OS RISCOS DOS EXAMES POR IMAGENS EM CARDIOLOGIA

   A Imagiologia médica é uma das principais causas do aumento dos custos de cuidados de saúde. Diagnóstico por imagem aumentou mais rapidamente do que qualquer outro componente da assistência médica. Cerca de 5 milhões de exames de imagem são realizados em todo o mundo a cada ano. De acordo com as estimativas recentes, pelo menos, um terço de todos os exames são parcial ou totalmente inadequado. Dois em cada três exames de imagem utilizam radiações ionizantes, como radiologia ou medicina nuclear. O uso médico da radiação é a maior fonte de origem humana de exposição. Raios-X médicos e raios γ são carcinógeno humano comprovados. A longo prazo, o risco extra atribuível de câncer devido a testes de diagnóstico é de cerca de 10% nos países industrializados. Cardiologistas prescrevem e / ou executam diretamente mais de 50% de todos os exames de imagem, sendo responsável por cerca de dois terços da dose total dada aos pacientes. A dose dos exames cardiológicos comuns podem ser significativas: 500 radiografias de tórax é igual a uma cintilografia com estresse sestamibi, 750 radiografias de tórax a uma tomografia computadorizada multislice, 1000 radiografias de tórax a uma angiografia coronária com implante de stent.
   Infelizmente, poucos médicos estão cientes do nível de radiação que seus pacientes estão expostos durante os exames radiológicos, e o uso mais intensivo de testes ionizante não foi associado a uma maior consciência. Também como consequência do desconhecimento, a taxa de exames inadequados é inaceitavelmente elevado em cardiologia, mesmo para procedimentos com alta carga de radiação. Doses de exposição superiores correspondem a maiores riscos de longo prazo; não existem doses seguras, e todas as doses se somam na determinação dos riscos cumulativos ao longo da vida. Os médicos devem fazer todos os esforços para que, cada paciente deva se submeter ao exame de imagem certo, no momento certo, com a dose de radiação certa, como sugerido pela US Food and Drug Administration nas recomendações de 2010, para reduzir a exposição à radiação desnecessária de imagens médicas. Isto é melhor obtido através de uma aplicação sistemática da estratégia dos "3A" proposta pela Agência Internacional de Energia Atômica, em 2010: auditoria (da verdadeira dose administrada); adequação ( um terço dos exames são inadequados); consciência (uma vez que o conhecimento da dose e risco é, em grande parte). A aplicação regular de "estratégia dos 3A" normalmente não é facilitado por um sistema de saúde que paga por volumes, não para adequação.

Referência: PubMed 

RECOMENDAÇÕES DA AHA PARA A PREVENÇÃO SECUNDÁRIA APÓS A CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA.

   A American Heart Association (AHA) publicou recentemente (fevereiro/2015) recomendações sobre a prevenção secundária após a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM).
  Abaixo as principais recomendações:

  Aspirina 81-325 mg /dia é recomendada para pacientes submetidos à revascularização do miocárdio, no pré-operatório e reiniciada no prazo de 6 horas após a cirurgia, para reduzir a oclusão do enxerto e futuros eventos cardíacos. A aspirina deve ser continuada indefinidamente a menos que surjam contra-indicações. É razoável prescrever clopidogrel 75 mg/dia, caso os doentes sejam intolerantes ou alérgicas à aspirina. Para os pacientes que se submetem à cirurgia de revascularização miocárdica sem CEC ( Circulação Extra Corpórea), a terapia antiplaquetária dupla é recomendado por 1 ano (aspirina 81-162 mg / dia com clopidogrel 75 mg/dia). Entre os pacientes que tenham sofrido recentemente uma síndrome coronariana aguda (SCA), é razoável administrar a aspirina e ou prasugrel ou ticagrelor, ao contrário de clopidogrel. Entre os pacientes sem um evento recente da SCA, é razoável prescrever a terapia antiplaquetária dupla com aspirina e clopidogrel.

  A varfarina não é recomendada para redução de oclusão do enxerto; ela é recomendada quando os pacientes têm indicações como fibrilação atrial ou de prótese mecânica.

  A terapia com estatina é recomendada para todos os pacientes submetidos a CRM, a menos que uma contra-indicação esteja presente. Uma dose de alta intensidade é recomendada em pacientes <75 anos de idade, com uma dose de intensidade moderada para aqueles que são intolerantes com doses mais elevadas ou em maior risco de interações medicamentosas.

  Os beta-bloqueadores são recomendados, com início no período perioperatório, para reduzir o risco de fibrilação atrial pós-operatória. Pacientes com história de infarto do miocárdio e disfunção ventricular esquerda também são recomendados para uso de betabloqueadores.

  Para a hipertensão, uma meta menor do que 140/85 mmHg parece razoável, embora este objetivo não tenha sido formalmente avaliado em populações submetidos a revascularização do miocárdio.

  A medição da hemoglobina glicada HgA1c e glicemia de jejum são apropriados em pacientes agendados para cirurgia de revascularização miocárdica. A HgA1c menor de 7% é razoável para tais pacientes.

  Parar de fumar é uma recomendação classe I. O uso de terapia de reposição de nicotina, bupropiona e vareniclina, além de aconselhamento para a cessação do tabagismo é razoável para os pacientes submetidos a CRM que atualmente fumam.

  A reabilitação cardíaca é uma recomendação Classe I para todos os pacientes após CRM. Ela deve ser prescrita no início de pós-operatório para todos os pacientes.

 Dadas as elevadas taxas de depressão após a cirurgia, é razoável uma triagem de depressão após a CRM.

  Vacinação contra a gripe anual tem sido aconselhada para reduzir morte e hospitalização por doença arterial coronariana em pacientes com doença cardíaca. Por isso, a vacinação anual é recomendada para todos os pacientes submetidos a CRM sem contra-indicações.

Referência: ACC, AHA

PIORES HÁBITOS PARA O SEU CORAÇÃO E COMO EVITÁ-LOS.

   Todo mundo quer ter um coração saudável. Ainda assim, a doença cardiovascular afeta mais de 1 em 3 adultos no mundo. A boa notícia é que alguns hábitos simples, diários, podem fazer uma grande diferença na sua capacidade de viver uma vida saudável.

   Aqui estão alguns dos piores hábitos para o seu coração, e como evitá-los:

   Sentar-se por horas a fio aumenta o risco de ataque cardíaco e acidente vascular cerebral, mesmo que você se exercita regularmente.  Exercício intermitente não compensa o tempo que você se sentar. A falta de movimento pode afetar os níveis sanguíneos de gorduras e açúcares.

   Você está se sentindo estressado, hostil, ou deprimido? Eles podem comprometer o seu coração. Como lidar com essas emoções podem afetar a saúde do coração. Aqueles propensos a internalizar o estresse estão em maior perigo; pesquisa mostrou um benefício para o riso e apoio social, é útil ser capaz de ir para alguém e falar sobre os seus problemas.

   Mais do que um aborrecimento menor, o ronco pode ser um sinal de algo mais sério: a apnéia obstrutiva do sono. Esta desordem, marcado pela respiração que é interrompida durante o sono, pode causar hipertensão arterial e aumentar o risco de doença cardíaca. As pessoas que estão com sobrepeso ou obesas estão com maior risco para a apnéia do sono, mas as pessoas magras pode tê-la também. Se você ronca e muitas vezes acorda sentindo-se cansado, fale com o seu médico.

   Alguns pessoas são chatas, irritantes e simplesmente difícil de se conviver. No entanto, faz sentido fortalecer suas conexões com os que você realmente gosta. As pessoas com ligações mais fortes com a família, amigos e sociedade em geral, tendem a viver vidas mais longas e saudáveis. 

   Muitas pessoas na faixa dos 40 e 50 anos mergulham em exercícios com boas intenções, se machucam, e, em seguida, deixam de fazê-los. É mais importante ter um compromisso de exercícios regulares.

   Estudos sugerem que uma pequena quantidade de álcool pode ser bom para o coração. O excesso de álcool está ligado a um maior risco de pressão sanguínea elevada, níveis elevados de gordura no sangue, e insuficiência cardíaca. Além disso, o excesso de calorias pode levar ao ganho de peso, uma ameaça para a saúde do coração. Não se deve beber mais do que duas doses por dia para o homem é uma para a mulher.

   Estar acima do peso é um importante fator de risco para doenças do coração. Tente comer menos, evitar porções de tamanho grande, e substitua bebidas açucaradas por água. Diminui o tamanho das porções de carboidratos de alto teor calórico (massas refinadas e pães). Alimentos rotulados como "baixo teor de gordura", muitas vezes são ricos em calorias.

   A pressão arterial elevada, colesterol, diabetes, excesso de peso e tabagismo são fatores de risco que devem ser mantidos sob controle. Check periodicamente o peso, pressão arterial, colesterol e glicemia.

   A carne vermelha deve ser um deleite ocasional, em vez de a base de uma dieta diária. A carne vermelha é rica em gordura saturada, e também há evidências de que a carne processada, como bacon e cachorros-quentes, aumenta o risco de doenças cardiovasculares e câncer colorretal. O ideal é que menos de 10% de sua dieta deve vir de animais ou produtos de origem animal.

   Fumar é um desastre total para o seu coração, contribui para formação de placas nas artérias que predispõe a formação de coágulos sanguíneos, que bloqueam o fluxo sanguíneo das artérias causando infarto, AVC, etc.

   Uma dieta saudável para o coração é uma dieta à base de frutas e legumes, nozes, grãos integrais, laticínios com baixo teor de gordura e proteínas. Novas orientações dietéticas recomendam que a metade de cada refeição deva ser composta de frutas e legumes.

   Quanto mais sal você consome, maior será sua pressão arterial. Um em cada três americanos adultos tem pressão arterial elevada, um importante fator de risco para acidente vascular cerebral, insuficiência renal, e ataque cardíaco.

   Finalmente se você subia três lances de escadas sem nenhum problema, mas de repente começa a senti falta, opressão no peito, é hora de ir ao seu médico. Nunca assuma que é porque você está fora de forma. Quanto mais rápido você começar o tratamento para possíveis problemas, menos provável que você venha a ter danos permanentes ao seu coração

Referência: AHA

CUSTO EFETIVIDADE DO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL DE ACORDO COM O JNC8 DE 2014.

   Esta análise foi feita para verificar se a implementação das recomendações do JNC 8 de 2014, sobre hipertensão em adultos norte-americanos, poderiam evitar mortes e eventos cardiovasculares (CV), assim como também qual o impacto nos custo
   Os pesquisadores projetaram a relação custo-eficácia para o tratamento de hipertensão em todos os adultos não previamente tratados com idade entre 35 e 74 anos, com hipertensão arterial de acordo com as orientações escritas pelo Comitê de Eighth Conjunto Nacional (JNC 8). Estas diretrizes do diferem das do JNC 7 publicados em 2003 na medida em que define uma PA menor de 140x90mmHg para adultos com menos de 60 anos, e metas mais conservadores para adultos com mais de 60 anos (150x90 mm Hg), para aqueles com diabetes e doença renal crônica (DRC) inferior a 140x 90 mmHg.
   Em comparação com as recomendações contidas nas diretrizes anteriores, a implementação das orientações de 2014 faria cerca de 1% dos jovens adultos e 8% dos adultos mais velhos não elegíveis para receber tratamento para hipertensão. No entanto, estima-se que 28 milhões de adultos ainda teria hipertensão não controlada de acordo com as normas relaxadas.
  Os pesquisadores usaram o modelo da política para as Doença Cardiovascular para simular o tratamento medicamentoso e os custos de monitoramento, os custos evitados para o tratamento de doenças cardiovasculares e de anos de vida ajustados pela qualidade (QALY) por tratamento de adultos norte-americanos não tratados previamente com 35 anos a 74 anos de 2014-2024.

   A plena implementação das novas diretrizes de hipertensão resultaria em cerca de 56.000 menos eventos cardiovasculares e 13.000 menos mortes por causa cardiovascular, anualmente, o que resultaria em redução geral de custos. As projeções mostram que o tratamento de pacientes com doença cardiovascular existentes ou estágio 2 hipertensão poderia salvar vidas e custos para os homens entre as idades de 35 e 74 anos e para as mulheres entre as idades de 45 e 74 anos. O tratamento de homens ou mulheres com doença cardiovascular existentes ou homens com hipertensão estágio 2, mas sem doença cardiovascular permaneceria, mesmo se a estratégias para aumentar a adesão à medicação dobrasse os custos do tratamento. O tratamento da hipertensão estágio 1 é custo-efetivo (definido como <US $ 50.000 por QALY) para todos os homens e para as mulheres entre as idades de 45 e 74 anos, enquanto que o tratamento de mulheres entre as idades de 35 e 44 anos, com hipertensão estágio 1, mas sem doença cardiovascular teve intermediária ou baixa relação custo-eficácia.

   Em conclusão a implementação das diretrizes de hipertensão de 2014 para adultos norte-americanos com idades entre 35 e 74 anos podem potencialmente prevenir cerca de 56.000 eventos cardiovasculares e 13.000 mortes por ano, poupando custos. Controlar a hipertensão em todos os pacientes com doença cardiovascular ou estágio 2 hipertensão pode ser eficaz e econômica. 

Referência: NEJM: CardiologyToday

META-ANÁLISE AVALIA A MORTALIDADE COM O USO DE IECA E BRA EM DIABÉTICOS.

   Meta-análise publicada no final de 2014 avaliou se inibidores da enzima conversora da angiotensina II (IECAs) e bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) pode ter efeitos diferentes sobre eventos cardiovasculares (CV) em pacientes com diabetes mellitus (DM).

  A meta-análise avaliou separadamente os efeitos da IECA e BRA em todas as causas de mortalidade, as mortes CV, e os principais eventos cardiovasculares em pacientes com DM. As fontes dos dados incluídos MEDLINE (1966-2012), EMBASE (1988-2012), a Central Register de Ensaios Controlados, anais de eventos e listas de referência artigo Cochrane.

   Foram incluídos ensaios clínicos randomizados que relatam os efeitos da IECA e regimes BRA para DM em todas as causas de mortalidade, as mortes CV, e os principais eventos CV com um período de observação de pelo menos 12 meses. Os estudos foram excluídos se fossem ensaios de crossover.

   Vinte e três de 35 estudos identificados em comparação com placebo IECAs ou drogas ativos (32.827 pacientes) e 13 BRA comparação com nenhuma terapia (controles) (23.867 pacientes). Quando comparados com os controles (placebo / tratamento ativo), IECA reduziu significativamente o risco de mortalidade por qualquer causa em 13% (RR, 0,87; 95% CI, 0,78-0,98), mortes CV de 17% (0,83; 0,70-0,99) e os principais eventos cardiovasculares em 14% (0,86; 0,77-0,95), incluindo infarto do miocárdio em 21% (0,79; ,65-0,95) e insuficiência cardíaca por 19% (0,81; 0,71-0,93). O tratamento com BRA não afetou significativamente a mortalidade (RR, 0,94; 95% CI, 0,82-1,08), a taxa de morte CV (1,21; 0,81-1,80), e os principais eventos cardiovasculares (0,94; 0,85-1,01), com excepção da insuficiência cardíaca (0,70; ,59-0,82). Ambos IECA e BRA não foram associados com uma diminuição no risco de AVC em pacientes com DM. Análise de regressão Meta mostrou que o efeito do tratamento IECA na mortalidade por todas as causas e morte CV não variou significativamente com a pressão arterial a partir da linha de base e proteinúria dos participantes do estudo e do tipo de IECA e DM.

   A conclusão que se tem é que os inibidores da enzima conversora da angiotensina II reduziu a mortalidade por todas as causas, a mortalidade CV, e os principais eventos cardiovasculares em pacientes com DM, enquanto que os BRAs não tiveram benefícios sobre esses resultados. Assim, iECAs deve ser considerada como terapia de primeira linha para diminuí a mortalidade e morbidade nesta população.

Referência: NCBI

ESTUDO SIGNIFY: IVABRADINA NÃO MOSTROU BENEFÍCIO NA DOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA CRÔNICA SEM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

    A freqüência cardíaca (FC) elevada é um marcador de risco cardiovascular. Estudos anteriores sugerem que a ivabradina, um agente inibidor do nó sinusal, reduz os desfechos em portadores de Doença Arterial Coronária (DAC) ou Insuficiência Cardíaca (IC) com disfunção sistólica e FC persistentemente elevada.

   O SIGNIFY foi um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, em que a ivabradina foi adicionada à terapia padrão recomendada pelas diretrizes, em 19.102 pacientes com DAC estável. Os participantes do estudo, foram recrutados a partir de 1.139 centros em 51 países entre 12 de outubro de 2009 e 30 de abril de 2012, idade média 55 anos, com doença arterial coronariana estável, documentada e tratada, sem nenhuma evidência de insuficiência cardíaca clínica. Eles tinham que estar em ritmo sinusal, ter uma freqüência cardíaca de repouso de 70 batimentos por minuto ou mais em duas leituras consecutivas, e pelo menos um grande ou dois pequenos fatores prognósticos adversos. Desses, 12.049 eram pacientes sintomáticos, com angina limitante para atividades habituais [≥ classe II pela Canadian Cardiovascular Society). Os pacientes foram selecionados para receber placebo ou ivabradina,  numa dosagem ajustada conforme necessário para 5, 7,5, ou 10 mg duas vezes ao dia com base na frequência cardíaca e bradicardia. A FC alvo era entre 55 e 60 bpm, (dose máxima de 10 mg duas vezes ao dia). O desfecho primário foi composto de morte por causas cardiovasculares ou infarto do miocárdio não-fatal.

   Em 3 meses, a FC média obtida foi de 60,7 ± 9,0 bpm no grupo ivabradina, e 70,6 ± 10,1 bpm no grupo placebo. Depois de um período de acompanhamento médio de 27,8 meses, não houve diferença significativa na incidência do desfecho primário composto entre os grupos (6,8% e 6,4%; HR 1,08; IC95% 0,96-1,20, p=0,20 nos grupos ivabradina e controle, respectivamente). Os desfechos secundários isolados de morte cardiovascular e infarto do miocárdio não-fatal também foram similares entre os grupos. O uso de ivabradina, foi associado a um aumento na incidência do desfecho primário morte cardiovascular ou infarto do miocárdio não-fatal entre os pacientes com angina limitante para as atividades diárias (CCS ≥ II), mas não entre aqueles assintomáticos ou com angina não-limitante (p=0,02 para interação).

   Em relação aos desfechos de segurança, a medicação associou-se de forma significativa a um aumento da incidência de eventos adversos sérios, incluindo eventos que levaram à retirada da droga. É importante notar que o grupo intervenção também apresentou maior taxa de bradicardia sintomática (7,9% vs 1,2%, p<0,001) e fibrilação atrial (5,3% vs 3,8%, p<0,001).

  Os autores do estudo concluíram que a ivabradina, quando adicionada ao tratamento padrão de pacientes com DAC estável sem IC clínica, não oferece benefícios a longo prazo. Como o efeito cardiovascular primário da ivabradina é reduzir a FC, estes resultados sugerem que a FC elevada é apenas um marcador de risco, mas, não um determinante capaz de modificar resultados clínicos em pacientes com doença arterial coronária estável sem insuficiência cardíaca. Em portadores de miocardiopatia isquêmica com disfunção ventricular, no entanto, devem prevalecer os resultados do estudo SHIFT que demonstram redução de eventos cardiovasculares, inclusive mortalidade, em portadores de disfunção ventricular que mantem taquicardia a despeito do uso de betabloqueadores. 

Referência: NEJM