O PAPEL DO ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO NO HIPERTENSO DIABÉTICO

   A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de mortalidade e morbidade em pacientes com diabetes. Prevenção de doenças cardiovasculares em pacientes com diabetes envolve uma abordagem multifatorial que visa tratar o conjunto de fatores de risco, incluindo hiperglicemia, dislipidemia, obesidade, hipertensão e hipercoagulabilidade associada com esta condição. Antiagregantes plaquetários reduz o ambiente protrombótico na diabetes, mas as complicações da presente abordagem terapêutica incluem um risco de hemorragia geral, hemorragia intracraniana, riscos estes que aumentam na presença de hipertensão. Atuais orientações recomendam a utilização de agentes antiplaquetários após um controle da pressão arterial, a qual, na prática clínica, nem sempre é possível. 

   Tratamento com aspirina tem um papel importante na prevenção secundária das DCV em pacientes com diabetes e hipertensão. No entanto, o papel na prevenção primária é discutível, e apesar de algumas orientações, sugerindo tratamento de pacientes de maior risco como diabéticos, faltam provas concretas para tal abordagem. Dados limitados sugerem eficácia superior da monoterapia com clopidogrel comparado com a aspirina em pacientes diabéticos, mas estes não são conclusivos. O papel da monoterapia com prasugrel em diabetes é desconhecida, mas combinação com aspirina após um evento isquêmico é superior ao clopidogrel e aspirina sem aumento do risco de sangramento. Deve-se notar, no entanto, que a PA deve ser rigorosamente controlada, não sendo recomendado o uso de prasugrel em pacientes diabetes com a PA descontrolada. O ticagrelor mais novo agente antiplaquetário provavelmente oferece uma vantagem sobre o clopidogrel.

   Recomendações para uso de antiplaquetários em pacientes hipertensos diabetes com PAS <145 mmHg como prevenção primária, não é recomendado, mas pode ser considerada em indivíduos de alto risco. Embora os agentes antiplaquetários, principalmente aspirina, sejam amplamente utilizado na diabetes, a sua segurança e eficácia em pacientes hipertensos não está inteiramente claro.

   Na prática, é difícil, e não ético, realizar estudos com terapia antiplaquetária em diabéticos com hipertensão não tratada. No entanto, estudos prospectivo e retrospectivo futuros podem ser capazes de responder a relação risco/benefíciode no tratamento antiplaquetário em pacientes diabéticos com controle variável da PA. 

Referência: J Clin Hypertens, April 2011 (click)

RECOMENDAÇÃO DO ACC: META PRESSÓRICA PARA PACIENTES COM NEFROPATIAS

         A reunião anual de especialistas da American College Cardiology (ACC)  recentemente fez recomendações para o manejo de pacientes com doença renal crônica e estabeleceu uma meta de pressão arterial  inferior a 140/90 mmHg para esses pacientes, elevando a meta de Hg 130/80 mmHg criada desde  2003 pelo o sétimo relatório do Comité Misto Nacional de Prevenção, Detecção e Avaliação e Tratamento da Hipertensão Arterial (JNC 7)  e seguido pelas atuais diretrizes.    
         As evidências baseadas em estudos randomizados e controlados ainda são limitadas ao abordar o alvo adequado da pressão arterial em pacientes com doença renal crônica. Três estudos controlados abordaram a questão, nenhum incluiu pacientes com nefropatia diabética, e todos os três incluiram pacientes com estágio 3 da doença renal crônica, definida como uma taxa de filtração glomerular de 30-59 mL / min por 1,73 m2.          Os resultados do estudo REIN (Eficácia Ramipril na nefropatia)  mostrou que a redução intensiva da pressão arterial para menos de 130/80 mmHg não foi mais eficaz do que o alvo convencional,  pressão  inferior a 140x90 mmHg, para prevenir a progressão da doença renal para fase final  (Lancet 2005; 365:939-46). Os do AASK (Africano-Americano de Estudos de Doenças Renais e Hipertensão) mostrou que a redução intensivo da hipertensão arterial não produziu nenhuma melhoria na  perda de função renal, doença renal terminal ou morte em comparação com o controle convencional da pressão arterial (JAMA 2002; 288:2421-31).       

          Um estudo observacional recente teve resultados semelhantes. Os resultados do Programa de Avaliação Renal recentemente mostraram que em mais de 16.000 adultos norte-americanos com doença renal, os com pressão arterial sistólica inferior a 130 mmHg não foram melhores do que os com uma pressão de 130-139 mmHg para a progressão para fase final da doença renal durante 3 anos de follow-up (Arch. Int Med 2012;.. 172:41-7).       

         Estes resultados mostram que "não precisamos números muito baixos para obter o benefício. Uma meta de menos de 140/90 mmHg é para todos com doença renal crônica, incluindo pacientes com proteinúria. Isso pode ser um pouco surpreendente, mas a evidência que apoia uma meta menor em pacientes com proteinúria é fraca. Isto não significa que você não pode ir abaixo de 130 mmHg, mas as evidências realmente não vão apoiá-lo." disse Dr. Bakris, que é um professor de medicina e diretor do centro de hipertensão da Universidade de Chicago.     
         Os inibidores da ECA e os BRAs são "definitivamente indicado" os principais agentes anti-hipertensivos para pacientes com doença renal, "não há evidência de que o uso dessas duas classes, em combinação, em pacientes com doença renal avançada ou normotensos com doença renal vai mudar a história natural da doença. A evidência de que uma combinação de um inibidor da ECA e um BRA reduz a proteinúria é muito boa, mas não sabemos se isso vai trazer beneficios em termos de progressão ou desaceleração, " disse o Dr. Bakris. 

OPINIÃO DE ESPECIALISTAS DA REUNIÃO ANUAL DA ACC

Publicação: Internal Medicine News (click)

HIPERTENSÃO ARTERIAL E DOENÇA DE PARKINSON

       Fatores de risco cardiovascular, tais como diabetes mellitus, obesidade central e colesterol aumentado, têm sido associadas com a Doença de Parkinson (DP), mas faltam dados sobre a sua associação da pressão arterial (PA).

       A Doença de Parkinson (DP) é a desordem neurodegenerativa mais comum depois  da D. Alzheimer. Desde os anos 1990, a investigação epidemiológica tem contribuído significativamente para a compreensão da etiologia da doença da Alzheimer, na qual o papel dos fatores de risco cardiovascular tem sido geralmente associados, em contraste, outros fatores importantes para a DP  como idade e tabagismo são em grande parte desconhecidos. Vários estudos mostram a associação da DP com estes fatores de risco cardiovascular, mas a associação com pressão arterial (PA) e hipertensão continuam a ser estudados. Os dados obtidos a partir de Estudo de Saúde das Enfermeiras e Health Professionals Follow-Up Study não mostram nenhuma associação da DP com hipertensão auto-referida, enquanto que estudos casos-controle sugerem uma chance pequena da DP relacionada a história de hipertensão.

       Este estudo, se baseou em inquéritos populacional na Finlândia (National FINRISK Study), com objetivo de investigar se a PA e a hipertensão arterial estão associadas com o risco da DP entre homens e mulheres. Consistiu de 7 pesquisas (1972-2002), em uma amostra representativa de 59.540 participantes com idade 25 a 74 anos, sendo 51,8% mulheres, livres de DP e acidente vascular cerebral no início do estudo, normotensos, com PA normal alta ou HAS, seguidos prospectivamente até 31 de dezembro de 2006. Para identificar casos de DP  foi usado o banco de dados de Cadastro Nacional de Seguro Social, por um seguimento médio de 18,8 anos. Durante este período, 423 homens e 371 mulheres desenvolveram DP.  Este estudo mostrou que, as mulheres, com pressão arterial normal alta e hipertensão, estão associadas com um DP em 63%, e que o controle da pressão arterial pode reduzir esta incidência, não houve nenhum caso de DP nas mulheres com a HAS otimamente tratadas. Não houve associação significativa entre a pressão arterial e o risco da DP em homens.

        Não houve associações significativas da pressão sistólica, diastólica ou de pulso com o risco de DP quando juntou-se toda a amostra.
        Como foi citado anteriormente, os pacientes diabéticos e com IMC aumentados foram associados com um risco aumentado de DP.  Não foi  encontrado nenhuma interação estatística da  hipertensão com estas patologias sobre o risco de DP em homens ou mulheres. Finalmente, em comparação com fumantes, tambem não houve interação da PA sobre o risco de DP em ambos os sexos.

Referência: Hypertension (click)

CONTROVÉRSIAS ENTRE SAL E HIPERTENSÃO ARTERIAL

        É consenso que a ingestão de sódio em excesso está ligado ao aumento da pressão arterial ( PA ) e que a sua redução é importante no tratamento da mesma, a discussão é até quanto restringir. A definição de ''consumo excessivo de sódio'' é controversa. Dietary Guidelines for Americans de 2005 recomenda que grupos específicos, como pessoas com hipertensão, todos os adultos de meia-idade, idosos e todos negros, isto é, 70% da população adulta dos EUA, devem limitar a ingestão de sódio a 1500 mg/dia. Para outros adultos, a recomendação é inferior a 2300 mg/dia. O Instituto de Medicina concorda com essas diretrizes, com base que diminuindo o consumo diário de sódio para 2300 mg/dia ou menos, resultaria em menos casos de hipertensão e morte cardiovascular (CV), reduzindo os custos associados com a mesma ( 73,4 bilhões dólares americanos em 2009 ).  De acordo com dados de 2005 a 2006 do National Health and Nutrition Examination (NHANES),  apenas 5,5% dos adultos consumem menos de 1500 mg/dia de sódio e 18,8% dos adultos consumem menos de 2300 mg / dia de sódio e que apenas 9,6% dos adultos aderiram à ingestão de sódio recomendado. Cerca de 10% do consumo de sódio vem de fontes discricionárias (sal de mesa e o sal adicionado durante o cozimento), tornando difícil a restrição de sódio de acordo com o estudo ACOMPLISH. Estudos recentes sugerem que tanto a baixa como a alta ingestão de sódio são prejudiciais e que a ingestão de sal da dieta deve ser limitada a cerca de 4 g/dia de 5 g/dia (1 g de sal = 400 mg de sódio). Uma recente publicação O'Donnell e colleagues demonstrou a associação entre a excreção urinária de sódio e eventos CV e que pode ser em forma de J, com base em dados dos estudos ONTARGET e do TRANSCEND. Eles estimaram o sódio urinário de 24 horas e excreção de potássio a partir da amostra de urina em jejum, e observaram a excreções de sódio e potássio de 4,77 g e 2,19 g/dia, respectivamente. Em comparação com uma excreção basal de sódio de 4,0 g a 5,99 g/dia,  houve um aumento de morte CV de 9,7% no grupo com 7 a 8 g de excreção de sódio por dia e de 11,2% no grupo com mais de 8 g ​​de sódio por dia. Houve também um aumento da mortalidade cardiovascular e hospitalização por ICC de 8,6%  no grupo com menos de 3 g/dia de excreção sódio, indicando uma curva em forma de J entre excreção de sódio e eventos cardiovasculares. Stolarz-Skrzypek e colleagues também relataram um associação de excreção baixa ou alta de sódio e mortalidade CV.   

     As razões propostas para que baixo teor de sódio pode aumentar DCV  incluem um aumento no ativação do sistema nervoso simpático, a sensibilidade à insulina diminuída, e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona com restrição progressiva de sódio. 

    Que conclusões que pode-se tirar a partir dos dados disponíveis sem grandes estudos prospectivos, especificamente para abordar esta questão? A opinião sobre a situação atual é que 2300 mg/dia de sódio, tal como é recomendado pelas diretrizes da American Heart Association, representa o melhor equilíbrio entre o que o hipertenso pode provavelmente alcançar e o que estar dentro do limite da curva J. Para converter de sódio para o sal, multiplicar o sódio em miligramas por 2,5 e depois dividir por 1000.
Referência: The Journal of Clinical Hypertension Vol 14 | No 4 | April 2012, (click)

DEZ PONTOS IMPORTANTES NO TRATAMENTO DA HAS DO IDOSO.

Dez pontos importantes a serem considerados no tratamento da HAS no idoso, segundo consenso de expertes em HAS publicado pelo American College of Cardiology Foundation/American Heart Association em 2011.

    1. A população dos Estados Unidos tem envelhecido e a hipertensão arterial sistêmica (HAS) afeta principalmente indivíduos idosos (acima de 65 anos). Esta população tem maior predisposição ao desenvolvimento de lesão de órgãos-alvo e doença cardiovascular clínica.

    2. A dislipidemia e a HAS são bastante comuns no idoso e é razoável que o médico seja agressivo no controle lipêmico e pressórico deste grupo de indivíduos.

    3. O diagnóstico da HAS deve se basear em pelo menos três medidas diferentes da pressão arterial (PA), aferidas em duas ou mais consultas. Pelo menos duas medidas devem ser obtidas após o paciente estar sentado confortavelmente por pelo menos 5 minutos, com as costas apoiadas, os pés no chão, o braço apoiado em posição horizontal, com o cuff ao nível do coração.

    4. Modificações do estilo de vida podem ser o único tratamento necessário para idosos com hipertensão leve. Cessação de tabagismo, redução de peso e de estresse, modificação na quantidade de sal e álcool ingeridos, e aumento da atividade física podem também diminuir as doses dos anti-hipertensivos.

    5. O tratamento medicamentoso é altamente recomendado em idosos hipertensos, porém, deve-se ter cuidado redobrado devido às alterações na distribuição e biodisponibilidade das drogas e às mudanças no controle da homeostase cardiovascular, assim como na qualidade dos fatores de vida. A medicação anti-hipertensiva deve ser iniciada em baixa dose e gradualmente aumentada, dependendo da resposta pressórica, até a dose máxima tolerada.

    6. Os diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida [HCTZ], clortalidona) são recomendados como terapia inicial. Nos hipertensos idosos que tem também doença arterial coronariana e angina estável ou infarto do miocárdio prévio, a medicação de escolha inicial é o beta-bloqueador.

    7. Nos idosos hipertensos com diabetes mellitus, os bloqueadores do receptor da angiotensina são considerados as medicações de primeira linha, e como uma alternativa aos inibidores da enzima conversora da angiotensina (iECA) em pacientes com hipertensão e insuficiência cardíaca que não toleram iECA.

    8. A maioria dos hipertensos idosos precisará de pelo menos duas medicações para o controle pressórico. Quando a PA está maior que 20x10mmHg acima da meta, pode se considerar iniciar a terapia com duas drogas.

    9. Valores de PA sistólca <140mmhg são metas adequadas para a maioria dos pacientes com idade menor ou igual a 79; para aqueles com idade maior ou igual a 80 anos, 140-145 mmHg, se bem tolerado, pode ser aceitável. 10. No presente, a prevenção da hipertensão no idoso deve ser baseada primariamente na estratégia de restrição dietética de sal, controle de peso e atividade física. 

Autor: Debabrata Mukherjee, M.D., F.A.C.C. 

 Publicação: Circulation, may, 31, 2011.(click)

REVISTA BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO DO DH DA SBC.

Estou postando a última públicação da Revista Brasileira de Hipertensão (click) do DH da SBC, publicada recentemente, com temas muito interessantes sobre novas terapias da HAS, como novos dispositivos e uma nova medicação em estudo, a maioria delas já com estudos publicados neste blog.