MANUSEIO DA HIPERTENSÃO NOS PACIENTES SUBMETIDOS A TRANSPLANTES RENAIS.

    O desenvolvimento de hipertensão arterial após o transplante renal é comum e está associada com um risco aumentado tanto para rejeição aguda do enxerto com para diminuição da sobrevida do paciente. A patogênese é multifatorial e a terapia ideal ainda não foi claramente definida.

   Apesar da recuperação da função renal e melhoria de controle de volume intravascular com transplante renal, os problemas da hipertensão pós-transplante continuam a ser substanciais. A incidência de hipertensão pós-transplante é variável, mas considerável. A maioria dos estudos relatam taxas entre 60% e 80%. Em um estudo transversal de 409 pacientes transplantados renais estáveis, a incidência de hipertensão foi de 77,3%, com hipertensão definida como uma pressão arterial maior que 150/90 mmHg. Nesta análise, a maioria dos pacientes (68,9%) necessitaram de múltiplas drogas anti-hipertensivas. Da mesma forma, em receptores de transplante renal pediátrico, uma análise recente do banco de dados descreveu a incidência de hipertensão pós-transplante em 74%. As Diretrizes definem hipertensão como maior do que 140/90 mmHg, que é também a definição usada na maioria dos estudos de pacientes com insuficiência renal transplantados. No entanto, as diretrizes também recomendam como objetivo do tratamento uma PA inferior a 130/80 mmHg, para pacientes com diabetes ou taxa de filtração glomerular (TFG) abaixo de 60 ml/min/1.73 m². Assim, a verdadeira prevalência de hipertensão pós-transplante, usando essa referência é provávelmente de 95%. Frente ao fato de que os centros de transplante raramente relatam seus dados sobre os níveis alcançados de controle da pressão arterial, justamente pelo fato de que há diminuição do tempo de acompanhamento nos seus Centros Médicos de Transplante (como seus pacientes regressam ao seu nefrologista ou médicos de atenção primária), as taxas de controle da hipertensão é desconhecida. Esta falta de dados é preocupante, pelo fato de uma das principais causas de hipertensão pós-transplante está relacionada com inibidores da calcineurina (ie, ciclosporina e tacrolimus) e ao uso de corticosteróides. Os inibidores da calcineurina são conhecidos por serem diretamente nefrotóxicos. Eles diminuem o fluxo sanguíneo renal e eleva a pressão arterial através de múltiplos mecanismos, incluindo a estimulação da produção de endotelina e/ou dos sistemas simpático e renina-angiotensina (SRAA). Corticosteróides aumentam a retenção de sódio e água.        O Tratamento é muitas vezes um desafio. A maioria dos pacientes transplantados renais estão em regimes de poliquimioterapia complexa, que pode está associado com uma adesão à medicação reduzida. Assim, a probabilidade de pacientes transplantados atingirem uma meta pressórica recomendada de menos de 130/80 mmHg é problemática. 

       Para complicar essa tentativa de atingir o "adequado" controle da pressão arterial, importantes lacunas em nosso conhecimento faz as seguintes questões: Quais são as ótimas estratégias de tratamento anti-hipertensivo na diabetes e doença renal crônica? Os transplantados renal têm os mesmos benefícios da redução das doenças cardiovasculares e renais, com drogas que bloqueiam o sistema renina-angiotensina, (IECA) e bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA), como o observado na população geral? E qual é o nível ideal de pressão arterial para a proteção contra doenças cardiovasculares e disfunção progressiva do enxerto? É de 140/90 mmHg? É 130/80 mmHg?  Ou se o objetivo deve ser modificado com base em  comorbidades? Muitos, se não a maioria dos pacientes transplantados tem diabetes e / ou uma TFG estimada abaixo de 60 ml/min/1.73 m², e provavelmente se beneficiam com a redução da pressão arterial. Os pacientes provavelmente melhoram com a meta de pressão arterial abaixo de 130/80 mmHg, dada a informação de registros de dados. Esta meta ou talvez abaixo 120/70 mmHg pode ser o ideal para prolongar a função do enxerto.

    A escolha de anti-hipertensivo depende das condições comórbidas do paciente. Muitas vezes os pacientes necessitam de algum tipo de diurético com base no seu estado de volemia e nível da função renal. Bloqueadores dos canais de cálcio diidropiridínicos podem substituir os diuréticos em alguns pacientes e podem ser particularmente úteis na atenuação da vasoconstrição intra-renal associada com uso de inibidores da calcineurina.

   Os bloqueadores do SRAA devem ser considerados em indivíduos transplantado de rim após a estabilização da função do enxerto. Seu uso pode oferecer proteção tanto aos rins como contra as doenças cardiovasculares. Esses agentes são eficazes na redução da proteinúria. É possível que, como na população em geral com doença renal nativa, a albuminúria possa ser preditivo de eventos cardiovasculares. Conseqüentemente, as estratégias terapêuticas que reduzem a proteinúria pode ser importante para o tratamento. No entanto, não existem estudos clínicos prospectivos para sustentar essas hipóteses.

    O tratamento da hipertensão em pacientes transplantados renais é complicado por polifarmácia com maior risco subseqüente de  interações medicamentosas. Pacientes transplantados precisam ser educados sobre a importância do controle da pressão arterial e a modificação de estilo de vida, e que os medicamentos anti-hipertensivos frequentemente múltiplos são necessários. (Journal of the American Society of Hypertension, Pages 425-432, September 2011)
Publicação: JASH (click)

ESTUDO QUE NÃO MOSTROU DIFERENÇA ENTRE CLORTALIDONA, AMLODIPINA E LISINOPRIL EM RELAÇÃO A DAC FATAL E IAM NÃO FATAL.

O ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial ) foi um estudo patrocinado pelo Governo Americano (NHLBI click) com o objetivo de comparar duas novas classes de hipotensores na época, um BCC e um IECA, com um diurético tiazídico, além de uma estatina, a pravastatina, em relação a DAC fatal e IAM não fatal. Foi o maior estudo duplo-cego, randomizado em pacientes hipertenso. Realizado entre Fevereiro de 1994 e Março de 2002, num total de 42.418 pacientes hipertensos com de alto risco, idade ≥ 55 anos, em 623 centros do Canadá, Porto Rico, Estados Unidos, e Ilhas Virgens, com pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mm Hg e / ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mm Hg, com pelo menos um outro fator de risco para doença coronariana doença (DAC), incluindo tabagismo ou diabetes tipo 2. Todos os participantes foram avaliados aos 3, 6, 9 e 12 meses após a entrada no estudo e a segui a cada 4 meses.

Foram randomizados de forma duplo-cego para receber um dos quatro agentes anti-hipertensivos: um diurético tiazídico, clortalidona, um inibidor da ECA, lisinopril, um BCC, amlodipina, ou um bloqueador alfa-adrenérgico, doxazosina. A critério dos médicos dos pacientes, as doses das drogas do estudo foram otimizados e medicamentos adicionais de outras classes (atenolol, clonidina, ou reserpina) foram prescritos conforme necessário para conseguir o controle da pressão arterial (<140x90mmHg). O desfecho primário do estudo foi  DAC fatal ou IAM não fatal. Os desfechos secundários incluíram todas as causas de mortalidade, acidente vascular cerebral, DAC, e doenças cardiovasculares combinados.

O braço da doxazosina foi interrompido março 2000 por causa de uma taxa de 25% maior de eventos cardiovasculares combinados e de duas vezes maior de insuficiência cardíaca em comparação com clortalidona.  Os  33.357 restantes permaneceram no estudo até o final. Desta população, 15.255 foram randomizados para clortalidona (12,5-25,0 mg / dia), 9048 a amlodipina (2,5-10,0 mg / dia) e 9.054 para lisinopril (10-40 mg / dia).

Após uma média de 5 anos de acompanhamento, não houve diferenças significativas no desfecho primário (DAC fatal ou IAM não fatal) entre os três grupos de tratamento. No entanto, houve diferenças nos resultados secundários de ambos os medicamentos mais novos em comparação com o diurético. Após 5 anos os níveis de PAS foi significativamente maior no grupo amlodipina (0,8 mm Hg, P = 0,03) e no grupo lisinopril (2 mm Hg, P <0,001) em comparação com clortalidona, os níveis da PAD foram significativamente menores com amlodipina (0,8 mm Hg, P <0,001).

Os desfechos secundários foram semelhantes para amlodipina e clortalidona, exceto para uma taxa mais elevada em 6 anos de insuficiência cardíaca com a amlodipina (10,3% vs 7,7%). Neste mesmo período comparando com clortalidona, o lisinopril, foi nassociado a maiores taxas de doenças cardiovasculares combinados (33,3% vs 30,9%, P <0,001), acidente vascular cerebral (6,3% vs 5,6%, P = 0,01), e insuficiência cardíaca (8,7% vs 7,7%, P <0,001). Foram observadas diferenças significativas na pressão, em relação aos pacientes negros que usaram lisinopril vs clortalidona, com médias de 4 mmHg mais elevadas da PAS em comparação com 2 mmHg em não-negros, e uma taxa 40% maior de acidente vascular cerebral em comparação com nenhuma diferença de não-negros, e de 19% maior de doença cardiovascular em comparação com 6% maior em não-negros.

Em relação aos efeitos adversos foram observados mais casos (n = 38) de angioedema com lisinopril, um dos quais foi ao óbito. A clortalidona teve mais hipocalemia, maior colesterol sérico e os níveis de glicose, e uma incidência ligeiramente maior de novos casos de diabetes em 4 anos. Em relação a função renal foi mais favoráveis ​​no grupo amlodipina e, em alguns casos no grupo lisinopril, mas as taxas de estágio final da doença renal não diferiu entre os grupos de tratamento.

Este é um estudo bastante polêmico, recebeu e ainda recebe muitas criticas, mais é bastante citado na literatura e continua até hoje, aguardando-se novas conclusões. Alguma reflexões: muitos pacientes idosos, negros cujo perfil e sinergismo é mais favorável a clortalidona. Por quê a amlodipina baixou mais a diastólica do que a sistólica o que sabidamente é o contrário. Por quê teve uma incidência significativa de ICC com lisinopril? O ALLHAT não foi patrocinado pela industria. Leiam as publicaçõse e tirem as suas conclusões.

Publicações: RBH, ALLHAT Publications, ALLHAT site, Mensagens do ALLHAT, Medscape AJH JASN, (click)

RELAÇÃO ENTRE OBESIDADE E HIPERTENSÃO ARTERIAL.

A Obesidade é um importante fator de risco para hipertensão, doenças cardiovasculares, diabetes e distúrbios metabólicos de um modo geral. É um componente da síndrome metabólica e está associada a maior incidência de neoplasias. A sua relação com a hipertensão tem sido investigada em um grande número de estudos transversais populacionais e em um número menor de estudos prospectivos, observacionais. Os resultados indicam que na maioria das populações, a pressão arterial aumenta linearmente com o aumento do peso corporal relativo ou índice de massa corporal. A relação está presente em todos os subgrupos, embora a magnitude da associação pareça ser maior em brancos do que negros, nos mais jovens do que nos mais velhos. Estima-se que, um terço de todas as hipertensões possa ser atribuída à obesidade em populações onde a hipertensão e a obesidade são  prevalentes. Evidências de estudos prospectivos e ensaios clínicos mostram que a hipertensão em pacientes obesos aumenta o risco de doença cardiovascular e que o tratamento medicamentoso da hipertensão arterial reduz este risco. No entanto, é incerto se os benefícios do tratamento são tão grandes em hipertensos obesos como é em hipertensos magros. Os efeitos da redução de peso sobre a pressão arterial foram investigadas em um pequeno número de ensaios controlados, randomizados. Globalmente, os resultados dos ensaios indicam que a redução de peso reduz a pressão arterial em intervalos de até um ano. A magnitude da resposta da pressão arterial parece ser diretamente proporcional à quantidade de perda de peso conseguida. No entanto, este é inversamente proporcional ao comprimento do seguimento. A manutenção adequada da perda de peso continua a ser um grande problema porém necessário, é o que mostram estudos de longo prazo sobre os efeitos da redução de peso sobre a pressão arterial e as complicações cardiovasculares.
Publicações: Hypertension, RBH - SBC, Hypertension, Circulation, Revista da SBH  (click)

EFEITOS DO ÁLCOOL SOBRE A PRESSÃO ARTERIAL.

O consumo de álcool está associado a aumento da pressão arterial. Estudos (click) mostram que este aumento está relacionado a quantidade de álcool (click) ingerida, mais de dois drinques por dia, e que este efeito se manifesta  até nos quatros dias seguintes. Além deste efeito direto, o álcool também tem muitas calorias o que faz com que aqueles que o consumem com frequência e/ou em grande quantidade ganhe peso e consequentemente aumente a pressão. Portanto não é recomendado que as pessoas hipertensas ingiram bebidas alcoólicas, ou se o fizer, o faça em pequena quantidade. A bebida alcoólica também é responsável pelo aumento dos triglicérides e ácido úricos, dois fatores de riscos para doenças cardiovasculares. O etilismo crônico também é causa de miocardiopatia dilatada alcoólica (click) por agressão direta do músculo cardíaco, que evolui com insuficiência cardíaca, e dependendo do grau de agressão e tempo de exposição geralmente é irreversível e de mal prognóstico. O consumo exagerado, mesmo por curto período, como num final de semana, pode causar arritmias cardíacas, em especial a fibrilação atrial aguda.

Publicações: AJP, NCBI, UpToDate, Hypertension, Medscape, Hypertension, Hypertension (click)

RELAÇÃO ENTRE MENOPAUSA E HIPERTENSÃO ARTERIAL.

É sabido que antes da menopausa as mulheres têm menos eventos cardiovasculares e hipertensão arterial do que os homens, aceita-se que isto ocorre devido a uma ação cardioprotetora do estrógeno, tendo em vista a o aumento de HAS e eventos após a menopausa. Isto é bastante controvertido: Por quê os eventos e a hipertensão estão aumentando, antes da menopausa? O estrógeno está perdendo a sua ação protetora? Por quê após a menopausa a TRH não diminui HAS e até aumenta eventos cardiovasculares? Será se não era o "velho" estilo de vida que as protegia e o "novo" tirou esta proteção? Será que o aumento da PA após a menopausa não está relacionado com o envelhecimento, sabidamente responsável por aumento da pressão, e não pela perda da produção do estrógeno? Tudo isso já foi bastante discutido e  o que está definido é que após a menopausa a incidência de HAS em mulheres e maior do que em homens da mesma faixa etária, a discussão está se este aumento da PA é relacionado ao envelhecimento, ganho de peso, sedentarismo, nesta faixa etária, ou a perda da vasodilatação, diminuição da filtração glomerular e aumento da sensibilidade ao sal dependentes do estrògeno. Vários estudos embasam a teoria do estrógeno. Acredito que ambos os mecanismos são responsáveis. Ainda não existe consenso quanto a influência da TRH na pressão arterial.  Diferente do uso de anticoncepcionais, que são preparações e doses diferentes numa pessoa com a sua produção hormonal normal.

Publicações: RBH - SBC, NCBI, Hypertension, Hypertension, (click).

ESTUDO QUE MOSTROU NÃO HAVER DIFERENÇA ENTRE RAMIPRIL, TELMISARTAN E RAMIPRIL MAIS TELMISARTAN.

Vários estudos já foram realizados comparando um IECA com  BRA e com a associação IECA e BRA, no tratamento da HAS, e todos tem mostrado não haver diferenças significativas entre eles. O estudo ONTARGET (click)  foi um estudo duplo cego, radomizado, que estudou pacientes com DCV ou alto risco para tê-la como diabetes, acima de 55 anos, comparando ramipril com telmisartan e ramipril mais telmisartan. 8576 pacientes receberam 10mg de Ramipril, 8542 pacientes receberam 80mg de Temisartan e 8502 pacientes a associação Ramipril e Telmisartan. O end point primário foi mortes cardiovasculares, IAM, AVCI e hospitalização por IC, num acompanhamento de 56 meses. O estudo mostrou não haver diferença em relação ao end point primário entre os grupos e que a associação além de não ser superior aos agentes isolados, apresentou mais efeitos adversos tais como: hipotensão, síncope e disfunção renal. Análises posteriores (click) mostram que este efeito adverso em relação a função renal só foi significativo nos pacientes estágio I, não o sendo no II. Hoje sabe-se a importância da associação IECA e BRA no tratamento dos pacientes com proteinúria.

Publicações: Medscape, NCBI (click)