A doença arterial coronariana (DAC) constitui a principal causa de morte e é uma grande causa de morbidade e redução da qualidade de vida em todo o mundo; hipertensos apresentam 2 a 3 vezes maior prevalência de DAC do que os não hipertensos, e 60% dos portadores de DAC têm hipertensão, sugerindo uma estreita associação entre doença hipertensiva e da doença arterial coronária.
Há a necessidade clínica de identificar DAC assintomática. Muitos pacientes, mesmo aqueles com uma forma avançado da doença, não apresentam sintomas antes de experimentar um grande evento como morte súbita cardíaca, angina instável, infarto do miocárdio ou insuficiência cardíaca congestiva. Em pacientes hipertensos, a isquemia do miocárdio é causado por alterações anatômica e fisiopatológica diferentes da DAC clássica. Além da obstrução aterosclerótica das grandes artérias epicárdicas, há a redução da capacidade vasodilatadora da microcirculação, causada principalmente pela hipertrofia arteriolar e disfunção endotelial. A reserva do fluxo coronário é reduzido devido a vários mecanismos fisiopatológicos, tais como aumento da carga hemodinâmica e massa do ventrículo esquerdo (VE), angiogênese insuficiente, compressão extravascular com redução na área transversal máxima da microcirculação, juntamente com a inflamação subclínica, disfunção endotelial, e ativação do sistema nervoso simpático e sistema renina-angiotensina. Do ponto de vista clínico, a reserva de fluxo coronário reduzida pode levar, pelo menos durante o período de estresse miocárdico, a diminuição da perfusão coronariana subendocárdica, disfunções diastólica e sistólica. Além disso, alterações do sistema fibrinolítico e viscosidade hemática contribui para um estado pró-trombótico e eventos clínicos da DAC. Todos estes mecanismos conduzem a um desequilíbrio da oxigenação do miocárdio, contribuindo para a expressão clínica dos eventos isquêmicos ou isquemia silenciosa. No entanto, os dados sobre o significado prognóstico da isquemia silenciosa ainda é escasso e contraditório.
Na avaliação do risco de DAC em hipertenso, deve-se levar em consideração a combinação dos escores de risco e danos em órgãos-alvo mostrando o risco cardiovascular global. De acordo com as diretrizes da ESH, hipertensos de alto risco são definidos como aqueles com pressão arterial sistólica ≥ 180 mmHg e / ou pressão arterial diastólica ≥ 110 mmHg, diabetes, ou mais de três fatores de risco cardiovascular, história de doença cardiovascular ou renal anterior, presença de dano em órgão alvo (como microalbuminúria ou proteinúria, uma taxa de filtração glomerular estimada por o Cockroft-Gault ou MDRD fórmulas de menos de 60 ml/min/1.73 m2, hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo, espessamento da parede da carótida com íntima media maior do que 0,9 mm, a onda de pulso carotídeo-femoral com velocidade acima de 12 m/seg e ìndice tornozelo braquial (ITB) de menos do que 0,9. Tais pacientes devem ser submetidos a testes para diagnósticar a presença de DAC, mesmo se estiverem assintomáticos. Nos demais hipertensos, o utilização de escores de risco estabelecidos com base no estudo de Framingham, o projeto SCORE e o HeartScore constituem os meios para a classificação em baixo risco, médio, alta e muito alta. Assim, se um indivíduo hipertenso assintomático é considerado de baixo risco, após cuidadosa avaliação, nenhuma investigação adicional para DAC é necessária. Se, no entanto, ele for estratificado como média ou alta / muito alta risco, um teste funcional é recomendado.
Os testes de avaliação de risco DAC em hipertensos assintomáticos são: Avaliação de danos em órgãos-alvo. De acordo com as últimas diretrizes ESH, um eletrocardiograma de repouso é razoável para a avaliação do risco cardiovascular indivíduos assintomáticos com hipertensão. Os dados epidemiológicos mostram que alterações em um ECG de 12 derivações é preditor de eventos em adultos assintomáticos, tais como: Hipertrofia ventricular esquerda (HVE), prolongamento do complexo QRS, depressão do segmento ST, inversão da onda T, e Q são indicativos da probabilidade aumentada de eventos cardiovasculares adversos, assim como a presença de arritmias. O ecocardiograma é essencial na DAC para a detecção de HVE. Aqueles com uma remodelação concêntrica ou HVE apresentam mais de duas vezes eventos cardiovasculares. Além disso, a fração de ejeção, fração de encurtamento do VE, bem como função diastólica do VE, previram eventos adversos. Defeitos segmentares de contração da parede do VE pode ser devido a infarte silencioso antigo ou isquemia e deve ser investigado. A avaliação da espessura das carótidas tambem prevê a incidência de eventos cardíacos. Mais especificamente, o estudo ARIC descobriu que para cada incremento de 0,19 mm na espessura da intima-media, o risco de morte de infarto do miocárdio foi aumentada em 36% . Notavelmente, a ligação entre a espessura da camada íntima-média e eventos é linear e contínua, e à utilização do valor de ponto de corte de > 0,9 mm é uma estimativa conservadora.
O ITB fornece informação prognóstica sobre a DAC, especialmente em pacientes de risco intermediário. Um valor de <0,9 significa a presença de doença arterial periférica, com estenose > 50% e é um preditor de eventos cardíacos adversos.
Rigidez arterial através velocidade da onda de pulso carótida- femoral é um preditor independente de eventos coronários em hipertensos. Embora a relação de rigidez para eventos seja contínua, o ponto de corte > 12 m/seg é o comumente usado.
A disfunção renal avaliada pela taxa de filtração glomerular (EGFR), usando a fórmula MDRD abreviada ou a fórmula Cockcroft-Gault, está relacionada com resultados adversos. Em uma população de hipertensos, a eGFR entre 15-59 ml/min/1.73 m2 teve um risco de eventos aumentado em 66%. No ensaio ADVANCE, uma diminuição de 50% em TFGe aumentou 2,2 vezes o risco de eventos cardiovasculares.
Há a necessidade clínica de identificar DAC assintomática. Muitos pacientes, mesmo aqueles com uma forma avançado da doença, não apresentam sintomas antes de experimentar um grande evento como morte súbita cardíaca, angina instável, infarto do miocárdio ou insuficiência cardíaca congestiva. Em pacientes hipertensos, a isquemia do miocárdio é causado por alterações anatômica e fisiopatológica diferentes da DAC clássica. Além da obstrução aterosclerótica das grandes artérias epicárdicas, há a redução da capacidade vasodilatadora da microcirculação, causada principalmente pela hipertrofia arteriolar e disfunção endotelial. A reserva do fluxo coronário é reduzido devido a vários mecanismos fisiopatológicos, tais como aumento da carga hemodinâmica e massa do ventrículo esquerdo (VE), angiogênese insuficiente, compressão extravascular com redução na área transversal máxima da microcirculação, juntamente com a inflamação subclínica, disfunção endotelial, e ativação do sistema nervoso simpático e sistema renina-angiotensina. Do ponto de vista clínico, a reserva de fluxo coronário reduzida pode levar, pelo menos durante o período de estresse miocárdico, a diminuição da perfusão coronariana subendocárdica, disfunções diastólica e sistólica. Além disso, alterações do sistema fibrinolítico e viscosidade hemática contribui para um estado pró-trombótico e eventos clínicos da DAC. Todos estes mecanismos conduzem a um desequilíbrio da oxigenação do miocárdio, contribuindo para a expressão clínica dos eventos isquêmicos ou isquemia silenciosa. No entanto, os dados sobre o significado prognóstico da isquemia silenciosa ainda é escasso e contraditório.
Na avaliação do risco de DAC em hipertenso, deve-se levar em consideração a combinação dos escores de risco e danos em órgãos-alvo mostrando o risco cardiovascular global. De acordo com as diretrizes da ESH, hipertensos de alto risco são definidos como aqueles com pressão arterial sistólica ≥ 180 mmHg e / ou pressão arterial diastólica ≥ 110 mmHg, diabetes, ou mais de três fatores de risco cardiovascular, história de doença cardiovascular ou renal anterior, presença de dano em órgão alvo (como microalbuminúria ou proteinúria, uma taxa de filtração glomerular estimada por o Cockroft-Gault ou MDRD fórmulas de menos de 60 ml/min/1.73 m2, hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo, espessamento da parede da carótida com íntima media maior do que 0,9 mm, a onda de pulso carotídeo-femoral com velocidade acima de 12 m/seg e ìndice tornozelo braquial (ITB) de menos do que 0,9. Tais pacientes devem ser submetidos a testes para diagnósticar a presença de DAC, mesmo se estiverem assintomáticos. Nos demais hipertensos, o utilização de escores de risco estabelecidos com base no estudo de Framingham, o projeto SCORE e o HeartScore constituem os meios para a classificação em baixo risco, médio, alta e muito alta. Assim, se um indivíduo hipertenso assintomático é considerado de baixo risco, após cuidadosa avaliação, nenhuma investigação adicional para DAC é necessária. Se, no entanto, ele for estratificado como média ou alta / muito alta risco, um teste funcional é recomendado.
Os testes de avaliação de risco DAC em hipertensos assintomáticos são: Avaliação de danos em órgãos-alvo. De acordo com as últimas diretrizes ESH, um eletrocardiograma de repouso é razoável para a avaliação do risco cardiovascular indivíduos assintomáticos com hipertensão. Os dados epidemiológicos mostram que alterações em um ECG de 12 derivações é preditor de eventos em adultos assintomáticos, tais como: Hipertrofia ventricular esquerda (HVE), prolongamento do complexo QRS, depressão do segmento ST, inversão da onda T, e Q são indicativos da probabilidade aumentada de eventos cardiovasculares adversos, assim como a presença de arritmias. O ecocardiograma é essencial na DAC para a detecção de HVE. Aqueles com uma remodelação concêntrica ou HVE apresentam mais de duas vezes eventos cardiovasculares. Além disso, a fração de ejeção, fração de encurtamento do VE, bem como função diastólica do VE, previram eventos adversos. Defeitos segmentares de contração da parede do VE pode ser devido a infarte silencioso antigo ou isquemia e deve ser investigado. A avaliação da espessura das carótidas tambem prevê a incidência de eventos cardíacos. Mais especificamente, o estudo ARIC descobriu que para cada incremento de 0,19 mm na espessura da intima-media, o risco de morte de infarto do miocárdio foi aumentada em 36% . Notavelmente, a ligação entre a espessura da camada íntima-média e eventos é linear e contínua, e à utilização do valor de ponto de corte de > 0,9 mm é uma estimativa conservadora.
O ITB fornece informação prognóstica sobre a DAC, especialmente em pacientes de risco intermediário. Um valor de <0,9 significa a presença de doença arterial periférica, com estenose > 50% e é um preditor de eventos cardíacos adversos.
Rigidez arterial através velocidade da onda de pulso carótida- femoral é um preditor independente de eventos coronários em hipertensos. Embora a relação de rigidez para eventos seja contínua, o ponto de corte > 12 m/seg é o comumente usado.
A disfunção renal avaliada pela taxa de filtração glomerular (EGFR), usando a fórmula MDRD abreviada ou a fórmula Cockcroft-Gault, está relacionada com resultados adversos. Em uma população de hipertensos, a eGFR entre 15-59 ml/min/1.73 m2 teve um risco de eventos aumentado em 66%. No ensaio ADVANCE, uma diminuição de 50% em TFGe aumentou 2,2 vezes o risco de eventos cardiovasculares.
A microalbuminúria em hipertensos, mesmo abaixo dos valores estabelecidos (albumina a creatinina <30 mg/g), tem um valor preditivos positivo e não há uma relação contínua do risco de DAC com níveis baixos como igual ou superior a 3,9 mg/g em homens e 7,5 mg/g em mulheres. A albuminúria reflete uma generalizada disfunção vascular e é um preditor de irregularidades endoteliais, ativação inflamatória e progressão da aterosclerose.
Além dos dados citados, existem os testes funcionais para avaliar isquemia miocárdica e consequentemente a presença de DAC, como o teste ergométrico que demonstrou sensibilidade e especificidade média de 68% e 77%, respectivamente. A cintilografia miocárdica com uma sensibilidade de 85-90% e especificidade de 70%, comparável ao ecocardiografia com estresse em pacientes hipertensos. A ecocardiografia com stress não deve ser indicada em assintomáticos com baixo risco. A ecocardiografia sob estresse pode ser realizada com formas dinâmicas de exercício, incluindo esteira e bicicleta, bem como com estresse farmacológico, na maioria das vezes com dobutamina e dipiridamol. Evidência acumulada sugere que o estresse na hipertensão tem um excelente valor preditivo negativo.
Além dos dados citados, existem os testes funcionais para avaliar isquemia miocárdica e consequentemente a presença de DAC, como o teste ergométrico que demonstrou sensibilidade e especificidade média de 68% e 77%, respectivamente. A cintilografia miocárdica com uma sensibilidade de 85-90% e especificidade de 70%, comparável ao ecocardiografia com estresse em pacientes hipertensos. A ecocardiografia com stress não deve ser indicada em assintomáticos com baixo risco. A ecocardiografia sob estresse pode ser realizada com formas dinâmicas de exercício, incluindo esteira e bicicleta, bem como com estresse farmacológico, na maioria das vezes com dobutamina e dipiridamol. Evidência acumulada sugere que o estresse na hipertensão tem um excelente valor preditivo negativo.
Avaliação do escore de cálcio em coronárias pode ser considerada em homens e mulheres assintomáticos com mais de 40 e 50 anos respectivamente, com médio e alto risco. No entanto, devido à emissão de radiação e na era atual de custo-efetividade, esta modalidade não deve ser incentivada.
EM CONCLUSÃO: A fim de avaliar melhor a presença de DAC em hipertensos assintomáticos, deve-se fazer uma história e um exame clínico completo e minucioso. Um ECG, bem como exame ecocardiográfico de repouso, com intuito de buscar danos em órgãos-alvos de acordo com as diretrizes atuais. Com base no exposto, o paciente é classificado como baixo, médio, alto ou muito alto risco. Nenhum de teste funcional, deve ser indicado para indivíduos com baixo risco. Para os com médio e alto risco, um teste ergométrico deve ser feito, se for o caso de acordo com o outros critérios estabelecidos, o ecoestress ou cintilografia miocárdica podem ser considerados no passo inicial. Com base na negatividade para isquemia do teste
funcional, é aconselhado a continuar o tratamento atual. No entanto, um paciente hipertenso assintomático com um teste positivo devem ser encaminhados para angiografia coronária.
Referência: European Society of Hypertension Scientific Newsletter (click )
