RELAÇÃO ENTRE A VITAMINA D E AS DOENÇAS CARDIOVASCULARES.

   A deficiência da vitamina D é uma condição altamente prevalente, em torno de 30% a 50% dos adultos nos países desenvolvidos, em grande parte devido a produção cutânea inadequada, resultado de uma diminuição da exposição solar, e em menor grau a menor ingesta. Ela está associada a maioria dos fatores de risco e a morbimortalidade cardiovascular. Um nível sérico da 25-hidroxivitamina D menor do que 20ng/ml indica uma deficiência da vitamina D e acima de 30ng/ml é considerado ótimo.

   Enquanto  as funções endócrinas da vitamina D relacionada ao metabolismo ósseo e mineral já estejam amplamente estudadas, há evidência epidemiológica robusta sugerindo a associação da sua deficiência com a morbidade e mortalidade cardiovascular. Estudos experimentais tem demonstrado novas associações metabólicas dela sobre os cardiomiócitos, células endoteliais e musculatura lisa vascular. Níveis baixos estão associados a hipertrofia ventricular esquerda, disfunção vascular e ativação do sistema renina angiotensina aldosterona.

  Apesar de um grande corpo de evidências experimentais, transversais, prospectivas, a deficiência da vitamina D na patogênese das doenças cardiovasculares a sua implicação em relação causal ainda não foi estabelecida. Além disso os benefícios cardiovasculares da normalização da vitamina D naqueles sem doença renal e hiperparatireoidismo não foram estabelecidos. Ensaios clínicos randomizados de reposição da vitamina D empregando desfechos cardiovasculares proporcionarão muitas evidências necessárias para determinar o seu papel na proteção cardiovascular.

Referência: Medscape (Eur Heart J. 2013;34(48):3691-3698.)

SINTOMAS RELACIONADOS AS ESTATINAS: O QUE É REALIDADE.

   Com frequência os pacientes associam as estatinas a determinadas manifestações clinicas, como dores musculares, cãibras e fadiga, principalmente aqueles que fazem a prevenção primária. É muito difícil uma pessoa não senti estes sintomas em alguns momentos da vida, seja em uso ou não de determinada medicação e como as estatinas são medicações de uso permanente eles podem se equivocarem.

 Uma recente meta-análise (13/03/2014), publicada no Jornal Europeu de Cardiologia Preventiva/ESC (click), envolvendo mais de 80.000 pacientes, de ensaios clínicos randomizados controlados por placebo, realizada sem o financiamento de qualquer agente público, comercial ou setores não-lucrativos, concluiu que apenas um pequeno número destes sintomas relatados por aqueles que tomam estatinas são realmente atribuível a elas. Os investigadores foram chamados por reguladores de medicamentos para fornecer evidências claras aos pacientes sobre os efeitos colaterais destas drogas.

  Explicando a necessidade de tal estudo, os autores observam que a avaliação da eficácia das estatinas é sempre baseada na evidência de ensaios clínicos randomizados (ECR) contra placebo, enquanto que a avaliação dos efeitos secundários não são. Eles  observaram que os eventos adversos listados para estatinas vem de várias fontes, incluindo estudos observacionais, em que a maioria são incapazes de diferenciar entre os eventos causados ​​pela droga ou por acaso.
  Este estudo analisou a prevalência dos efeitos colaterais de 29 ensaios clínicos randomizados realizados para a prevenção secundária (37.618) e primária ( 46.262 participantes ) das doenças cardiovasculares. Os dados sobre todos os efeitos adversos, eventos cardiovasculares e morte, foram gravadas, em ambos os tratamento e controle (placebo). Usando um modelo estatístico, os investigadores calcularam o aumento do risco para cada efeito colateral nas estatina e placebo.

  Entre a longa lista de efeitos colaterais avaliados, que incluíram náuseas, alteração renal, miopatia, rabdomiólise (destruição muscular), dor muscular, insônia, fadiga e distúrbios gastrointestinais, apenas o risco de novos casos de diabetes mellitus foi aumentado em tratamento com estatina.
   Nos 14 ensaios de prevenção primária, a distribuição aleatória de estatinas comparada com placebo aumentou significativamente a prevalência de diabetes de 0,5% (e igualmente reduzidas taxa de mortalidade de 0,5 %). Em ambos os ensaios de prevenção primária e secundária, a taxa de desenvolvimento de diabetes com estatinas foi de 3%, contra 2,4% com placebo, indicando, assim, que cerca de um em cada cinco novos casos de diabetes foi realmente associado a estatinas. Ao contrário, muitos efeitos colaterais normalmente atribuídos a estatinas ( nomeadamente miopatia , fadiga, dores musculares e rabdomiólise) não foram mais comuns nos braços da estatina que no do placebo.

   No geral, o estudo descobriu efeitos adversos graves em 14,6% dos pacientes que receberam estatinas e 14,9% receberam placebo nos ensaios de prevenção primária, e em 9,9 % dos que usaram estatinas e 11,2%  para o placebo nos ensaios de prevenção secundária. Da mesma forma, números comparáveis ​​de doentes abandonaram os ensaios por causa de eventos adversos sintomáticos, em torno de 12% e 15% respectivamente.

   Apesar dos resultados, os autores reconhecem que muitos pacientes do mundo real relatam sintomas com estatinas o que, contrasta acentuadamente com seus resultados.

ATENOLOL VERSUS OUTROS BETA-BLOQUEADORES

   Os beta-bloqueadores já foram os medicamentos de primeira escolha no tratamento da hipertensão arterial (HA), nos últimos anos sofreram o bombardeio intenso baseados em estudos feitos com atenolol, o que não é correto já que eles são diferentes, e as vezes eles é diferentes deles mesmo, como o próprio atenolol que dependendo da dose, ele é seletivo ou não, assim como os efeitos metabólicos também são maiores ou não. Hoje eles só são considerado de primeira escolha (indicação convincente) nos hipertensos com insuficiência cardíaca (IC), cardiopatia isquêmica, doença aterosclerótica coronariana (DAC) e arritmias, mas as expectativas são que os mais novos, mais seletivos e vasodilatadores, voltem a ocupar o lugar de destaque no tratamento da HA.
   Apesar de diferentes do ponto de vista farmacológico, uma das dificuldades em compará-los em termo de benefícios é a inexistências de estudos comparando-os. Recentemente (10/02/2014) o Canadian Journal of Cardiology (click), publicou uma meta-análise baseada em evidências, em uma artigo de revisão clínica. Os autores procuraram comparar a eficácia do atenolol versus uso de outros beta-bloqueadores (beta -bloqueadores não-atenolol), em ensaios clínicos com jovens (<60 anos) e idosos hipertensos. Nos jovens, o atenolol e os outros beta-bloqueadores são eficazes em reduzir desfechos cardiovasculares causados pela hipertensão sem indicações convincentes. Atenolol está associada ao aumento acidente vascular cerebral em idosos, mas se isso se estende aos outros beta-bloqueadores que não o atenolol permanece incerto.
   Foram pesquisados ensaios clínicos randomizados no Cochrane e o Medline no período de janeiro de 2006 a maio de 2013, avaliando acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, morte ou desfechos cardiovasculares compostos. Foram identificados 21 ensaios sobre hipertensão com dados de 145.811 participantes: 15 usando o atenolol; 7 foram ensaios controlados com placebo, e 14 eram ensaios comparativos ativos. Não foram identificados ensaios com a nova geração de beta-bloqueadores.
   Entre os idosos, o atenolol  foi associado com aumento do risco de acidente vascular cerebral ( RR: 1,17 , 95% CI :1.05 -1 .30 ) em comparação com outros agentes anti-hipertensivos. O risco de AVC para os outros beta-bloqueadores em comparação com outros agentes (RR : 1,22 , 95% CI :0.99 -1 .50 ) não atingiu significância estatística nos idosos. Nos jovens, atenolol foi associado à redução do risco de acidente vascular cerebral em comparação com outros agentes (RR : 0,78 , 95% CI :0.64 -0 .95 ), enquanto os não outros beta-bloqueadores foram associados a um menor risco de eventos cardíacos compostas (RR : 0,86 , 95% CI :0.75 -0 0,996 ) em comparação com placebo, sem diferença significativa em eventos em comparação com controles ativos .
   Em conclusão, no jovem, o atenolol e os não atenolol beta-bloqueadores são eficazes em reduzir desfechos cardiovasculares relacionados a hipertensão sem indicações convincentes. O atenolol está associada ao aumento acidente vascular cerebral em idosos, mas se isso se estende aos os outros beta-bloqueadores ainda permanece incerto. Uso de beta-bloqueador para o tratamento da hipertensão sem indicações convincentes tem sido associado com o aumento do risco de AVC em idosos. Comparou-se a eficácia do atenolol versus uso de outros beta -bloqueadores não-atenolol em ensaios envolvendo jovens (<60 anos) e mais velhos e descobriu-se que no jovem, o atenolol e não atenolol beta-bloqueadores são eficazes em reduzir desfechos cardiovasculares. Nos idosos, atenolol está associada ao aumento AVC, mas se isso se estende aos não- beta-bloqueadores atenolol o que ainda permanece incerto.
   Esta meta-análise não consegue defini a posição dos beta-bloqueadores no tratamento da HA, até porque não teve estudos com os novos, que são mais seletivos e vasodilatadores, mas reforça a ideia que estudos com atenolol não podem ser estendido para os outros beta-bloqueadores, tendo em vistas que eles são diferentes, e as vezes diferentes até deles mesmo.

HIPERTENSÃO ARTERIAL: PREVENÇÃO E CONTROLE, POR QUÊ É IMPORTANTE ?

   A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é o principal fator de risco para morte e de incapacidade a nível mundial de acordo com a Organização Mundial de Saúde. Estima-se que a hipertensão foi responsável por 9,4 milhões de mortes e 162 milhões de anos de vida perdida em 2010. 

   Ela causa:

Cinquenta por cento das doenças cardíacas de um modo geral, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca, 13% das mortes totais e mais de 40% das mortes nos diabéticos. A hipertensão é o principal risco para a morte fetal e materna na gravidez, demência e insuficiência renal.

   É uma epidemia de saúde pública:

Cerca de 4 em cada 10 adultos com mais de 25 anos de idade tem hipertensão e em muitos países 1 em cada 5 tem pré-hipertensão. Cerca de 9 em 10 adultos com 80 anos ou mais, irá desenvolver hipertensão.

A metade das doenças relacionadas a pressão arterial ocorre em pessoas com níveis mais elevados de pressão arterial mesmo dentro da faixa normal.

Nos países com baixa e média renda a hipertensão gera impactos desproporcionalmente a renda. Dois terços dos hipertensos estão em países em desenvolvimento, e as doenças cardíacas e os acidentes vasculares cerebrais ocorrem em pessoas mais jovens nestes países.

As doença relacionadas com pressão arterial tem um grande impacto nas despesas de saúde. Cerca de 10% dos gastos está diretamente relacionada ao aumento da HAS e as suas complicações. Os custos são estimados em pouco menos de 25% das despesas de saúde na Europa Oriental e Ásia Central.

   Os fatores comportamentais desempenham um papel importante no aumento da pressão arterial:

Dieta insalubre é estimada como estando relacionada com cerca da metade da hipertensão. Cerca de 30% está relacionado ao consumo de sal aumentado, e de 20 % a dieta com baixo teor de potássio (baixa em frutas e legumes). A inatividade física está relacionada com cerca de 20 % da hipertensão e a obesidade a cerca de 30 %. O consumo excessivo de álcool também provoca hipertensão. A abstinência ao tabaco é especialmente importante para as pessoas com hipertensão.

    Intervenções clínicas não são aplicadas de forma sistemática, tanto em países economicamente desenvolvido como em países em desenvolvimento:

A maioria dos indivíduos com hipertensão não sabem que são hipertensos. Uma grande proporção daqueles que sabem, estão sem tratamento e mesmo os tratados, uma grande parcela ainda tem pressão arterial sub-otimamente controlada.

     Os investimentos em prevenção são muitas vezes o custo reduzidos:

Intervenções políticas a nível da população para melhorar a dieta e a atividade física são muitas vezes o custo reduzidos à permitir que as pessoas façam escolhas saudáveis. Políticas para prevenir ou controlar a hipertensão através da melhoria da dieta recomendada e aumento da atividade física são orientações da OMS. As Nações Unidas concordaram com uma meta de redução da hipertensão em 25% e do sódio da dieta em 30 % até 2025.

   Os investimentos em tratamento e controle da hipertensão devem ser direcionados para aqueles com maior risco. A maioria das pessoas com hipertensão têm riscos cardiovasculares adicionais aos relacionados aos danos pressão arterial  (doença cardíaca , acidente vascular cerebral , lesão renal). Tratar a pressão arterial maior 140/90 mmHg é eficaz na redução de acidente vascular cerebral e doenças do coração. O acompanhamento das pessoas com risco moderado a elevado é o custo eficaz.

   Política da Inércia:

Muitos países não têm implementado políticas públicas eficazes para prevenção e controle da hipertensão. Algumas organizações de hipertensão não têm declarações de política e não defende políticas alinhadas com aquelas desenvolvidas pela OMS para efetivamente prevenir e controlar da hipertensão.

   Inércia Clínica:

Algumas organizações de hipertensão não têm publicado os planos estratégicos para o diagnóstico, tratamento e controle da hipertensão. Muitos médicos não costumam avaliar a pressão arterial, e não iniciam ou titulam o tratamento naqueles com pressão arterial elevada.

   As Organizações de Hipertensão devem:

Desenvolver planos estratégicos para a prevenção e controle da hipertensão.

Defender políticas públicas saudáveis ​​e, especialmente, aquelas que reduzem o sal dietético e promovem dietas saudáveis ​​e cessação do tabagismo.

Certificar se há orientações de gestão hipertensão adaptadas à população do país.

Desenvolver fortes parcerias com as organizações que representam os prestadores de cuidados de saúde que diagnosticam e controlam a hipertensão.

Assegurar que haja monitoramento e avaliação dos esforços para prevenir e controlar a hipertensão.

   Os profissionais de saúde devem:

Verificar a pressão arterial em todos as avaliações clínicas.

Avaliar o risco cardiovascular em pessoas diagnosticadas com hipertensão.

Tratar aqueles com alto risco cardiovascular para os níveis de pressão arterial.

Avaliar distúrbios hipertensivos da gravidez.

Advogar políticas públicas saudáveis ​​.

Incentivar e apoiar programas de rastreio da pressão arterial comunidade.

   As Pessoa Física devem:

Comer alimentos não processados ​​ou minimamente processados ​​com mais freqüência.

Escolher as opções de baixo teor de sódio e não adicionar sal aos alimentos.

Ser fisicamente ativo.

Atingir e manter um peso corporal saudável .

Evite ingestão excessiva de álcool.

Verificar regularmente a pressão arterial e entender como ela deve ser.

Defender políticas públicas saudáveis ​​.

Referência: International Society of Hypertension