção progressiva do enxerto? É de 140/90 mmHg? É 130/80 mmHg?  Ou se o objetivo deve ser modificado com base em  comorbidades? Muitos, se não a maioria dos pacientes transplantados tem diabetes e / ou uma TFG estimada abaixo de 60 ml/min/1.73 m², e provavelmente se beneficiam com a redução da pressão arterial. Os pacientes provavelmente melhoram com a meta de pressão arterial abaixo de 130/80 mmHg, dada a informação de registros de dados. Esta meta ou talvez abaixo 120/70 mmHg pode ser o ideal para prolongar a função do enxerto.

    A escolha de anti-hipertensivo depende das condições comórbidas do paciente. Muitas vezes os pacientes necessitam de algum tipo de diurético com base no seu estado de volemia e nível da função renal. Bloqueadores dos canais de cálcio diidropiridínicos podem substituir os diuréticos em alguns pacientes e podem ser particularmente úteis na atenuação da vasoconstrição intra-renal associada com uso de inibidores da calcineurina.

   Os bloqueadores do SRAA devem ser considerados em indivíduos transplantado de rim após a estabilização da função do enxerto. Seu uso pode oferecer proteção tanto aos rins como contra as doenças cardiovasculares. Esses agentes são eficazes na redução da proteinúria. É possível que, como na população em geral com doença renal nativa, a albuminúria possa ser preditivo de eventos cardiovasculares. Conseqüentemente, as estratégias terapêuticas que reduzem a proteinúria pode ser importante para o tratamento. No entanto, não existem estudos clínicos prospectivos para sustentar essas hipóteses.

    O tratamento da hipertensão em pacientes transplantados renais é complicado por polifarmácia com maior risco subseqüente de  interações medicamentosas. Pacientes transplantados precisam ser educados sobre a importância do controle da pressão arterial e a modificação de estilo de vida, e que os medicamentos anti-hipertensivos frequentemente múltiplos são necessários. (Journal of the American Society of Hypertension, Pages 425-432, September 2011)
Publicação: JASH (click)