ATUALIZAÇÃO DO NICE: MANEJO CLÍNICO DA H.A.S. PRIMÁRIA EM ADULTOS

   Pontos importantes das novas evidências selecionadas como relevantes pelo NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence da Inglaterra) sobre o manejo clínico da hipertensão arterial primária em adultos.
Diagnóstico de hipertensão:
• A medição automática da PA (Pressão Arterial) proporcionando uma série de leituras, pode resultar em medições mais precisas do que a manual, mas ainda podem sobrestimar a PA em alguns pacientes, quando comparados com a monitorização da PA em ambulatório.
• As diferenças de mais de 15 mmHg da PA entre os braços podem indicar um risco aumentado de doença vascular subjacente e aumento do risco de todas as causas e mortalidade cardiovascular.
• O benefício a longo prazo do tratamento medicamentoso da hipertensão estágio I permanece incerto em pacientes sem lesão de órgão-alvo, com doença cardiovascular ou com baixo risco de doença cardiovascular.
• Telemonitorização de controle da PA pode resultar em maiores reduções quando comparados com os cuidados habituais, mas são necessárias mais pesquisas.
• Há incerteza sobre o momento ideal da medicação anti-hipertensiva, se a dosagem a noite em relação a dose da manhã está associado com qualquer impacto significativo na redução da pressão arterial, desfechos cardiovasculares ou eventos adversos - são necessárias mais pesquisas. 

Escolha do tratamento anti-hipertensivo:
• O tratamento precoce da hipertensão arterial pode prolongar a expectativa de vida em relação à mortalidade cardiovascular.
• Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) parece estar associado a uma diminuição de todas as causas de mortalidade cardiovascular quando comparado com o controle (controle ativo, placebo ou cuidados habituais).

• Diuréticos podem ser mais eficazes do que outras classes de anti-hipertensivos na prevenção de insuficiência cardíaca.
• A terapia inicial com dose baixa de hidroclorotiazida parece não reduzir a pressão sanguínea tanto quanto outras classes de fármacos anti-hipertensivos.
• A terapia inicial anti-hipertensivo com beta-bloqueadores pode ser menos eficaz do que o tratamento com bloqueadores de canais de cálcio, diuréticos e bloqueadores do sistema renina-angiotensina, na prevenção de eventos e mortalidade cardiovasculares em pessoas com hipertensão. Bloqueadores beta, podem também estar associado a maiores interrupções devido a eventos adversos do que outras classes de fármacos anti-hipertensivos.
• Espironolactona reduz a pressão arterial, quando comparado com placebo em pessoas com hipertensão resistente, não controle, apesar de pelo menos três drogas anti-hipertensivas.
• Evidências limitadas sugerem que os diuréticos de alça podem reduzir a PA em comparação com o placebo, sendo necessário mais investigação.
• O efeito máximo anti-hipertensor pode ser calculada a partir da resposta observada nas primeiras 1 a 2 semanas de tratamento com uma droga anti-hipertensiva. 

  No momento da publicação desta atualização (março 2013), a espironolactona não tinha autorização de comercialização do Reino Unido para esta indicação.

Referência: NICE

ASSOCIAÇÃO DE DOIS ANTI-HIPERTENSIVOS COM ANTINFLAMATÓRIO AUMENTA O RISCO DE LESÃO RENAL AGUDA.

   Tomar dois anti-hipertensivos, um diurético e um inibidor da ECA ou bloqueador de receptor de angiotensina (BRA), juntamente com anti-inflamatórios não esteroide (AINE), aumenta em 80% o risco de hospitalização por insuficiência renal aguda, particularmente nos primeiros 30 dias de tratamento, é o que mostra um novo estudo retrospectivo, caso-controle.

  Os pacientes, especialmente os idosos, tomam muitos medicamentos ao mesmo tempo, e as interações medicamentosas são sempre importantes. A mensagem para os médicos é de estar vigilante principalmente durante o período inicial do tratamento.

  A lesão renal aguda é um importante problema de saúde pública, tem sido associada com uma taxa de mortalidade superior a 50%. Para estudar a questão de quantas vezes isso ocorre com o uso concomitante de anti-hipertensivos e anti-inflamatórios, foram usados os dados do Reino Unido Clínica Prática de Pesquisa Datalink (anteriormente conhecido como o banco de dados General Practice Research), para ver se uma terapia de combinação dupla, um diurético, inibidor da ECA ou BRA com um AINE, ou a combinação de terapia tripla, de dois desses anti-hipertensivos mais um AINE, foi associado com aumento do risco de hospitalização por lesão renal aguda.

  Durante um seguimento médio de quase seis anos, 2.215 casos de lesão renal aguda foram identificadas (taxa de incidência de sete por 10 000 pessoas/ano), e cada um foi comparado com até 10 controles.

  No geral, o uso da terapia de dupla (um anti-hipertensivo mais um AINE) não foi associado a aumento do risco de lesão renal aguda, mas o uso da terapia tripla, dois anti-hipertensivos mais um AINE, foi associada com um aumento da taxa de lesão renal aguda em seis meses (razão da taxa de 1,31, 95% CI 1,12-1,53). Sendo o maior risco observado nos primeiros 30 dias de uso (taxa de taxa de 1,82, 95% CI 1,35-2,46). Estes resultados permaneceram consistentes após ajustes para potenciais fatores de confusão.

  O autor acrescenta que aqueles que passarem o período de 30 dias sem qualquer problema provavelmente não vão ter, pelo menos em termos de lesão renal aguda, ele observou que o estudo não foi desenhado para avaliar os problemas renais crônicos. Ele reconhece que o número de pacientes que tomaram a terapia dupla foi pequeno, por isso não podemos excluir um pequeno aumento do risco. Não podemos dizer que a terapia dupla é absolutamente segura, mas certamente não tem um risco elevado.

Referência: The Heart Org

DISFUNÇÃO ERÉTIL E DOENÇA CARDIOVASCULAR

   Disfunção erétil no contexto de doenças cardiovasculares. Dez pontos importantes:

   1. Disfunção erétil (DE) é um importante preditor de doença arterial coronariana (DAC), sobretudo em adultos com idade inferior a 60 anos. É um fator de risco cardiovascular independente, aumentando o risco de morte em até 43%.

   2. A DE geralmente precede o início da angina estável em 2 a 3 anos, e antecede um evento cardiovascular adverso em 3 a 5 anos. Portanto, cardiologistas e clínicos, de uma maneira geral, devem valorizar sempre esta queixa no consultório médico.

   3. DE é definida como uma “incapacidade persistente de atingir e manter uma ereção adequada para o intercurso sexual satisfatório”.

   4. Pacientes com DE compartilham dos mesmos fatores de risco de doenças cardiovasculares, incluindo hipertensão, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidade, tabagismo e síndrome metabólica. Em pacientes com diabetes, DE é um marcador de DAC silenciosa.

   5. Apesar do tabu que envolve o tema, sobretudo em nossa sociedade, o cardiologista que atende um homem com importantes fatores de risco cardiovascular deve sempre perguntar sobre DE. Há quem defenda que a DE deva ser considerada equivalente à DAC.

   6. Deficiência de testosterona é causa importante de DE e está associada a aumento da mortalidade geral e cardiovascular. O rastreamento de rotina para deficiência de testosterona deve ser considerado em todos os homens com DE, principalmente obesos diabéticos, ou aqueles que não respondem aos inibidores da fosfodiesterase. Entretanto, a reposição de testosterona nestes pacientes é controversa, com alguns estudos demonstrando aumento do risco cardiovascular associado a este tratamento.

   7. Apesar de evidências limitadas ou conflitantes, algumas medicações têm sido associadas com DE (beta-bloqueadores, tiazídicos, IECA e bloqueadores dos canais de cálcio). Se a DE desenvolve ou piora dentro de 4 semanas do início da medicação, é razoável suspeitar e interromper a mesma. Se a DE se desenvolve com mais de 4 semanas do início da medicação, é pouco provável que a medicação seja causa única de DE.

   8. Em pacientes com DAC, inibidores da fosfodiesterase (IF) são eficazes contra DE e não aumentam o risco de IAM ou morte cardiovascular. Entretanto, os IF são contra-indicados em pacientes que fazem uso de nitratos. Precauções devem ser tomadas (ex: diminuir a dose) quando os IF são administrados com alfa-bloqueadores ou medicações que afetam a via do metabolismo do citocromo P450 3A4, como eritromicina, cetoconazol ou inibidores da protease.

   9. A Segunda Conferência de Consenso de Princeton (The Second Princeton Consensus Conference) classifica os indivíduos com DE em três riscos cardiovasculares: baixo, intermediário e alto risco.

   • Baixo risco – pacientes assintomáticos com <3 fatores de risco cardiovasculares; hipertensão controlada; angina estável (AE) leve; pacientes revascularizados sem isquemia residual; infarto agudo do miocárdio (IAM) há mais de 6 semanas; fibrilação atrial (FA) com FC controlada; insuficiência cardíaca (IC) NYHA I; doença valvular leve.

   • Risco intermediário – pacientes assintomáticos com ≥ 3 fatores de risco cardiovasculares; AE moderada (CCS II-III); IAM entre 2 a 6 semanas; IC NYHA II; doença aterosclerótica não-cardíaca (AVC prévio, doença arterial periférica).

   • Alto risco – pacientes com angina instável, IAM <2 semanas; hipertensão não controlada; IC NYHA III ou IV; arritmias de alto risco; cardiomiopatia hipertrófica; estenose valvar moderada ou grave.

   10. Os pacientes de baixo risco podem seguramente manter relações sexuais e um programa de exercícios, enquanto aqueles de alto risco devem evitar tais atividades até que sua condição cardíaca tenha sido adequadamente estabilizada. Pacientes de risco intermediário devem realizar testes adicionais para re-estratificação cardiovascular antes de reiniciar a atividade sexual.

Autor:Dr. Humberto Graner Moreira

Referência: Erectile dysfunction and cardiovascular disease. Circulation 2011;123:98-101. Cardiosource

NOVAS DIRETRIZES DA A.D.A. RECOMENDAM METAS MENOS RIGOROSAS PARA A PRESSÃO ARTERIAL EM DIABETES TIPO 2.

   Recomendações clínicas da American Diabetes Association (ADA) de 2013, publicadas num suplemento da edição de janeiro de 2013 da Diabetes Care, incluem um controle menos rigoroso da pressão sistólica para pacientes diabéticos tipo 2.

   A nova diretriz eleva o alvo para a pressão arterial sistólica de menos 130 mmHg para até menos 140mmHg, com base na evidência de que não existe um grande benefício adicional para o alvo menor, não havendo um aumento do risco em aumentar o alvo para menos de 140 mm Hg.

   Os dados para esta recomendação veio de uma meta-análise que mostrou que o controle mais intenso da pressão arterial em pacientes com diabetes tipo 2, foi associado com uma pequena redução no risco de acidente vascular cerebral, não havendo diminuição da mortalidade ou Infarto do Miocárdio, mas com aumento do risco de hipotensão e outros eventos adversos. A meta anterior de menor do que 130 mm Hg não foi baseada em estudos randomizados e controlados, mas a partir de estudos observacionais que sugeriam que quanto menor melhor a pressão arterial em pacientes com diabetes. No entanto, as novas recomendações da ADA diz que um alvo menor do que 130 mmHg pode ser apropriada para alguns indivíduos, tais como pacientes mais jovens. O aumento do limiar sistólico não deve ser interpretado como significando que o controle da pressão sanguínea não é importante.

    Em relação aos eventos adversos foi citado o Estudo ACCORD, no qual a média da pressão arterial alcançada no grupo padrão, que teve como alvo inferior a 140 mmHg, foi 133,5 mmHg em comparação com 119,3 mmHg no grupo com tratamento intensivo, que tinha uma pressão arterial alvo de menos de 120 mmHg. As taxas anuais de AVC foram de 0,32% contra 0,53% no do tratamento intensivo e padrão, respectivamente (hazard ratio [HR] 0,59, 95% CI 0,39-0,89, p = 0,01), enquanto que os eventos adversos, tais como síncope e tonturas ocorreu em 1,3% vs 3,3% nos grupos intensivo e padrão, respectivamente. 

  O novo documento é uma tentativa da ADA para equilibrar a evidência da literatura com as necessidades individuais dos pacientes. Diretrizes baseadas em evidências aplicam-se a populações de pacientes com diabetes, mas realmente precisamos adequar essas recomendações nível da população para o indivíduo na frente de nós.

Referência: The Heart Org

META-ANÁLISE MOSTRA NÃO HAVER NENHUM BENEFÍCIO DO DUPLO BLOQUEIO DO SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA

  Uma grande meta-análise com estudos randomizados que comparou o duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina (SRA), com a associação de inibidores da ECA mais bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) não mostrou qualquer benefício em termos de redução da mortalidade, em comparação com a monoterapia. O duplo bloqueio do SRA foi associado com um aumento do risco de hipercalemia, hipotensão e insuficiência renal. Os 33 ensaios analisados na meta-análise avaliou o bloqueio SRA em pacientes com hipertensão, diabetes, doença renal, ou insuficiência cardíaca. Os pesquisadores esperam que seus resultados sejam o último prego no caixão, quando se trata de duplo bloqueio do SRA.

  A meta-análise, teve como o primeiro autor Dr. Harikrishna Makani (Hospital São Lucas, Nova York), e foi publicado no dia 28 de janeiro de 2013 no BMJ . Analisou 33 ensaios clínicos randomizados com 68.405 doentes tratados por um período médio de um ano.
  Duplo bloqueio do RSA não apresentou redução no risco de mortalidade ou mortalidade cardiovascular em comparação com a monoterapia, mas foi associado a uma redução significativa de 18% nas admissões por insuficiência cardíaca. Em relação aos eventos adversos, a terapia dupla foi associada com um risco significativo, com aumento de 55% de hipercalemia, de 66% do risco de hipotensão, e um risco aumentado de 41% para insuficiência renal.
  O entusiasmo pelo duplo bloqueio do SRA, era baseada em mudanças benéficas na pressão arterial e proteinúria, inicialmente acreditavam fornecer maiores efeitos cardioprotetores e nefroprotetor.
Referência: The Heart Org

DIETA " CARDIOLOGICAMENTE SAUDÁVEL" ACRESCENTA BENEFÍCIOS ÀS MEDICAÇÕES NA PREVENÇÃO DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES.

  Uma dieta de alta qualidade, saudável do ponto de vista cardiovascular, está associada com um menor risco de recorrência de eventos em pacientes que já possuem doença cardiovascular ou diabetes, segundo uma nova análise dos estudos ONTARGET e TRANSCEND . Esses achados se aplicaram globalmente, nos 40 países envolvidos nos estudos, e mostraram que os benefícios de uma boa nutrição foram aditivos aos efeitos protetores da medicação.

   Os chados principais foram de que uma dieta saudável do ponto de vista cardíaco - rica em frutas, vegetais, nozes, cereais integrais, e peixe - reduziu significativamente a possibilidade de um segundo infarto, acidente vascular encefálico ou óbito. O consumo dessa dieta reduziu o risco relativo de morte de etiologia cardiovascular em 35%, infarto do miocárdio em 14%, acidente vascular encefálico em 19%, e de insuficiência cardíaca congestiva em 28%, comparado com aqueles consumindo uma dieta mais pobre.

   Esse foi um grande impacto para a dieta como fator protetor. Algumas vezes os pacientes que possuem uma história de doença cardiovascular utilizam os medicamentos e pensam que tudo será resolvido com a medicação. É importante que os médicos transmitam essa mensagem e encorajem os pacientes de alto risco a melhorarem sua dieta. As pessoas vão levar isso mais a sério se vier de seu médico.

   Foram avaliadas a dieta de 31.546 homens e mulheres, com idade média de 67 anos, inscritos em dois estudos paralelos, multinacionais, randomizados e duplos-cegos que avaliaram os efeitos dos agentes anti-hipertensivos telmisartan, ramipril, ou sua combinação (ONTARGET) ou o telmisartan versus placebo (TRANSCEND) em 733 centros em 40 países de alta ou média renda. 

   Nessa análise nutricional, as dietas foram avaliadas no início do estudo, usando a forma reduzida do questionário de frequência alimentar, que traz 20 questões sobre os hábitos alimentares nos últimos 12 meses. Uma dieta "saudável" consistia no consumo elevado de frutas, vegetais, cereais integrais, nozes, e peixes em relação a carne e ovos. Foram utilizados dois índices que avaliaram a qualidade da dieta com base no questionário de frequência alimentar: o Escore de Risco Dietético e o Índice de Alimentação Alternativa modificado. A associação entre qualidade dietética e o desfecho primário composto de morte cardiovascular, infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico, ou insuficiência cardíaca congestiva foi avaliada usando a regressão de risco proporcional de Cox, ajustada para idade, sexo, alocação no estudo, região, e outros fatores de confusão conhecidos. Os pacientes no quinto mais saudável de dieta de acordo com Índice de Alimentação Alternativa modificado tiveram um risco significativamente menor de doença cardiovascular (razão de risco de 0,78, entre o maior e o menor quinto).

   Esse foi o primeiro estudo a relatar um impacto protetor da alimentação saudável nos eventos de óbito cardiovascular, novo infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico, e insuficiência cardíaca em pacientes em uso de medicações para prevenção secundária. E embora se concorde sobre as limitações desse tipo de análise. Esses dados sugerem que no mínimo 20% da recorrência da doença cardiovascular poderia ser evitada pela aderência a uma dieta saudável. O estudo mostrou que a dieta do tipo Mediterrânea é a melhor opção.

Referência: The Heart.org