TRATAMENTO DA PRÉ-HIPERTENSÃO REDUZ O RISCO DE AVE

Uma metanálise publicada recentemente ( published online December 8 in Stroke, the Journal of the American Heart Association), mostrou redução de AVE em pacientes pré-hipertensos, de acordo com as diretrizes americanas (JNT-7), tratados. Foram incluidos 16 estudos randomizados, controlados, num total de 70.664 pacientes. Para serem incluídos na análise, os estudos deveriam incluir pacientes com a pressão sistólica média de base entre 120 e 140 mmHg e uma pressão diastólica menor que 90 mmHg. Também precisavam ter no mínimo um grupo de comparação tratado com placebo, ter relatado a incidência de AVE, e ter usado uma medicação anti-hipertensiva.

Oito, dos estudos, usaram IECA, quatro BRA, dois  BCC , um grupo com BCC e IECA, e um utilizou  IECA e/ou  BCC.

A análise mostrou que, comparados com os que receberam o placebo, aqueles que receberam tratamento anti-hipertensivo tiveram uma redução de 22% na incidência de AVE (risco relativo, 0,78; intervalo de confiança de 95%: 0,71 – 0,86; p < 0,000001).

A redução do risco de AVE pode ser aplicada a todas as classes de anti-hipertensivos. Os pacientes randomicamente inscritos para receberem IECA ou BCC tiveram uma redução de cerca de 25% no risco de AVE comparado com o placebo, enquanto aqueles recebendo um BRA tiveram o risco reduzido em 15%.

Os investigadores não encontraram estudos que compararam diuréticos, alfa-bloqueadores ou betabloqueadores na população pré-hipertensa.  Assim  não se  sabe se essas medicações teriam o mesmo efeito benéfico em termos de redução do risco de AVE nessa população. 

Os autores não recomendam que se passe a tratar todos os pacientes pré-hipertensos de uma maneira geral, mas deve ser dada uma maior atenção aqueles de risco aumentados como: diabéticos, nefropatas, DCV.

Publicações: The Heart, Medscape, Stroke, (click)  

HIPERTENSÃO REFRATÁRIA / RESISTENTE: nova terminologia para um velho Problema.

De acordo com a literatura atual, hipertensão resistente, refratária ou de difícil controle, é aquela que necessita de três ou mais anti-hipertensivos, de classes diferentes, em dose máxima, que de preferência um seja  diurético, a clortalidona, e a PA permaneça maior ou igual a 140 x 90mmHg, ou que para ser controlada precise de mais de três drogas. O padrão ouro para essa situação é um IECA ou BRA associado a um BCC e a Clortalidona, caso não se consiga controlar, a quarta droga seria um antagonista da aldosterona, tipo espironolactona.

Um relatório publicado no JHC da ASH (click) ,( the Journal of Clinical Hypertension Vol 14 | No 1 | January 2012 ), analisa esta nomenclatura e sugere que a mesma seja mudada, no sentido de que o termo somente seja usado para aquelas situações em que a pressão não é controlada, quando usado mais de três anti-hipertensivos. Analisa a importância do uso do antagonista da aldosterona, independente de haver ou não alterações nos níveis da aldosterona, e que a mesma somente deva ser dosada se o paciente tiver hipocalemia, que a resposta ao antagonista da aldosterona independe do seu nível e que o provável mecanismo seja uma desregulação do SRAA.

ESTUDO QUE COMPAROU VALSARTAN MAIS LISINOPRIL COM VALSARTAN OU LISINOPRIL NA REDUÇÃO DA PROTEINÚRIA

Microalbuminúria é conhecida como um preditor independente de infarto, acidente vascular cerebral e morte. O objetivo do estudo VALERIA (click) foi comparar a eficácia e segurança da terapia combinada de valsartan e lisinopril com valsartan ou lisinopril em altas doses em pacientes com hipertensão e microalbuminúria.

Foi um estudo randomizado, duplo-cego, intervencionista, de grupo paralelo. Depois de um washout / run-placebo em fase de 3 semanas, 133 pacientes foram randomizados para o tratamento com lisinopril 40 mg, 320 mg de valsartan, ou uma combinação de valsartan 320 mg e lisinopril 20mg por 30 semanas.

No início do estudo, a microalbuminúria (creatinina/albumina) foi semelhante para os três grupos de tratamento ( lisinopril 9,6 mg / mmol, valsartan 9,1 mg / mmol, e valsartan / lisinopril 9,5 mg / mmol). Após 30 semanas de tratamento, a média da microalbuminúria (creatinina/albumina) diminuiu nos três grupos de 41%, 51% e 62% respectivamente, para 5,7 mg / mmol (lisinopril), 4,5 mg / mmol (valsartan) e 3,6 mg / mmol ( valsartan / lisinopril). A diminuição de valsartan / lisinopril foi significativamente maior em comparação com lisinopril [razão ajustada de 60%, intervalo de confiança (38-94%), P = 0,029]. Normalização da microalbuminúria foi maior com valsartan e valsartan / lisinopril (17% lisinopril, valsartan 31%, e valsartan / lisinopril 38% dos pacientes) e foi estatisticamente significativa para lisinopril em contraste com valsartan / lisinopril (P = 0,034). Diferenças na redução da pressão arterial entre os grupos não foram estatisticamente significativas.

A combinação de valsartan e lisinopril proporcionou uma redução significativamente maior da microalbuminúria (creatinina/albumina) e mais do que dobrou a taxa de normalização em comparação com lisinopril sozinho. Todos os tratamentos foram seguros e bem tolerados.

Publicações: Circulation, NCBI (click)

IDENTIFICAÇÃO E MANUSEIO DA ALBUMINÚRIA

A albuminúria é um importante marcador de risco para Doenças CardioVasculares (DCV) e Doença Renal Crônica (DRC), risco este que  aumenta linearmente com aumento da sua excreção. A dosagem de albumina na urina, a partir da microalbuminúria, define o prognóstico e qual a melhor terapêutica, tanto para o hipertenso como o diabético. Ela é um marcador de risco mesmo nos níveis normais, pois o ideal é não ter albumina na urina, acredita-se que uma microalbuminúria acima de 15g/mg já seja um marcador de risco para DCV e acima de 30g/mg de DRC. A urina é o local onde se consegue detectar e medir a sua eliminação, traduzindo lesão vascular, com estravasamento em outros orgãos, como o cérebro, coração, etc. A albuminúria é mais comum nos idosos, diabéticos, hipertensos e obesos, sendo o ideal que estes pacientes façam pelo menos uma dosagem de microalbuminúria por ano, se ela for normal. Nos com microalbuminúria deve-se confirmar com um mês e caso se confirme, tratar com IECA ou BRA em dose máxima,  se persistir, IECA + BRA e repetir a dosagem a cada 3 meses até a normalização. Existem trabalhos mostrando o benefício do inibidor da atividade da renina plasmática, principalmente em associação com BRA. Tratamento da albuminúria, principalmente com IECA e/ou BRA, tem mostrado bons resultados na redução da mesma,  melhora da função renal, na evolução para fase final da DRC e redução de eventos CV. 

                                                                 Definitions of Albuminuria
                                           Normal                   Microalbuminuria                               Macroalbuminuria
Urinary albumin
excretion, mg ⁄ 24 h                <30                          30–299                                                >/= 300 

Spot collection, urinary 
albumin-creatinine. g/mg       <30                           30–299                                                >/= 300
                                          Adapted from the American Diabetes Association.
Publicação: JCH/ASH(click)

UPDATE SOBRE HIPERTENSÃO ARTERIAL - ESH 2011

Update (click)  2011 on Hypertension Management, publicado na Clinical Practice Newsletters da European Society of Hypertension.

ESTUDO QUE MOSTROU MAIOR BENEFÍCIO NA REDUÇÃO DA PROTEINÚRIA QUANDO O ALISQUIRENO FOI ASSOCIADO AO LOSARTAN

O estudo AVOID (click), Aliskiren in the Evaluation of Proteinuria in Diabetes,  foi realizado com pacientes com HAS, DM-2 e nefropatia com proteinúria, foram estudados 599 pacientes, multicêntrico, randomizado, duplo-cego. Depois de 3 meses, em regime aberto, durante o qual os pacientes receberam 100 mg de losartan diária e outras classes de anti-hipertensivos,  foram randomizados para receber 6 meses de tratamento com alisquireno (150 mg por dia durante 3 meses, seguido por um aumento na dosagem a 300 mg por dia por mais 3 meses) ou placebo, além de losartan. O desfecho primário foi a redução na proporção de albumina à creatinina, medida em uma amostra de urina de manhã cedo, aos 6 meses.

 As características basais dos dois grupos foram semelhantes. Os que receberam 300 mg de alisquireno dia, quando comparado com placebo, reduziu a média da relação albumina/creatinina urinária em 20% (intervalo de confiança 95%, 9-30; P <0,001), com uma redução de 50% ou mais em 24,7% dos pacientes que receberam alisquireno em comparação com 12,5% dos que receberam placebo (P <0,001). Houve uma pequena  diferença da pressão arterial entre os grupos (sistólica, 2 mm Hg mais baixos [P = 0,07] e diastólica, 1 mm Hg mais baixos [P = 0,08] no grupo aliscireno). O número efeitos adversos e eventos adversos graves foram semelhantes nos grupos.

 Alisquireno pode ter efeitos renoprotetor que são independentes dos seus efeitos na redução da pressão arterial em pacientes com hipertensão, diabetes tipo 2, e nefropatia que estão recebendo o tratamento  renoprotetor.

Publicações: DHA-SBC, Medscape, JASN, (click)