CUSTO EFETIVIDADE DO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL DE ACORDO COM O JNC8 DE 2014.

   Esta análise foi feita para verificar se a implementação das recomendações do JNC 8 de 2014, sobre hipertensão em adultos norte-americanos, poderiam evitar mortes e eventos cardiovasculares (CV), assim como também qual o impacto nos custo
   Os pesquisadores projetaram a relação custo-eficácia para o tratamento de hipertensão em todos os adultos não previamente tratados com idade entre 35 e 74 anos, com hipertensão arterial de acordo com as orientações escritas pelo Comitê de Eighth Conjunto Nacional (JNC 8). Estas diretrizes do diferem das do JNC 7 publicados em 2003 na medida em que define uma PA menor de 140x90mmHg para adultos com menos de 60 anos, e metas mais conservadores para adultos com mais de 60 anos (150x90 mm Hg), para aqueles com diabetes e doença renal crônica (DRC) inferior a 140x 90 mmHg.
   Em comparação com as recomendações contidas nas diretrizes anteriores, a implementação das orientações de 2014 faria cerca de 1% dos jovens adultos e 8% dos adultos mais velhos não elegíveis para receber tratamento para hipertensão. No entanto, estima-se que 28 milhões de adultos ainda teria hipertensão não controlada de acordo com as normas relaxadas.
  Os pesquisadores usaram o modelo da política para as Doença Cardiovascular para simular o tratamento medicamentoso e os custos de monitoramento, os custos evitados para o tratamento de doenças cardiovasculares e de anos de vida ajustados pela qualidade (QALY) por tratamento de adultos norte-americanos não tratados previamente com 35 anos a 74 anos de 2014-2024.

   A plena implementação das novas diretrizes de hipertensão resultaria em cerca de 56.000 menos eventos cardiovasculares e 13.000 menos mortes por causa cardiovascular, anualmente, o que resultaria em redução geral de custos. As projeções mostram que o tratamento de pacientes com doença cardiovascular existentes ou estágio 2 hipertensão poderia salvar vidas e custos para os homens entre as idades de 35 e 74 anos e para as mulheres entre as idades de 45 e 74 anos. O tratamento de homens ou mulheres com doença cardiovascular existentes ou homens com hipertensão estágio 2, mas sem doença cardiovascular permaneceria, mesmo se a estratégias para aumentar a adesão à medicação dobrasse os custos do tratamento. O tratamento da hipertensão estágio 1 é custo-efetivo (definido como <US $ 50.000 por QALY) para todos os homens e para as mulheres entre as idades de 45 e 74 anos, enquanto que o tratamento de mulheres entre as idades de 35 e 44 anos, com hipertensão estágio 1, mas sem doença cardiovascular teve intermediária ou baixa relação custo-eficácia.

   Em conclusão a implementação das diretrizes de hipertensão de 2014 para adultos norte-americanos com idades entre 35 e 74 anos podem potencialmente prevenir cerca de 56.000 eventos cardiovasculares e 13.000 mortes por ano, poupando custos. Controlar a hipertensão em todos os pacientes com doença cardiovascular ou estágio 2 hipertensão pode ser eficaz e econômica. 

Referência: NEJM: CardiologyToday

META-ANÁLISE AVALIA A MORTALIDADE COM O USO DE IECA E BRA EM DIABÉTICOS.

   Meta-análise publicada no final de 2014 avaliou se inibidores da enzima conversora da angiotensina II (IECAs) e bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) pode ter efeitos diferentes sobre eventos cardiovasculares (CV) em pacientes com diabetes mellitus (DM).

  A meta-análise avaliou separadamente os efeitos da IECA e BRA em todas as causas de mortalidade, as mortes CV, e os principais eventos cardiovasculares em pacientes com DM. As fontes dos dados incluídos MEDLINE (1966-2012), EMBASE (1988-2012), a Central Register de Ensaios Controlados, anais de eventos e listas de referência artigo Cochrane.

   Foram incluídos ensaios clínicos randomizados que relatam os efeitos da IECA e regimes BRA para DM em todas as causas de mortalidade, as mortes CV, e os principais eventos CV com um período de observação de pelo menos 12 meses. Os estudos foram excluídos se fossem ensaios de crossover.

   Vinte e três de 35 estudos identificados em comparação com placebo IECAs ou drogas ativos (32.827 pacientes) e 13 BRA comparação com nenhuma terapia (controles) (23.867 pacientes). Quando comparados com os controles (placebo / tratamento ativo), IECA reduziu significativamente o risco de mortalidade por qualquer causa em 13% (RR, 0,87; 95% CI, 0,78-0,98), mortes CV de 17% (0,83; 0,70-0,99) e os principais eventos cardiovasculares em 14% (0,86; 0,77-0,95), incluindo infarto do miocárdio em 21% (0,79; ,65-0,95) e insuficiência cardíaca por 19% (0,81; 0,71-0,93). O tratamento com BRA não afetou significativamente a mortalidade (RR, 0,94; 95% CI, 0,82-1,08), a taxa de morte CV (1,21; 0,81-1,80), e os principais eventos cardiovasculares (0,94; 0,85-1,01), com excepção da insuficiência cardíaca (0,70; ,59-0,82). Ambos IECA e BRA não foram associados com uma diminuição no risco de AVC em pacientes com DM. Análise de regressão Meta mostrou que o efeito do tratamento IECA na mortalidade por todas as causas e morte CV não variou significativamente com a pressão arterial a partir da linha de base e proteinúria dos participantes do estudo e do tipo de IECA e DM.

   A conclusão que se tem é que os inibidores da enzima conversora da angiotensina II reduziu a mortalidade por todas as causas, a mortalidade CV, e os principais eventos cardiovasculares em pacientes com DM, enquanto que os BRAs não tiveram benefícios sobre esses resultados. Assim, iECAs deve ser considerada como terapia de primeira linha para diminuí a mortalidade e morbidade nesta população.

Referência: NCBI

ESTUDO SIGNIFY: IVABRADINA NÃO MOSTROU BENEFÍCIO NA DOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA CRÔNICA SEM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

    A freqüência cardíaca (FC) elevada é um marcador de risco cardiovascular. Estudos anteriores sugerem que a ivabradina, um agente inibidor do nó sinusal, reduz os desfechos em portadores de Doença Arterial Coronária (DAC) ou Insuficiência Cardíaca (IC) com disfunção sistólica e FC persistentemente elevada.

   O SIGNIFY foi um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, em que a ivabradina foi adicionada à terapia padrão recomendada pelas diretrizes, em 19.102 pacientes com DAC estável. Os participantes do estudo, foram recrutados a partir de 1.139 centros em 51 países entre 12 de outubro de 2009 e 30 de abril de 2012, idade média 55 anos, com doença arterial coronariana estável, documentada e tratada, sem nenhuma evidência de insuficiência cardíaca clínica. Eles tinham que estar em ritmo sinusal, ter uma freqüência cardíaca de repouso de 70 batimentos por minuto ou mais em duas leituras consecutivas, e pelo menos um grande ou dois pequenos fatores prognósticos adversos. Desses, 12.049 eram pacientes sintomáticos, com angina limitante para atividades habituais [≥ classe II pela Canadian Cardiovascular Society). Os pacientes foram selecionados para receber placebo ou ivabradina,  numa dosagem ajustada conforme necessário para 5, 7,5, ou 10 mg duas vezes ao dia com base na frequência cardíaca e bradicardia. A FC alvo era entre 55 e 60 bpm, (dose máxima de 10 mg duas vezes ao dia). O desfecho primário foi composto de morte por causas cardiovasculares ou infarto do miocárdio não-fatal.

   Em 3 meses, a FC média obtida foi de 60,7 ± 9,0 bpm no grupo ivabradina, e 70,6 ± 10,1 bpm no grupo placebo. Depois de um período de acompanhamento médio de 27,8 meses, não houve diferença significativa na incidência do desfecho primário composto entre os grupos (6,8% e 6,4%; HR 1,08; IC95% 0,96-1,20, p=0,20 nos grupos ivabradina e controle, respectivamente). Os desfechos secundários isolados de morte cardiovascular e infarto do miocárdio não-fatal também foram similares entre os grupos. O uso de ivabradina, foi associado a um aumento na incidência do desfecho primário morte cardiovascular ou infarto do miocárdio não-fatal entre os pacientes com angina limitante para as atividades diárias (CCS ≥ II), mas não entre aqueles assintomáticos ou com angina não-limitante (p=0,02 para interação).

   Em relação aos desfechos de segurança, a medicação associou-se de forma significativa a um aumento da incidência de eventos adversos sérios, incluindo eventos que levaram à retirada da droga. É importante notar que o grupo intervenção também apresentou maior taxa de bradicardia sintomática (7,9% vs 1,2%, p<0,001) e fibrilação atrial (5,3% vs 3,8%, p<0,001).

  Os autores do estudo concluíram que a ivabradina, quando adicionada ao tratamento padrão de pacientes com DAC estável sem IC clínica, não oferece benefícios a longo prazo. Como o efeito cardiovascular primário da ivabradina é reduzir a FC, estes resultados sugerem que a FC elevada é apenas um marcador de risco, mas, não um determinante capaz de modificar resultados clínicos em pacientes com doença arterial coronária estável sem insuficiência cardíaca. Em portadores de miocardiopatia isquêmica com disfunção ventricular, no entanto, devem prevalecer os resultados do estudo SHIFT que demonstram redução de eventos cardiovasculares, inclusive mortalidade, em portadores de disfunção ventricular que mantem taquicardia a despeito do uso de betabloqueadores. 

Referência: NEJM

META-ANÁLISE NÃO MOSTRA BENEFÍCIOS NO TRATAMENTO PARA ELEVAÇÃO DO HDL-COLESTEROL.

   Até recentemente acreditava-se que o aumento da Lipoproteína de Alta Densidade (HDL-Colesterol) reduzia eventos cardiovasculares. Isto se baseava no fato de haver menor quantidade de eventos cardiovasculares naqueles que tinham HDL alto e o contrário no baixo, e que ao aumentá-lo principalmente com atividades físicas, os eventos diminuíam, hoje, mais provavelmente pela atividade física do que pelo aumento do HDL, e a partir daí a indústria começou a investir em medicamentos para aumentar o HDL, e consegui medicamentos que aumentam bastante, mas para surpresa sem trazer benefícios, como mostram os estudos até este momento.

   Há poucos dias foi publicada uma meta-análise avaliando os benefícios clínicos de fibratos, niacina e inibidores da proteína de transferência de éster de colesterol (CETP), lançando ainda mais dúvidas sobre a hipótese tênue que o aumento dos níveis de HDL-colesterol com estas drogas se traduz em uma redução de eventos cardiovasculares. 

   Uma meta-análise, publicada em 18 de julho de 2014, no BMJ, inclui os estudos AIM-HIGH e HPS2-PROSPERE, dois grandes estudos publicados recentemente que não mostraram nenhum benefício da terapia com niacina em pacientes tratados com estatinas, neste estudo foi observado a associacão da niacina com toxidade significativa, gastrointestinal, músculo-esquelética, infecções relacionadas a pele e sangramento. A niacina também aumentou o risco de diabetes e dificultou o controle glicêmico em diabéticos. A análise também inclui os estudos que investigam os inibidores de CETP outrora promissora. Estas drogas, incluindo torcetrapib e dalcetrapib, aumentaram significativamente os níveis de HDL-colesterol, de 30% a 72% em relação ao valor basal, mas isto não se traduziu em nenhum benefício clínico significativo. Na verdade, torcetrapib foi abandonado quando foi demonstrado o aumento do risco de eventos cardiovasculares e morte. Dois outros agentes estão sendo testadas atualmente o evacetrapib (Lilly) e anacetrapib (Merck), mas nenhum dado foi disponibilizado até o momento.

   Em estudos que investigam as terapias para elevar o HDL antes da era das estatinas, o tratamento com niacina foi associado com uma redução significativa de 31% nos eventos não fatais. Redução de 22% em eventos não fatais também foi observado com fibratos. No entanto, entre os pacientes que tomam estatinas, nem niacina nem fibratos teveram impacto.

   A meta-análise incluiu 39 ensaios num total de 117.411 pacientes. Para o end-point de todas as causas de mortalidade ou doença cardíaca coronária, nem niacina, nem fibratos, nem a classe de inibidores de CETP tiveram qualquer impacto. Além disso, nenhum dos fármacos reduziu o risco de acidente vascular cerebral.

   O Objetivo da meta-análise foi avaliar os efeitos sobre os desfechos cardiovasculares nas intervenções medicamentosas que aumentam os níveis de HDL-colesterol.

  Os estudos avaliaram os benefícios terapêuticos de niacina, fibratos e inibidores da proteína de transferência de éster de colesterol (CETP) em eventos cardiovasculares (mortalidade por qualquer causa, mortalidade por doença cardíaca, infarto do miocárdio não-fatal e acidente vascular cerebral). Foi observado que todas as intervenções aumentaram os níveis de HDL-colesterol. Mas nenhum efeito significativo foi observado em todas as causas de mortalidade por niacina (odds ratio 1,03, 95% intervalo de confiança de 0,92-1,15, P = 0,59), fibratos (0,98, 0,89-1,08, P = 0,66), ou inibidores de CETP (1,16, 0,93 para 1,44, P = 0,19); sobre a mortalidade da doença cardíaca coronária de niacina (0,93, 0,76-1,12, P = 0,44), fibratos (0,92, 0,81-1,04, P = 0,19), ou inibidores de CETP (1,00, 0,80-1,24, P = 0,99); ou sobre os resultados do curso de niacina (0,96, 0,75-1,22, P = 0,72), fibratos (1,01, 0,90-1,13, P = 0,84), ou inibidores de CETP (1,14, 0,90-1,45, P = 0,29). Em estudos com pacientes que não receberam estatinas (antes da era estatina), a niacina foi associado com uma redução significativa no infarto do miocárdio não-fatal (0,69, 0,56-0,85, P = 0,0004). No entanto, em estudos onde já estavam sendo tomadas as estatinas, niacina não mostrou efeito significativo (0,96, 0,85-1,09, P = 0,52). Uma diferença significativa foi observada entre esses subgrupos (p = 0,007). Uma tendência similar relacionado ao infarto do miocárdio não-fatal foi visto com fibratos: sem tratamento com estatinas (0,78, 0,71-0,86, P <0,001) e com todos ou alguns pacientes que tomam estatinas (0,83, 0,69-1,01, P = 0,07); P = 0,58 para diferença.

   Em conclusões nem niacina, fibratos, nem inibidores de CETP, três agentes altamente eficazes para aumentar os níveis de HDL-colesterol, reduziram mortalidades por todas as causas, mortalidade por doença cardíaca coronariana, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral em pacientes tratados com estatinas. Embora estudos observacionais possam sugerir uma hipótese simplista de que o aumento dos níveis de HDL-colesterol farmacologicamente, em geral, reduziu eventos cardiovasculares, na era atual de amplo uso de estatinas em dislipidemias, ensaios substanciais destes três agentes não suportam este conceito.

   A redução dos níveis de lipoproteína de baixa densidade (LDL) com estatinas tem sido repetidamente provado que reduz eventos cardíacos e mortalidade por qualquer causa no contexto de da prevenção secundário e primário. A simples hipótese de que qualquer agente que aumenta os níveis de HDL-colesterol diminui eventos cardiovasculares parece não estar correto.

   Para os pacientes que são incapazes de tomar as estatinas, fibratos têm mostrado reduzir enfarte do miocárdio não fatal, niacina tem sido mostrado redução tanto a acidente vascular cerebral como enfarto do miocárdio não fatal, apesar de não reduzir mortalidade geral. Estes efeitos, no entanto, não são vistos na era atual do tratamento com estatinas. As tentativas de reduzir eventos cardiovasculares ou mortalidade elevando os níveis de HDC, utilizando estas três classes de agentes tem, quando testado na era da estatina, até agora fracassado.

Referência: TheBMJ

VITAMINA D E AS DOENÇAS CARDIOVASCULARES

   A vitamina D é uma secosteroid solúveis em gordura produzida na pele, como resultado de exposição à luz solar, os seus níveis circulantes são reduzidos numa grande variedade de doenças crônica assim como também no obeso. Estudos observacionais mostram claramente uma maior incidência de eventos cardiovasculares em indivíduos com baixa 25-hidroxivitamina D [25 (OH) D] circulando. Esta relação pode, potencialmente, ser explicada por fatores de confusão, porque os indivíduos com baixos níveis de 25 (OH) D são geralmente mais velhos, mais frágil, mais pesado, e tem mais comorbidades e maiores riscos cardiovascular estimado do que os indivíduos com nível maior de 25 (OH) D.
   Um número crescente de estudos apontam para a deficiência de vitamina D como um fator de risco para ataques cardíacos, insuficiência cardíaca congestiva, doença arterial periférica (DAP), AVCs e as condições associadas com as doenças cardiovasculares, como hipertensão arterial sistêmica e diabetes. Não havendo ainda um consenso se esta relação é causa, consequência ou por acaso.
   O receptor de vitamina D parece ser amplamente distribuído, incluindo o tecido cardiovascular, embora este tenha sido recentemente contestada. Apesar desses achados epidemiológicos e laboratoriais, meta-análises de ensaios clínicos não mostraram evidências de efeitos benéficos da suplementação de vitamina D em desfechos cardiovasculares. Trials estão em andamento para avaliar essas possibilidades. No momento, não há evidências suficientes para apoiar que a suplementação de vitamina D possa melhorar os resultados cardiovasculares.
   Embora a vitamina D possa ser obtida a partir da alimentação, como: óleos de peixe, gema de ovo, fígado, manteiga e em alimentos fortificados, a produção endógena é quantitativamente mais importante na maior parte dos indivíduos. A produção cutânea da vitamina D está relacionada com a intensidade da irradiação ultravioleta B, diminuindo com o aumento da latitude. Também é diminuída pela pigmentação da pele e por o avanço da idade. Quando a exposição à luz solar é sustentado, há aumento da produção de metabólitos da vitamina D inativo, evitando, assim, intoxicação por ela.
   Uma alimentação rica em vitamina D e exercícios moderados ao ar livre devem ser recomendado, tanto em pacientes com ou sem doença cardiovascular. A vitamina D funciona também como um regulador da função do sistema imunitário, assim como os processos inflamatórios que contribuem para os fatores de risco para a doença cardíaca.

Referência: Medscape

COMER PEIXES/MARISCOS PODE ATENUAR OS MALEFÍCIOS DO FUMO.

   É consenso que a ingestão de marisco e/ou peixe é considerada um fator de proteção para a doença arterial coronariana (DAC), enquanto o tabagismo é um forte fator de risco. Para analisar se a associação entre tabagismo e risco de doença coronária é modificada pela ingestão de frutos do mar e/ou peixes, foram estudados 72.012 homens e mulheres japoneses, com idades entre 45 e 74 anos. Tais pessoas responderam a dois questionários de frequência alimentar em um  intervalo de 5 anos, durante o período de 1995 a 2009. 

   Depois de 878.163 pessoas/anos de acompanhamento,  foram registrados 584 casos de DAC (101 fatais 483 e não-fatais), incluindo 516 infartos do miocárdio. Houve uma associação proporcional clara entre a quantidade de tabagismo e o risco de desenvolver doença coronária nos indivíduos com uma baixa ingestão de frutos do mar e/ou peixes (<86 g / dia), mas não entre aqueles com uma alta ingestão de frutos do mar e/ou peixes (≥ 86 g / dia). Em comparação com os não fumantes, as taxas de riscos multivariados em tabagistas leves (1-19 cigarros / dia), moderados (20-29 cigarros / dia) e pesados ​​(≥ 30 cigarros / dia) eram 2,39 (intervalo de confiança de 95% (IC) : 1,60, 3,56), 2,74 (IC 95%: 1,90, 3,95) e 3,24 vezes (95% CI: 2,12, 4,95) respectivamente, entre os baixos comedores de frutos do mar / peixes e 1,13 (IC 95%: 0,64, 1,99), 1,29 (IC 95%: 0,95, 2,04) e 2,00 vezes (95% CI: 1,18, 3,51), respectivamente, entre os altos comedores de marisco e/ou peixe. Comparados com os fumantes pesados ​​com uma baixa ingestão de frutos do mar e ou peixes, fumantes leves com uma alta ingestão de frutos do mar ou peixe tinham reduzido substancialmente o risco de doença coronariana (razão de risco = 0,57, 95% CI: 0,32, 0,98).

   Em conclusão, a alta ingestão de marisco e/ou peixe atenuou a associação positiva entre tabagismo e risco de DAC.

Referência: Medscape