A Hidroclorotiazida (HCTZ) está disponível para o tratamento de hipertensão há mais de 50 anos, é a droga anti-hipertensivasa mais prescrita em todo o mundo. Em 2007, mais de 130 milhões de prescrições, sozinhas ou em combinações, foram feitas nos Estados Unidos. Desde o seu início a partir de 1976, os JNC têm recomendado os diuréticos tiazídicos como terapia de primeira linha ou preferenciais para a hipertensão. O uso de diuréticos tiazídicos foram estimulados de forma agressiva, pelo National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) e JNC 7, com base principalmente no estudo ALLHAT . Apesar desta defesa agressiva, existem poucas evidências para a sua recomendação como terapia de primeira linha, tendo em vista que o diurético mostrado ser equipotente com amlodipina e lisinopril na prevenção de doenças cardiovascular (DCV) no ALLHAT, não ter sido a HCTZ mas a clortalidona, que não é um tiazídico. A Clortalidona, não HCTZ, foi o diurético que demonstrou ser tão bom como amlodipina e lisinopril no ALLHAT. Como foi dito, clortalidona não é um diurético tiazídico, assim a referência ao ALLHAT no endosso entusiástico de diuréticos tiazídicos para o tratamento da hipertensão é equivocada. Existem grandes diferenças entre HCTZ, e clortalidona. Primeiro, a clortalidona não tem o dióxido de benzothiadiazine base que define um tiazídico. Além disso, existem significativas diferenças farmacocinéticas e farmacodinâmicas. A HCTZ tem uma meia vida plasmática em de dose única de 6-9 horas, a clortalidona tem uma meia-vida de 40 horas. Valores equivalentes de dosagens são, HCTZ de 8-15 horas e clortalidona de 45-60 horas. Portanto, não é surpresa que, com 24 horas de MAPA, a PA noturna seja menor com a clortalidona do que com HCTZ. Existem também diferenças significativas na farmacodinâmica entre clortalidona e hidroclorotiazida. Clortalidona é de 1,5 a 2,0 vezes mais potente que a HCTZ na redução PA. Clortalidona também é comparada favoravelmente com bendroflumetiazida, um diurético tiazídico amplamente utilizado no Reino Unido, na capacidade de diminuir a agregação plaquetária e aumentar a formação de novos vasos (angiogênese), bem como afetar fatores célulares que influenciam o desenvolvimento de DCV. Há também a possibilidade de que a clortalidona, como acetazolamida, um inibidor da anidrase carbônica, poder aumentar a produção de óxido nítrico, um vasodilatador e protetor vascular. Esses efeitos nunca foram relatados para os diuréticos tiazídicos. A monoterapia com hidroclorotiazida em baixas doses usadas hoje, nunca demostrou redução da morbidade ou mortalidade CV. É bem aceito que uma dose baixa a média de um diurético como hidroclorotiazida (12,5-25 mg / d) é eficaz na redução da pressão arterial (PA), com menos efeitos metabólicos em comparação com as doses de 50 a 100mg usadas no passado. Nessas doses mais elevadas, houve um índice considerável de graves efeitos metabólicos adversos, tais como potássio sérico baixo, baixo sódio sérico e elevação de ácido úrico, colesterol e glicose.
Em uma meta-análise de 22 ensaios clínicos com 141.153 participantes que não tinham diabetes na randomização, Elliott e Meyer (2007) relataram que houve um risco 30% maior com diuréticos em comparação com placebo (odds ratio, 1,30; 95% intervalo de confiança [IC], 1,07-1,58, P =. 009) de desenvolvimento de diabetes, numa duração de poucos anos de cada um desses ensaios. Outra meta-análise, por Messerli e colegas em 2008, relatou o mesmo resultado: Na análise de seis ensaios num total de 30.842 pacientes com hipertensão, o uso de diuréticos resultou em um risco 32% maior de desenvolvimento de diabetes em comparação com placebo. A conclusão é que os diuréticos tiazídicos diminui a tolerância à glicose e aumenta a incidência de diabetes, aumentando o risco de eventos CV.
Uma análise de coorte retrospectivo dos dados MRFIT comparando clortalidona com HCTZ, conduzido por Dorsch e cols, mostraram que pacientes tratados com clortalidona (mais de 2300 pacientes) tiveram um risco 21% menor de eventos CV do que aqueles com HCTZ (mais de 4000 pacientes). A razão de risco ajustada foi de 0,79 (CI, 0,68-0,92; P =. 006). Clortalidona também reduziu significativamente a média de PA sistólica, e interferiu menos no colesterol total e LDL colesterol do que a HCTZ. No grupo da clortalidona teve menor nível de potássio e maior do ácido úrico. Em um editorial de Flack e cols declarou: "... a análise de coorte retrospectivo observacional da Multiple Risk Factor Intervention Trial por Dorsch e cols, acrescenta ao crescente corpo de evidências a superioridade da clortalidona sobre HCTZ como o diurético preferencial no tratamento da hipertensão". Isto não quer dizer que a clortalidona não afeta o controle glicêmico ou diminui os níveis séricos de potássio, como os diuréticos tiazídicos. Os dados de ensaios clínicos, particularmente do ALLHAT, que embasam o uso de clortalidona como o diurético de escolha são convincentes. Os médicos podem prescrever outros medicamentos como de primeira linha em pacientes com hipertensão. No entanto, se um diurético for escolhido, as melhores evidências disponíveis, a partir de ALLHAT, favorece a clortalidona na maioria dos pacientes com hipertensão não complicada. Além disso, clortalidona é uma escolha razoável para uso em combinação com outros agentes na maioria dos pacientes que necessitam de mais de um agente anti-hipertensivo.
O JNC 7 serviu a um propósito muito útil na coleta e normatização das melhores práticas para a hipertensão, mas uma coisa espetacularmente errada, foi o zelo desenfreado de "diuréticos tiazídicos" baseado no ALLHAT, quando o diurético usado no ALLHAT foi de outro tipo. Desde então, tornou-se o HCTZ um hábito, e hábitos velhos morrem duramente. Aristóteles explica melhor: "Todas as ações humanas têm uma ou mais destas sete causas:. Chance, natureza, compulsão, hábito, razão, paixão e desejo" Vamos ter menos hábito e mais razão.
