RECOMENDAÇÕES DA AHA PARA A PREVENÇÃO SECUNDÁRIA APÓS A CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA.

   A American Heart Association (AHA) publicou recentemente (fevereiro/2015) recomendações sobre a prevenção secundária após a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM).
  Abaixo as principais recomendações:

  Aspirina 81-325 mg /dia é recomendada para pacientes submetidos à revascularização do miocárdio, no pré-operatório e reiniciada no prazo de 6 horas após a cirurgia, para reduzir a oclusão do enxerto e futuros eventos cardíacos. A aspirina deve ser continuada indefinidamente a menos que surjam contra-indicações. É razoável prescrever clopidogrel 75 mg/dia, caso os doentes sejam intolerantes ou alérgicas à aspirina. Para os pacientes que se submetem à cirurgia de revascularização miocárdica sem CEC ( Circulação Extra Corpórea), a terapia antiplaquetária dupla é recomendado por 1 ano (aspirina 81-162 mg / dia com clopidogrel 75 mg/dia). Entre os pacientes que tenham sofrido recentemente uma síndrome coronariana aguda (SCA), é razoável administrar a aspirina e ou prasugrel ou ticagrelor, ao contrário de clopidogrel. Entre os pacientes sem um evento recente da SCA, é razoável prescrever a terapia antiplaquetária dupla com aspirina e clopidogrel.

  A varfarina não é recomendada para redução de oclusão do enxerto; ela é recomendada quando os pacientes têm indicações como fibrilação atrial ou de prótese mecânica.

  A terapia com estatina é recomendada para todos os pacientes submetidos a CRM, a menos que uma contra-indicação esteja presente. Uma dose de alta intensidade é recomendada em pacientes <75 anos de idade, com uma dose de intensidade moderada para aqueles que são intolerantes com doses mais elevadas ou em maior risco de interações medicamentosas.

  Os beta-bloqueadores são recomendados, com início no período perioperatório, para reduzir o risco de fibrilação atrial pós-operatória. Pacientes com história de infarto do miocárdio e disfunção ventricular esquerda também são recomendados para uso de betabloqueadores.

  Para a hipertensão, uma meta menor do que 140/85 mmHg parece razoável, embora este objetivo não tenha sido formalmente avaliado em populações submetidos a revascularização do miocárdio.

  A medição da hemoglobina glicada HgA1c e glicemia de jejum são apropriados em pacientes agendados para cirurgia de revascularização miocárdica. A HgA1c menor de 7% é razoável para tais pacientes.

  Parar de fumar é uma recomendação classe I. O uso de terapia de reposição de nicotina, bupropiona e vareniclina, além de aconselhamento para a cessação do tabagismo é razoável para os pacientes submetidos a CRM que atualmente fumam.

  A reabilitação cardíaca é uma recomendação Classe I para todos os pacientes após CRM. Ela deve ser prescrita no início de pós-operatório para todos os pacientes.

 Dadas as elevadas taxas de depressão após a cirurgia, é razoável uma triagem de depressão após a CRM.

  Vacinação contra a gripe anual tem sido aconselhada para reduzir morte e hospitalização por doença arterial coronariana em pacientes com doença cardíaca. Por isso, a vacinação anual é recomendada para todos os pacientes submetidos a CRM sem contra-indicações.

Referência: ACC, AHA

PIORES HÁBITOS PARA O SEU CORAÇÃO E COMO EVITÁ-LOS.

   Todo mundo quer ter um coração saudável. Ainda assim, a doença cardiovascular afeta mais de 1 em 3 adultos no mundo. A boa notícia é que alguns hábitos simples, diários, podem fazer uma grande diferença na sua capacidade de viver uma vida saudável.

   Aqui estão alguns dos piores hábitos para o seu coração, e como evitá-los:

   Sentar-se por horas a fio aumenta o risco de ataque cardíaco e acidente vascular cerebral, mesmo que você se exercita regularmente.  Exercício intermitente não compensa o tempo que você se sentar. A falta de movimento pode afetar os níveis sanguíneos de gorduras e açúcares.

   Você está se sentindo estressado, hostil, ou deprimido? Eles podem comprometer o seu coração. Como lidar com essas emoções podem afetar a saúde do coração. Aqueles propensos a internalizar o estresse estão em maior perigo; pesquisa mostrou um benefício para o riso e apoio social, é útil ser capaz de ir para alguém e falar sobre os seus problemas.

   Mais do que um aborrecimento menor, o ronco pode ser um sinal de algo mais sério: a apnéia obstrutiva do sono. Esta desordem, marcado pela respiração que é interrompida durante o sono, pode causar hipertensão arterial e aumentar o risco de doença cardíaca. As pessoas que estão com sobrepeso ou obesas estão com maior risco para a apnéia do sono, mas as pessoas magras pode tê-la também. Se você ronca e muitas vezes acorda sentindo-se cansado, fale com o seu médico.

   Alguns pessoas são chatas, irritantes e simplesmente difícil de se conviver. No entanto, faz sentido fortalecer suas conexões com os que você realmente gosta. As pessoas com ligações mais fortes com a família, amigos e sociedade em geral, tendem a viver vidas mais longas e saudáveis. 

   Muitas pessoas na faixa dos 40 e 50 anos mergulham em exercícios com boas intenções, se machucam, e, em seguida, deixam de fazê-los. É mais importante ter um compromisso de exercícios regulares.

   Estudos sugerem que uma pequena quantidade de álcool pode ser bom para o coração. O excesso de álcool está ligado a um maior risco de pressão sanguínea elevada, níveis elevados de gordura no sangue, e insuficiência cardíaca. Além disso, o excesso de calorias pode levar ao ganho de peso, uma ameaça para a saúde do coração. Não se deve beber mais do que duas doses por dia para o homem é uma para a mulher.

   Estar acima do peso é um importante fator de risco para doenças do coração. Tente comer menos, evitar porções de tamanho grande, e substitua bebidas açucaradas por água. Diminui o tamanho das porções de carboidratos de alto teor calórico (massas refinadas e pães). Alimentos rotulados como "baixo teor de gordura", muitas vezes são ricos em calorias.

   A pressão arterial elevada, colesterol, diabetes, excesso de peso e tabagismo são fatores de risco que devem ser mantidos sob controle. Check periodicamente o peso, pressão arterial, colesterol e glicemia.

   A carne vermelha deve ser um deleite ocasional, em vez de a base de uma dieta diária. A carne vermelha é rica em gordura saturada, e também há evidências de que a carne processada, como bacon e cachorros-quentes, aumenta o risco de doenças cardiovasculares e câncer colorretal. O ideal é que menos de 10% de sua dieta deve vir de animais ou produtos de origem animal.

   Fumar é um desastre total para o seu coração, contribui para formação de placas nas artérias que predispõe a formação de coágulos sanguíneos, que bloqueam o fluxo sanguíneo das artérias causando infarto, AVC, etc.

   Uma dieta saudável para o coração é uma dieta à base de frutas e legumes, nozes, grãos integrais, laticínios com baixo teor de gordura e proteínas. Novas orientações dietéticas recomendam que a metade de cada refeição deva ser composta de frutas e legumes.

   Quanto mais sal você consome, maior será sua pressão arterial. Um em cada três americanos adultos tem pressão arterial elevada, um importante fator de risco para acidente vascular cerebral, insuficiência renal, e ataque cardíaco.

   Finalmente se você subia três lances de escadas sem nenhum problema, mas de repente começa a senti falta, opressão no peito, é hora de ir ao seu médico. Nunca assuma que é porque você está fora de forma. Quanto mais rápido você começar o tratamento para possíveis problemas, menos provável que você venha a ter danos permanentes ao seu coração

Referência: AHA

CUSTO EFETIVIDADE DO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL DE ACORDO COM O JNC8 DE 2014.

   Esta análise foi feita para verificar se a implementação das recomendações do JNC 8 de 2014, sobre hipertensão em adultos norte-americanos, poderiam evitar mortes e eventos cardiovasculares (CV), assim como também qual o impacto nos custo
   Os pesquisadores projetaram a relação custo-eficácia para o tratamento de hipertensão em todos os adultos não previamente tratados com idade entre 35 e 74 anos, com hipertensão arterial de acordo com as orientações escritas pelo Comitê de Eighth Conjunto Nacional (JNC 8). Estas diretrizes do diferem das do JNC 7 publicados em 2003 na medida em que define uma PA menor de 140x90mmHg para adultos com menos de 60 anos, e metas mais conservadores para adultos com mais de 60 anos (150x90 mm Hg), para aqueles com diabetes e doença renal crônica (DRC) inferior a 140x 90 mmHg.
   Em comparação com as recomendações contidas nas diretrizes anteriores, a implementação das orientações de 2014 faria cerca de 1% dos jovens adultos e 8% dos adultos mais velhos não elegíveis para receber tratamento para hipertensão. No entanto, estima-se que 28 milhões de adultos ainda teria hipertensão não controlada de acordo com as normas relaxadas.
  Os pesquisadores usaram o modelo da política para as Doença Cardiovascular para simular o tratamento medicamentoso e os custos de monitoramento, os custos evitados para o tratamento de doenças cardiovasculares e de anos de vida ajustados pela qualidade (QALY) por tratamento de adultos norte-americanos não tratados previamente com 35 anos a 74 anos de 2014-2024.

   A plena implementação das novas diretrizes de hipertensão resultaria em cerca de 56.000 menos eventos cardiovasculares e 13.000 menos mortes por causa cardiovascular, anualmente, o que resultaria em redução geral de custos. As projeções mostram que o tratamento de pacientes com doença cardiovascular existentes ou estágio 2 hipertensão poderia salvar vidas e custos para os homens entre as idades de 35 e 74 anos e para as mulheres entre as idades de 45 e 74 anos. O tratamento de homens ou mulheres com doença cardiovascular existentes ou homens com hipertensão estágio 2, mas sem doença cardiovascular permaneceria, mesmo se a estratégias para aumentar a adesão à medicação dobrasse os custos do tratamento. O tratamento da hipertensão estágio 1 é custo-efetivo (definido como <US $ 50.000 por QALY) para todos os homens e para as mulheres entre as idades de 45 e 74 anos, enquanto que o tratamento de mulheres entre as idades de 35 e 44 anos, com hipertensão estágio 1, mas sem doença cardiovascular teve intermediária ou baixa relação custo-eficácia.

   Em conclusão a implementação das diretrizes de hipertensão de 2014 para adultos norte-americanos com idades entre 35 e 74 anos podem potencialmente prevenir cerca de 56.000 eventos cardiovasculares e 13.000 mortes por ano, poupando custos. Controlar a hipertensão em todos os pacientes com doença cardiovascular ou estágio 2 hipertensão pode ser eficaz e econômica. 

Referência: NEJM: CardiologyToday

META-ANÁLISE AVALIA A MORTALIDADE COM O USO DE IECA E BRA EM DIABÉTICOS.

   Meta-análise publicada no final de 2014 avaliou se inibidores da enzima conversora da angiotensina II (IECAs) e bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) pode ter efeitos diferentes sobre eventos cardiovasculares (CV) em pacientes com diabetes mellitus (DM).

  A meta-análise avaliou separadamente os efeitos da IECA e BRA em todas as causas de mortalidade, as mortes CV, e os principais eventos cardiovasculares em pacientes com DM. As fontes dos dados incluídos MEDLINE (1966-2012), EMBASE (1988-2012), a Central Register de Ensaios Controlados, anais de eventos e listas de referência artigo Cochrane.

   Foram incluídos ensaios clínicos randomizados que relatam os efeitos da IECA e regimes BRA para DM em todas as causas de mortalidade, as mortes CV, e os principais eventos CV com um período de observação de pelo menos 12 meses. Os estudos foram excluídos se fossem ensaios de crossover.

   Vinte e três de 35 estudos identificados em comparação com placebo IECAs ou drogas ativos (32.827 pacientes) e 13 BRA comparação com nenhuma terapia (controles) (23.867 pacientes). Quando comparados com os controles (placebo / tratamento ativo), IECA reduziu significativamente o risco de mortalidade por qualquer causa em 13% (RR, 0,87; 95% CI, 0,78-0,98), mortes CV de 17% (0,83; 0,70-0,99) e os principais eventos cardiovasculares em 14% (0,86; 0,77-0,95), incluindo infarto do miocárdio em 21% (0,79; ,65-0,95) e insuficiência cardíaca por 19% (0,81; 0,71-0,93). O tratamento com BRA não afetou significativamente a mortalidade (RR, 0,94; 95% CI, 0,82-1,08), a taxa de morte CV (1,21; 0,81-1,80), e os principais eventos cardiovasculares (0,94; 0,85-1,01), com excepção da insuficiência cardíaca (0,70; ,59-0,82). Ambos IECA e BRA não foram associados com uma diminuição no risco de AVC em pacientes com DM. Análise de regressão Meta mostrou que o efeito do tratamento IECA na mortalidade por todas as causas e morte CV não variou significativamente com a pressão arterial a partir da linha de base e proteinúria dos participantes do estudo e do tipo de IECA e DM.

   A conclusão que se tem é que os inibidores da enzima conversora da angiotensina II reduziu a mortalidade por todas as causas, a mortalidade CV, e os principais eventos cardiovasculares em pacientes com DM, enquanto que os BRAs não tiveram benefícios sobre esses resultados. Assim, iECAs deve ser considerada como terapia de primeira linha para diminuí a mortalidade e morbidade nesta população.

Referência: NCBI

ESTUDO SIGNIFY: IVABRADINA NÃO MOSTROU BENEFÍCIO NA DOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA CRÔNICA SEM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

    A freqüência cardíaca (FC) elevada é um marcador de risco cardiovascular. Estudos anteriores sugerem que a ivabradina, um agente inibidor do nó sinusal, reduz os desfechos em portadores de Doença Arterial Coronária (DAC) ou Insuficiência Cardíaca (IC) com disfunção sistólica e FC persistentemente elevada.

   O SIGNIFY foi um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, em que a ivabradina foi adicionada à terapia padrão recomendada pelas diretrizes, em 19.102 pacientes com DAC estável. Os participantes do estudo, foram recrutados a partir de 1.139 centros em 51 países entre 12 de outubro de 2009 e 30 de abril de 2012, idade média 55 anos, com doença arterial coronariana estável, documentada e tratada, sem nenhuma evidência de insuficiência cardíaca clínica. Eles tinham que estar em ritmo sinusal, ter uma freqüência cardíaca de repouso de 70 batimentos por minuto ou mais em duas leituras consecutivas, e pelo menos um grande ou dois pequenos fatores prognósticos adversos. Desses, 12.049 eram pacientes sintomáticos, com angina limitante para atividades habituais [≥ classe II pela Canadian Cardiovascular Society). Os pacientes foram selecionados para receber placebo ou ivabradina,  numa dosagem ajustada conforme necessário para 5, 7,5, ou 10 mg duas vezes ao dia com base na frequência cardíaca e bradicardia. A FC alvo era entre 55 e 60 bpm, (dose máxima de 10 mg duas vezes ao dia). O desfecho primário foi composto de morte por causas cardiovasculares ou infarto do miocárdio não-fatal.

   Em 3 meses, a FC média obtida foi de 60,7 ± 9,0 bpm no grupo ivabradina, e 70,6 ± 10,1 bpm no grupo placebo. Depois de um período de acompanhamento médio de 27,8 meses, não houve diferença significativa na incidência do desfecho primário composto entre os grupos (6,8% e 6,4%; HR 1,08; IC95% 0,96-1,20, p=0,20 nos grupos ivabradina e controle, respectivamente). Os desfechos secundários isolados de morte cardiovascular e infarto do miocárdio não-fatal também foram similares entre os grupos. O uso de ivabradina, foi associado a um aumento na incidência do desfecho primário morte cardiovascular ou infarto do miocárdio não-fatal entre os pacientes com angina limitante para as atividades diárias (CCS ≥ II), mas não entre aqueles assintomáticos ou com angina não-limitante (p=0,02 para interação).

   Em relação aos desfechos de segurança, a medicação associou-se de forma significativa a um aumento da incidência de eventos adversos sérios, incluindo eventos que levaram à retirada da droga. É importante notar que o grupo intervenção também apresentou maior taxa de bradicardia sintomática (7,9% vs 1,2%, p<0,001) e fibrilação atrial (5,3% vs 3,8%, p<0,001).

  Os autores do estudo concluíram que a ivabradina, quando adicionada ao tratamento padrão de pacientes com DAC estável sem IC clínica, não oferece benefícios a longo prazo. Como o efeito cardiovascular primário da ivabradina é reduzir a FC, estes resultados sugerem que a FC elevada é apenas um marcador de risco, mas, não um determinante capaz de modificar resultados clínicos em pacientes com doença arterial coronária estável sem insuficiência cardíaca. Em portadores de miocardiopatia isquêmica com disfunção ventricular, no entanto, devem prevalecer os resultados do estudo SHIFT que demonstram redução de eventos cardiovasculares, inclusive mortalidade, em portadores de disfunção ventricular que mantem taquicardia a despeito do uso de betabloqueadores. 

Referência: NEJM

META-ANÁLISE NÃO MOSTRA BENEFÍCIOS NO TRATAMENTO PARA ELEVAÇÃO DO HDL-COLESTEROL.

   Até recentemente acreditava-se que o aumento da Lipoproteína de Alta Densidade (HDL-Colesterol) reduzia eventos cardiovasculares. Isto se baseava no fato de haver menor quantidade de eventos cardiovasculares naqueles que tinham HDL alto e o contrário no baixo, e que ao aumentá-lo principalmente com atividades físicas, os eventos diminuíam, hoje, mais provavelmente pela atividade física do que pelo aumento do HDL, e a partir daí a indústria começou a investir em medicamentos para aumentar o HDL, e consegui medicamentos que aumentam bastante, mas para surpresa sem trazer benefícios, como mostram os estudos até este momento.

   Há poucos dias foi publicada uma meta-análise avaliando os benefícios clínicos de fibratos, niacina e inibidores da proteína de transferência de éster de colesterol (CETP), lançando ainda mais dúvidas sobre a hipótese tênue que o aumento dos níveis de HDL-colesterol com estas drogas se traduz em uma redução de eventos cardiovasculares. 

   Uma meta-análise, publicada em 18 de julho de 2014, no BMJ, inclui os estudos AIM-HIGH e HPS2-PROSPERE, dois grandes estudos publicados recentemente que não mostraram nenhum benefício da terapia com niacina em pacientes tratados com estatinas, neste estudo foi observado a associacão da niacina com toxidade significativa, gastrointestinal, músculo-esquelética, infecções relacionadas a pele e sangramento. A niacina também aumentou o risco de diabetes e dificultou o controle glicêmico em diabéticos. A análise também inclui os estudos que investigam os inibidores de CETP outrora promissora. Estas drogas, incluindo torcetrapib e dalcetrapib, aumentaram significativamente os níveis de HDL-colesterol, de 30% a 72% em relação ao valor basal, mas isto não se traduziu em nenhum benefício clínico significativo. Na verdade, torcetrapib foi abandonado quando foi demonstrado o aumento do risco de eventos cardiovasculares e morte. Dois outros agentes estão sendo testadas atualmente o evacetrapib (Lilly) e anacetrapib (Merck), mas nenhum dado foi disponibilizado até o momento.

   Em estudos que investigam as terapias para elevar o HDL antes da era das estatinas, o tratamento com niacina foi associado com uma redução significativa de 31% nos eventos não fatais. Redução de 22% em eventos não fatais também foi observado com fibratos. No entanto, entre os pacientes que tomam estatinas, nem niacina nem fibratos teveram impacto.

   A meta-análise incluiu 39 ensaios num total de 117.411 pacientes. Para o end-point de todas as causas de mortalidade ou doença cardíaca coronária, nem niacina, nem fibratos, nem a classe de inibidores de CETP tiveram qualquer impacto. Além disso, nenhum dos fármacos reduziu o risco de acidente vascular cerebral.

   O Objetivo da meta-análise foi avaliar os efeitos sobre os desfechos cardiovasculares nas intervenções medicamentosas que aumentam os níveis de HDL-colesterol.

  Os estudos avaliaram os benefícios terapêuticos de niacina, fibratos e inibidores da proteína de transferência de éster de colesterol (CETP) em eventos cardiovasculares (mortalidade por qualquer causa, mortalidade por doença cardíaca, infarto do miocárdio não-fatal e acidente vascular cerebral). Foi observado que todas as intervenções aumentaram os níveis de HDL-colesterol. Mas nenhum efeito significativo foi observado em todas as causas de mortalidade por niacina (odds ratio 1,03, 95% intervalo de confiança de 0,92-1,15, P = 0,59), fibratos (0,98, 0,89-1,08, P = 0,66), ou inibidores de CETP (1,16, 0,93 para 1,44, P = 0,19); sobre a mortalidade da doença cardíaca coronária de niacina (0,93, 0,76-1,12, P = 0,44), fibratos (0,92, 0,81-1,04, P = 0,19), ou inibidores de CETP (1,00, 0,80-1,24, P = 0,99); ou sobre os resultados do curso de niacina (0,96, 0,75-1,22, P = 0,72), fibratos (1,01, 0,90-1,13, P = 0,84), ou inibidores de CETP (1,14, 0,90-1,45, P = 0,29). Em estudos com pacientes que não receberam estatinas (antes da era estatina), a niacina foi associado com uma redução significativa no infarto do miocárdio não-fatal (0,69, 0,56-0,85, P = 0,0004). No entanto, em estudos onde já estavam sendo tomadas as estatinas, niacina não mostrou efeito significativo (0,96, 0,85-1,09, P = 0,52). Uma diferença significativa foi observada entre esses subgrupos (p = 0,007). Uma tendência similar relacionado ao infarto do miocárdio não-fatal foi visto com fibratos: sem tratamento com estatinas (0,78, 0,71-0,86, P <0,001) e com todos ou alguns pacientes que tomam estatinas (0,83, 0,69-1,01, P = 0,07); P = 0,58 para diferença.

   Em conclusões nem niacina, fibratos, nem inibidores de CETP, três agentes altamente eficazes para aumentar os níveis de HDL-colesterol, reduziram mortalidades por todas as causas, mortalidade por doença cardíaca coronariana, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral em pacientes tratados com estatinas. Embora estudos observacionais possam sugerir uma hipótese simplista de que o aumento dos níveis de HDL-colesterol farmacologicamente, em geral, reduziu eventos cardiovasculares, na era atual de amplo uso de estatinas em dislipidemias, ensaios substanciais destes três agentes não suportam este conceito.

   A redução dos níveis de lipoproteína de baixa densidade (LDL) com estatinas tem sido repetidamente provado que reduz eventos cardíacos e mortalidade por qualquer causa no contexto de da prevenção secundário e primário. A simples hipótese de que qualquer agente que aumenta os níveis de HDL-colesterol diminui eventos cardiovasculares parece não estar correto.

   Para os pacientes que são incapazes de tomar as estatinas, fibratos têm mostrado reduzir enfarte do miocárdio não fatal, niacina tem sido mostrado redução tanto a acidente vascular cerebral como enfarto do miocárdio não fatal, apesar de não reduzir mortalidade geral. Estes efeitos, no entanto, não são vistos na era atual do tratamento com estatinas. As tentativas de reduzir eventos cardiovasculares ou mortalidade elevando os níveis de HDC, utilizando estas três classes de agentes tem, quando testado na era da estatina, até agora fracassado.

Referência: TheBMJ