Este é um ponto de vista do
Dr. John Mandrola*, publicado no TheHeart.com/Medscape Cardiology sobre os avanços da Cardiologia. Resolvi publicar neste blog para reflexão.
O que se segue é um post que escrevi indo para uma
reunião da American College of Cardiology nesta primavera. Considerar o histórico das conquistas da cardiologia
nas últimas duas décadas só acentua nossos marasmo atual. Dr Braunwald liderou a
cardiologia durante a idade de ouro da inovação. Vale a pena olhar para trás
alguns anos, para comparar o que aconteceu em nosso campo versos o que está
acontecendo agora.
O que foi:
Cuidado com o IAM foi transformado de uma sentença de morte para
apenas mais um mulligan. Medicamentos foram desenvolvidos (agora genéricos e
baratos) que impediram a progressão da insuficiência cardíaca. A ablação por
cateter da maioria das arritmias realmente "curaram". Desfibriladores
implantáveis (CDIs), quando usados com sabedoria, acrescentou anos de vida e de
qualidade. Estes e outros acontecimentos importantes confirmaram-se efetivos
através de grandes ensaios clínicos, solidificaram o papel da cardiologia como um
líder em medicina. Foi um momento incrível para aprender e praticar esta arte.
O que é:
Compare isso com os últimos anos. Onde estão os grandes
empreendimentos, as mudanças do jogo ? Talvez planaltos em crescimento sejam normais, nada continua crescendo sempre. No mundo dos negócios, pequenas
empresas com produtos inovadores passam por um rápido crescimento, e, em
seguida, seu tamanho retarda o crescimento. Olhe para Microsoft, Google e
Apple. Progresso retarda do exponencial para incremental.
Isto é como cardiologia se sente agora - dolorosamente
incremental. Alguns exemplos:
Stents: As novas variedades com eluição de drogas oferecem
um pouco menos risco de trombose e reestenose. É a mesma história com os stents
bioabsorvíveis. Aqui, o benefício incremental (que recebeu o engraçado nome
"não inferior ") é tão modesto que as empresas de dispositivos são
reticentes em expor o stent bioabsorvível para o melhorado clima regulatório nos
EUA. O problema inerente aos stents, no entanto, não é escrutínio
regulamentar, mas sim de ciência e fundamentos. Nomeadamente, espremer uma
obstrução aterosclerótica não aborda a biologia da aterosclerose. A chave para
a doença arterial coronariana não é melhor “espremimento”, é a capacidade de
identificar e modificar a placa vulnerável .
A terapia medicamentosa: As quatro classes de medicamentos
que reduzem a mortalidade em doenças cardiovasculares estão presentes há tanto
tempo que podem ser obtidos por quatro dólares por mês. Depois que prescrevemos
inibidores da ECA, beta-bloqueadores, estatinas e aspirina, quantos mais
comprimidos podemos esperar que um paciente tome? A resposta não são muitos. E
mais uma vez, não é uma falha de bioquímica; é porque os produtos químicos
complexos não podem fazer muito para neutralizar as escolhas de vida pouco
saudáveis. Os exemplos mais óbvios aqui são as drogas para lipídios não statina.
Em segundo lugar é qualquer substituto para o alimento real. Quando comer
pílulas de peixe for provado melhor do que comer peixe, terei prazer em
modificar esse pessimismo. O problema com os novos medicamentos são os
comparadores: combinar novas substâncias químicas contra a boa comida, um bom
exercício, bom sono, e boas atitudes coloca problemas reais.
Desenervação renal: O conceito de desenervação renal
precisa de um tempo. Empresas de dispositivos médicos estão salivando com a
ideia de dar aos pacientes com doenças adquiridas pelo estilo de vida uma saída
mais fácil. A pressão arterial elevada afeta milhões. Mas a ideia de que chicotear com um cateter uma artéria renal e destruir os nervos renais vai modificar os
efeitos do sedentarismo ao longo da vida e indiscrição alimentar se enquadra
perfeitamente na categoria “free-lunch”. Tratar a hipertensão é um tarefa de
equipe. Verdadeiramente refratários as drogas, pacientes aderentes ao estilo
de vida com hipertensão resistente, existem, mas em quantidades muito pequenas.
Essa é a verdade. A cardiologia consegue lidar com isso?
Válvulas percutâneas: Sério? Eu não posso vê-las ainda. Dê
um passo para trás e olhe para esta terapia com uma lente grande angular. Levar
um paciente idoso e frágil para o laboratório, inserir um enorme dispositivo
duro através de uma artéria femoral / ilíaco tortuosa, em seguida esmagar a
válvula aórtica e forçar a abertura em uma válvula mecânica não me impressiona
como extremamente inovador. Os dispositivos mitral -clip apresentam um cenário
semelhante: se um paciente frágil é demasiado frágil para cirurgia cardíaca,
quanta diferença ele vai fazer para reduzir o jato da RM ? Eu odeio
soar sem imaginação aqui, mas o que o paciente idoso com doença valvular mais "precisa"
dos cardiologistas são doses muito maiores do senso comum Hoosier. Alguém precisa
desviar o olhar da eco e olhar para a pessoa considerada para tal tratamento
furioso. Nós parecemos tolos quando “super tratamos” os idosos.
Estagnação eletrofisiológica: Cardiologia Intervencionista em geral não é o único ramo da medicina cardiovascular atolados em quedas de
inovação. O último medicamento antiarrítmico foi dronedarone - que faz válvulas
percutâneas parecerem magníficas. Minha luta contínua com a Sprint Fidelis ICD Leads
me mantém humilde sobre a tomada de decisão médica. Dispositivos CRT realmente
transformam, mas é claro que a seleção dos pacientes é tudo - e o número que
se beneficia é menor do que gostaríamos. Talvez a maior decepção em
eletrofisiologia vem do tratamento da fibrilação atrial (FA). Nós fazemos 50 ou mais queimaduras no
átrio esquerdo para isolar eletricamente veias pulmonares. No entanto, apesar
de centenas de casos, anos de experiência, e tecnologia de mapeamento de
arregalar os olhos, eu ainda não posso manter essas veias duradouramente
isoladas. Ninguém pode. Mas essa não é a pior parte: a pior parte da ablação
de FA é que eu nem sei se eu estou queimando no lugar certo. Espero que
Sanjiv Narayan esteja certo. É aí que reside alguma esperança Braunwaldiana.
Como se a estase da terapêutica não fosse ruim o suficiente.
Com a notícia de que o United Health Care está encerrando contratos Medicare
Advantage com milhares de cardiologistas de todas as largas faixas da geografia, é agora abundantemente claro que os cardiologistas não são mais os
quarterbacks chamando as jogadas. A perda de controle é um impulsionador da
inflamação real. Sim, é um momento difícil para os médicos do coração.
(*)Heart rhythm doctor, contributor to Medscape/Cardiology, learning to write, bike racer and advocate for healthy living through exercise and good choices
Nenhum comentário:
Postar um comentário