QUAL A PRESSÃO ARTERIAL IDEAL ?

   "Nós simplesmente não sabemos." Esta foi a declaração corajosa de um número de especialistas da Sociedade Europeia de Hipertensão (ESH) no Encontro Europeu de Hipertensão 2012, no dia 02 de maio em Londres.  Faltam evidências para questões aparentemente simples, como a pressão ideal nos diferentes grupos de indivíduos. Eles reconheceram que muitos estudos precisam ser realizados.
   "Acho que há consenso geral de que esta resposta é necessária, porque há uma série de questões, mudanças, que podem ser apropriadas", disse um dos participantes. Questões não resolvidas incluem se o uso da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é realmente o caminho a percorrer e se novos fatores de risco devem ser levados em consideração. Houve divergências sobre quais os tratamentos a usar e da maneira a terapia combinada deve ser empregada. Há problemas em relação à hipertensão arterial resistente e o fenômeno curva J. "Há o grande problema , em todo o mundo, sobre as metas para PA. Apesar de décadas de estudos, ainda são incertos quanto a que nível devemos baixar PA para atingir a proteção cardiovascular máxima. "E lembre-se que não temos absolutamente nenhuma informação sobre qual o valor  que a PA deve ser alcançada no ambulatorial ou casa. ", observou outro participante.   No entanto, não existem dúvidas do benefício quando baixamos a PA a menos de 140 x 90mmHg. A dúvida é até quanto devemos reduzir a PA e em que situações, para mantermos o máximo de proteção cardiovascular.

   As recomendações mais antigas era de que quanto mais baixo a PA maior era a proteção cardiovascular, até que vários estudos mostraram a importância da curva J (click), em que uma redução abaixo de 80mmHg na PAD, aumentava o risco e a mortalidade cardiovascular, principalmente nos pacientes portadores de DAC. As diretrizes mais recentes passaram a não mais recomendar a PA abaixo de 120 x 75mmHg para os nefropatas com proteinúria acima de 1g/dia, por não haver benefícios. A Britânica de 2011 (click), recomendou também como meta para pacientes abaixo de 80 anos um PA inferior a 140 x 90mmHg e acima de 80 anos abaixo de 150 x 90mmHg. Recentemente foi pubicado uma meta-análise (click) mostrando que nos pacientes vasculopatas a PA ideal era em torno de 143 x 85 mmHg. Também em reunião dos especialistas em HAS do ACC (click) deste anos eles recomendaram que nos pacientes com nefropatia o ideal era que a PA fosse em torno de 140 x 90mmHg, não havendo benefícios em controles intensos. A tendência é que o controle mais intensos na PA traga benefícios àqueles pacientes hipertensos que não têm complicações, e para aqueles já com complicações como: Os vasculopatas, renais e portadores de DAC o controle não saja tão intensivo. Até que se tenha uma definição, devemos seguir as deiretrizes atuais e aguardar o JOINT 8, guideline americano que será publicado no final do ano.
Referência: The Heart.org, may 2, 2012. (click)

META-ANÁLISE COMPARANDO IECA COM BRA EM PACIENTES HIPERTENSOS.

    Uma  meta-análise publicada recentemente no European Heart Journal, mostrou que o uso de inibidores da ECA está associado com uma redução de 10% em todas as causas de mortalidade ao longo de quatro anos, em pacientes hipertensos, em comparação com a terapia contemporânea que incluiu outras drogas do que não os inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina-(BRA), em contraste, o BRA teve um efeito neutro na mortalidade. 
    Este é o primeiro estudo que avalia cientificamente o valor do inibidor sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) sobre a mortalidade na sua principal indicação, a hipertensão. Todos os achados anteriores de redução da morbidade e mortalidade cardiovascular com inibidores da ECA e BRA foram principalmente em pacientes com insuficiência cardíaca e doença arterial coronariana. Essas novas descobertas fornecem um argumento adicional para tratar pacientes com hipertensão com inibidores da ECA. Este benefício adicional sobre a mortalidade, apesar de pequeno em termos absolutos (3,8 por 1000 pacientes-ano), deve ser lembrado que é além de terapia com aspirina, estatinas e outros agentes. Os pesquisadores reconhecem que o efeito diferencial entre os inibidores da ECA e BRA deve ser considerado, e que uma meta-análise de 37 estudos publicados no ano passado também mostrou um efeito neutro da BRA sobre a mortalidade em uma ampla população de pacientes. Os trabalhos anteriores mostram que os inibidores da ECA são relativamente mais cardioprotetor, enquanto ARBs são mais cerebroprotetores. 
    Os pesquisadores também relataram que INVEST e ONTARGET foram excluídos da análise porque inibidores SRAA foram usados ​​simultaneamente em ambos os braços experimentais nestes estudos, e que as  evidência, além deste estudo são sólidas e substanciais, e muito maior para os inibidores da ECA que para BRA.
   O estudo incluiu 158 pacientes, 71.401 dos quais tomaram inibidores SRAA e 87.597 tratamento controle. A incidência de todas as causas de morte foi de 20,9 e 23,3 por 1000 pacientes/ano respectivamente para inibição do SRAA e controles. Em geral, a inibição do SRAA foi associado com uma redução de 5% em todas as causas de mortalidade (HR 0,95; p = 0,032) e de 7% na mortalidade cardiovascular (HR 0,93; p = 0,018), ao longo de um seguimento médio de 4,3 anos. Embora o objetivo principal fosse avaliar inibidores SRAA como um todo, mas como os inibidores da ECA e BRA têm modos diferentes de ação, os pesquisadores decidiram olhar também para estas duas classes de drogas separadamente. Eles observaram que a classe dos inibidores da ECA apresentarm uma redução significativa de 10% em todas as causas de mortalidade (HR 0,90; p = 0,004), e que nenhum benefício da mortalidade pode ser observado com o BRA (HR 0,99; p = 0,683). Esta diferença no efeito do tratamento entre os inibidores da ECA e BRA em todas as causas de mortalidade foi estatisticamente significativa (p de heterogeneidade = 0,036). Mas a diferença no efeito sobre a mortalidade cardiovascular entre os inibidores da ECA e BRA não foram, observam os pesquisadores, acrescentando também que dois estudos anteriores, desenhado para comparar essas duas classes de drogas em uma população hipertensa ONTARGET e-DETALHE não mostram diferença do tratamento diferenciado. Assim, no presente, os resultados desta análise não garante mudanças nas diretrizes de prática clínica que já recomendam que a BRA pode ser usado em pacientes intolerantes a inibidor da ECA. Mas salientam que os inibidores da ECA deve ser usado como tratamento de primeira linha, a menos que haja uma contra-indicação ou o paciente pertença a um grupo que não é conhecida bom responder a inibidores da ECA (por exemplo, Africano americanos).

Desfazer ediçõesPublicação: EHJ april, 17, 2012 (click)

RELAÇÃO ENTRE HIPERTENSÃO ARTERIAL E CONSUMO DE LACTICÍNIOS

      A hipertensão arterial é uma prioridade de saúde pública nos países desenvolvidos e em todo o mundo, e está fortemente associada com maior risco e progressão de doenças cardiovasculares e renais. A projeção é que 29% da população adulta do mundo desenvolva hipertensão até 2025, portanto tanto a prevenção como o controle da hipertensão se tornou uma prioridade. A hipertensão pode ser atribuída a fatores genéticos e ambientais, bem como as interações entre estes determinantes. A dieta é o mais forte fator ambiental a influenciar a PA, com a redução da ingestão de sal, o aumento da ingestão de potássio e a diminuição do consumo de álcool tendo o maior impacto na sua redução. Um padrão alimentar abundante em frutas, legumes e produtos de baixo teor de gordura, como uma redução da ingestão de gorduras totais e saturada, podem reduzir consideravelmente a PA em indivíduos normotensos e hipertensos. Notavelmente, esta dieta, quando inclui produtos lácteos, provou ter um efeito mais pronunciado na redução da pressão arterial do que uma dieta rica em frutas e vegetais sozinha. Isto destaca o papel potencial dos produtos lácteos na prevenção e / ou tratamento de hipertensão. Uma revisão sistemática foi realizada para examinar a associação entre a ingestão de alimentos lácteos durante a vida adulta e o desenvolvimento de Hipertensão Arterial (HAS), especificamente comparando a sua  associação com o consumo de alimentos com baixo teor com alimentos de alto teor de gordura, bem como queijo versus alimentos lácteos liquidos (leite ou iogurte). 

      Pesquisas anteriores que examinaram associações entre o consumo de laticínios e PA tem mostrado relações inconsistentes, alguns estudos transversais indicam que a ingestão de leite pode ser inversamente associado com o risco de hipertensão. Apesar de apoiada por dados que emergem de alguns estudos prospectivos, não ficou claro se o efeito redutor da pressão arterial foi por causa do consumo de alimentos lácteos em si ou por causa do cálcio encontrado nestes alimentos. Além disso, vários outros estudos não encontraram nenhuma associação significativa entre a ingestão de laticínios e PA. O objetivo desta revisão sistemática foi, portanto, examinar a associação entre a ingestão de alimentos lácteos durante a vida adulta e HAS. Foram feitas comparações entre os efeitos de alimentos com baixo teor contra alimentos de alto teor de gorduras, bem como entre os alimentos lácteos sólidos (queijo) versus alimentos líquidos (leite ou iogurte). Esta foi a primeira revisão sistemática de meta-análise a fazer essas comparações. Compreender essas relações podem auxiliar no desenvolvimento de mensagens de saúde pública para o público, e fornecer uma base concreta para aqueles que prestam aconselhamento dietético para a população. A American Heart Association e as Dietary Guidelines for Americans recomendam inclui porções de produtos lácteos sem gordura ou com pouca gordura diariamente.Desfazer edições

      Esta análise mostrou que o consumo de alimentos lácteos totais foi associada com uma redução de 13% no risco de HAS. Esta redução foi provavelmente por causa do consumo de alimentos com baixo teor de gordura, que foram associados com uma redução de 16% no risco, enquanto que alimentos com alto teor de gordura não mostrou associação. Investigação de categorias específicas de alimentos lácteos mostrou que o consumo de alimentos lácteos líquidos (incluindo baixo teor de gordura, leite integral e iogurte) foi associado com uma redução de 8% no risco, enquanto o consumo de queijo não produziu resultados significativos. É importante notar que a quantidade relatados nas categorias mais altas de consumo de leite (mais de 2 porções por dia) é consistente com as recomendações atuais para 2 a 3 porções de produtos lácteos sem gordura ou de baixo teor de gordura por dia. Estes também estão de acordo com as recomendações da American Heart Association para a ingestão de gordura saturada menor de 7% da energia total. Há muitos componentes benéficos nos alimentos com baixo teor de gordura que podem contribuir para seus efeitos protetores, incluindo minerais, como cálcio, magnesio e potássio, vitamina D no leite. Duas independentes meta-análises de ensaios clínicos randomizados, bem como uma analise mostrou que a suplementação de cálcio resultou em pequenas reduções significativas na PAS, mas não teve nenhum efeito sobre PAD, porque a associação entre PA e alimentos lácteos é muito mais forte do que a associação entre a PA e a ingestão de cálcio, tem sido sugerido que os componentes em alimentos lácteos, com excepção de cálcio também deve ter um papel importante. Em dois dos estudos incluídos foram encontradas correlações inversas diretas entre o alto consumo de alimentos com baixo teor de gordura,  frutas, vegetais, grãos, potássio, cálcio, vitamina D, ingestão de fibras e atividade física, com tabagismo, gordura saturado, alcool e colesterol. O tamanho médio servido de 240 g de leite e 40 g de queijo fornecem quantidades semelhantes de energia, mas quantidades muito diferentes de gordura saturada e minerais. Isso pode em parte explicar por que uma associação significativa foi observada entre HAS e consumo de leite fluido, mas não de queijo. Além disso, o maior teor de potássio e menor de sódio do leite e outros produtos lácteos fluidos comparado com queijo poderão, em parte explicar a falta de associação observada entre PA e consumo de queijo. O potássio dietético tem sido relatado como inversamente relacionado com a hipertensão em estudos de população, e uma ingestão adequada de potássio pode reduzir o aumento da pressão arterial associada com sódio sensiveis. A maioria dos estudos incluídos na revisão sistemática relatou uma ingestão de 488 g de alimentos lácteos por dia, destes pelo menos 550 mg de cálcio. Examinando recomendações específicas por país para a ingestão de alimentos lácteos, ​​todas as recomendações de leite fornecerm pelo menos este nível de cálcio. Para iogurte e queijo no entanto, a ingestão maior do que 550 mg de cálcio são fornecidos somente pelas recomendações norte-americanas.

      Em conclusão, esta meta-análise de cerca de 45 000 indivíduos suporta uma associação inversa entre alimentos com baixo teor de gordura e alimentos lácteos líquidos e aumento do risco de HAS. Esses achados podem ser usados ​​como uma base de evidências para orientação dietética, e apoiar as recomendações atuais nos Estados Unidos, Canadá, Austrália e no Reino Unido que os adultos devem consumir 2 a 3 porções de produtos lácteos magros por dia. Considerando o conteúdo de cálcio e risco de HAS, alguns tamanhos de dose recomendada pode precisar ser repensada.

Desfazer ediçõReferência: Journal of Human Hypertension ; published online 10 February 2011 (click)

O PAPEL DO ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO NO HIPERTENSO DIABÉTICO

   A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de mortalidade e morbidade em pacientes com diabetes. Prevenção de doenças cardiovasculares em pacientes com diabetes envolve uma abordagem multifatorial que visa tratar o conjunto de fatores de risco, incluindo hiperglicemia, dislipidemia, obesidade, hipertensão e hipercoagulabilidade associada com esta condição. Antiagregantes plaquetários reduz o ambiente protrombótico na diabetes, mas as complicações da presente abordagem terapêutica incluem um risco de hemorragia geral, hemorragia intracraniana, riscos estes que aumentam na presença de hipertensão. Atuais orientações recomendam a utilização de agentes antiplaquetários após um controle da pressão arterial, a qual, na prática clínica, nem sempre é possível. 

   Tratamento com aspirina tem um papel importante na prevenção secundária das DCV em pacientes com diabetes e hipertensão. No entanto, o papel na prevenção primária é discutível, e apesar de algumas orientações, sugerindo tratamento de pacientes de maior risco como diabéticos, faltam provas concretas para tal abordagem. Dados limitados sugerem eficácia superior da monoterapia com clopidogrel comparado com a aspirina em pacientes diabéticos, mas estes não são conclusivos. O papel da monoterapia com prasugrel em diabetes é desconhecida, mas combinação com aspirina após um evento isquêmico é superior ao clopidogrel e aspirina sem aumento do risco de sangramento. Deve-se notar, no entanto, que a PA deve ser rigorosamente controlada, não sendo recomendado o uso de prasugrel em pacientes diabetes com a PA descontrolada. O ticagrelor mais novo agente antiplaquetário provavelmente oferece uma vantagem sobre o clopidogrel.

   Recomendações para uso de antiplaquetários em pacientes hipertensos diabetes com PAS <145 mmHg como prevenção primária, não é recomendado, mas pode ser considerada em indivíduos de alto risco. Embora os agentes antiplaquetários, principalmente aspirina, sejam amplamente utilizado na diabetes, a sua segurança e eficácia em pacientes hipertensos não está inteiramente claro.

   Na prática, é difícil, e não ético, realizar estudos com terapia antiplaquetária em diabéticos com hipertensão não tratada. No entanto, estudos prospectivo e retrospectivo futuros podem ser capazes de responder a relação risco/benefíciode no tratamento antiplaquetário em pacientes diabéticos com controle variável da PA. 

Referência: J Clin Hypertens, April 2011 (click)

RECOMENDAÇÃO DO ACC: META PRESSÓRICA PARA PACIENTES COM NEFROPATIAS

         A reunião anual de especialistas da American College Cardiology (ACC)  recentemente fez recomendações para o manejo de pacientes com doença renal crônica e estabeleceu uma meta de pressão arterial  inferior a 140/90 mmHg para esses pacientes, elevando a meta de Hg 130/80 mmHg criada desde  2003 pelo o sétimo relatório do Comité Misto Nacional de Prevenção, Detecção e Avaliação e Tratamento da Hipertensão Arterial (JNC 7)  e seguido pelas atuais diretrizes.    
         As evidências baseadas em estudos randomizados e controlados ainda são limitadas ao abordar o alvo adequado da pressão arterial em pacientes com doença renal crônica. Três estudos controlados abordaram a questão, nenhum incluiu pacientes com nefropatia diabética, e todos os três incluiram pacientes com estágio 3 da doença renal crônica, definida como uma taxa de filtração glomerular de 30-59 mL / min por 1,73 m2.          Os resultados do estudo REIN (Eficácia Ramipril na nefropatia)  mostrou que a redução intensiva da pressão arterial para menos de 130/80 mmHg não foi mais eficaz do que o alvo convencional,  pressão  inferior a 140x90 mmHg, para prevenir a progressão da doença renal para fase final  (Lancet 2005; 365:939-46). Os do AASK (Africano-Americano de Estudos de Doenças Renais e Hipertensão) mostrou que a redução intensivo da hipertensão arterial não produziu nenhuma melhoria na  perda de função renal, doença renal terminal ou morte em comparação com o controle convencional da pressão arterial (JAMA 2002; 288:2421-31).       

          Um estudo observacional recente teve resultados semelhantes. Os resultados do Programa de Avaliação Renal recentemente mostraram que em mais de 16.000 adultos norte-americanos com doença renal, os com pressão arterial sistólica inferior a 130 mmHg não foram melhores do que os com uma pressão de 130-139 mmHg para a progressão para fase final da doença renal durante 3 anos de follow-up (Arch. Int Med 2012;.. 172:41-7).       

         Estes resultados mostram que "não precisamos números muito baixos para obter o benefício. Uma meta de menos de 140/90 mmHg é para todos com doença renal crônica, incluindo pacientes com proteinúria. Isso pode ser um pouco surpreendente, mas a evidência que apoia uma meta menor em pacientes com proteinúria é fraca. Isto não significa que você não pode ir abaixo de 130 mmHg, mas as evidências realmente não vão apoiá-lo." disse Dr. Bakris, que é um professor de medicina e diretor do centro de hipertensão da Universidade de Chicago.     
         Os inibidores da ECA e os BRAs são "definitivamente indicado" os principais agentes anti-hipertensivos para pacientes com doença renal, "não há evidência de que o uso dessas duas classes, em combinação, em pacientes com doença renal avançada ou normotensos com doença renal vai mudar a história natural da doença. A evidência de que uma combinação de um inibidor da ECA e um BRA reduz a proteinúria é muito boa, mas não sabemos se isso vai trazer beneficios em termos de progressão ou desaceleração, " disse o Dr. Bakris. 

OPINIÃO DE ESPECIALISTAS DA REUNIÃO ANUAL DA ACC

Publicação: Internal Medicine News (click)

HIPERTENSÃO ARTERIAL E DOENÇA DE PARKINSON

       Fatores de risco cardiovascular, tais como diabetes mellitus, obesidade central e colesterol aumentado, têm sido associadas com a Doença de Parkinson (DP), mas faltam dados sobre a sua associação da pressão arterial (PA).

       A Doença de Parkinson (DP) é a desordem neurodegenerativa mais comum depois  da D. Alzheimer. Desde os anos 1990, a investigação epidemiológica tem contribuído significativamente para a compreensão da etiologia da doença da Alzheimer, na qual o papel dos fatores de risco cardiovascular tem sido geralmente associados, em contraste, outros fatores importantes para a DP  como idade e tabagismo são em grande parte desconhecidos. Vários estudos mostram a associação da DP com estes fatores de risco cardiovascular, mas a associação com pressão arterial (PA) e hipertensão continuam a ser estudados. Os dados obtidos a partir de Estudo de Saúde das Enfermeiras e Health Professionals Follow-Up Study não mostram nenhuma associação da DP com hipertensão auto-referida, enquanto que estudos casos-controle sugerem uma chance pequena da DP relacionada a história de hipertensão.

       Este estudo, se baseou em inquéritos populacional na Finlândia (National FINRISK Study), com objetivo de investigar se a PA e a hipertensão arterial estão associadas com o risco da DP entre homens e mulheres. Consistiu de 7 pesquisas (1972-2002), em uma amostra representativa de 59.540 participantes com idade 25 a 74 anos, sendo 51,8% mulheres, livres de DP e acidente vascular cerebral no início do estudo, normotensos, com PA normal alta ou HAS, seguidos prospectivamente até 31 de dezembro de 2006. Para identificar casos de DP  foi usado o banco de dados de Cadastro Nacional de Seguro Social, por um seguimento médio de 18,8 anos. Durante este período, 423 homens e 371 mulheres desenvolveram DP.  Este estudo mostrou que, as mulheres, com pressão arterial normal alta e hipertensão, estão associadas com um DP em 63%, e que o controle da pressão arterial pode reduzir esta incidência, não houve nenhum caso de DP nas mulheres com a HAS otimamente tratadas. Não houve associação significativa entre a pressão arterial e o risco da DP em homens.

        Não houve associações significativas da pressão sistólica, diastólica ou de pulso com o risco de DP quando juntou-se toda a amostra.
        Como foi citado anteriormente, os pacientes diabéticos e com IMC aumentados foram associados com um risco aumentado de DP.  Não foi  encontrado nenhuma interação estatística da  hipertensão com estas patologias sobre o risco de DP em homens ou mulheres. Finalmente, em comparação com fumantes, tambem não houve interação da PA sobre o risco de DP em ambos os sexos.

Referência: Hypertension (click)