ESTUDO QUE NÃO MOSTROU BENEFÍCIO QUANDO O ALISQUIRENO FOI ASSOCIADO A UM BRA OU IECA EM PACIENTES COM NEFROPATIA DIABÉTICA, AUMENTANDO EVENTOS ADVERSOS COMO AVCI.

O estudo ALTITUDE, foi um estudo,  placebo-controlado duplo-cego de fase III, incluídos 8.606 pacientes com diabetes tipo 2 e insuficiência renal. Os pacientes foram aleatoriamente alocados para receber tratamento com Alisquireno 300 mg uma vez ao dia ou placebo, em cima de tratamento cardiovascular ótima usando um inibidor da ECA ou bloqueador dos receptores da angiotensina.
O objetivo foi avaliar os benefícios potenciais de Alisquireno em reduzir o risco de eventos cardiovasculares e renal nesta população de pacientes.
Nos pacientes que foram tratados com Alisquireno em combinação com o tratamento padrão, houve uma incidência significativamente maior de acidente vascular cerebral não fatal, complicação renal, hipercalemia e hipotensão após 18-24 meses de follow-up. O estudo foi interropido antes do final por recomendação do comitê independente de monitoramento de dados ao patrocinador do estudo, Novartis.  A recomendação das agência de vigilâncias da Europa e do fabricante é que não seja prescrito Alisquireno associado a um IECA ou BRA em pacientes diabéticos, e aqueles que já usam esta associação a mesma seja desfeita.

 Helen Williams, consultor farmacêutico para doenças cardiovasculares no sul de Londres, disse que os resultados do estudo ALTITUDE não foram totalmente inesperados: "Estudos anteriores de inibição dual do sistema renina-angiotensina (IECA mais ARB) relataram aumento de efeitos adversos - especificamente , hipotensão e disfunção renal -. e nenhum benefício "

Publicações: Novartis, PJonline, Incirculation, Clinicaltrails.gov, (click)

TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO SISTÓLICA COM CLORTALIDONA REDUZ A MORTALIDADE EM LONGO PRAZO

Estudo com seguimento de 22 anos, em pacientes acima de 60 anos, portadores de HAS sistólica isolada, comparando clortalidona a placebo, mostrou uma redução significativa da mortalidade cardiovascular no grupo clortalidona. Foi um ganho de aproximadamente um dia de vida a cada 30. Este foi um estudo que pela primeira vez mostrou redução de mortalidade com o uso de um anti-hipertensivo.

Publicação: Cardiosource (click)

TRATAMENTO DA PRÉ-HIPERTENSÃO REDUZ O RISCO DE AVE

Uma metanálise publicada recentemente ( published online December 8 in Stroke, the Journal of the American Heart Association), mostrou redução de AVE em pacientes pré-hipertensos, de acordo com as diretrizes americanas (JNT-7), tratados. Foram incluidos 16 estudos randomizados, controlados, num total de 70.664 pacientes. Para serem incluídos na análise, os estudos deveriam incluir pacientes com a pressão sistólica média de base entre 120 e 140 mmHg e uma pressão diastólica menor que 90 mmHg. Também precisavam ter no mínimo um grupo de comparação tratado com placebo, ter relatado a incidência de AVE, e ter usado uma medicação anti-hipertensiva.

Oito, dos estudos, usaram IECA, quatro BRA, dois  BCC , um grupo com BCC e IECA, e um utilizou  IECA e/ou  BCC.

A análise mostrou que, comparados com os que receberam o placebo, aqueles que receberam tratamento anti-hipertensivo tiveram uma redução de 22% na incidência de AVE (risco relativo, 0,78; intervalo de confiança de 95%: 0,71 – 0,86; p < 0,000001).

A redução do risco de AVE pode ser aplicada a todas as classes de anti-hipertensivos. Os pacientes randomicamente inscritos para receberem IECA ou BCC tiveram uma redução de cerca de 25% no risco de AVE comparado com o placebo, enquanto aqueles recebendo um BRA tiveram o risco reduzido em 15%.

Os investigadores não encontraram estudos que compararam diuréticos, alfa-bloqueadores ou betabloqueadores na população pré-hipertensa.  Assim  não se  sabe se essas medicações teriam o mesmo efeito benéfico em termos de redução do risco de AVE nessa população. 

Os autores não recomendam que se passe a tratar todos os pacientes pré-hipertensos de uma maneira geral, mas deve ser dada uma maior atenção aqueles de risco aumentados como: diabéticos, nefropatas, DCV.

Publicações: The Heart, Medscape, Stroke, (click)  

HIPERTENSÃO REFRATÁRIA / RESISTENTE: nova terminologia para um velho Problema.

De acordo com a literatura atual, hipertensão resistente, refratária ou de difícil controle, é aquela que necessita de três ou mais anti-hipertensivos, de classes diferentes, em dose máxima, que de preferência um seja  diurético, a clortalidona, e a PA permaneça maior ou igual a 140 x 90mmHg, ou que para ser controlada precise de mais de três drogas. O padrão ouro para essa situação é um IECA ou BRA associado a um BCC e a Clortalidona, caso não se consiga controlar, a quarta droga seria um antagonista da aldosterona, tipo espironolactona.

Um relatório publicado no JHC da ASH (click) ,( the Journal of Clinical Hypertension Vol 14 | No 1 | January 2012 ), analisa esta nomenclatura e sugere que a mesma seja mudada, no sentido de que o termo somente seja usado para aquelas situações em que a pressão não é controlada, quando usado mais de três anti-hipertensivos. Analisa a importância do uso do antagonista da aldosterona, independente de haver ou não alterações nos níveis da aldosterona, e que a mesma somente deva ser dosada se o paciente tiver hipocalemia, que a resposta ao antagonista da aldosterona independe do seu nível e que o provável mecanismo seja uma desregulação do SRAA.

ESTUDO QUE COMPAROU VALSARTAN MAIS LISINOPRIL COM VALSARTAN OU LISINOPRIL NA REDUÇÃO DA PROTEINÚRIA

Microalbuminúria é conhecida como um preditor independente de infarto, acidente vascular cerebral e morte. O objetivo do estudo VALERIA (click) foi comparar a eficácia e segurança da terapia combinada de valsartan e lisinopril com valsartan ou lisinopril em altas doses em pacientes com hipertensão e microalbuminúria.

Foi um estudo randomizado, duplo-cego, intervencionista, de grupo paralelo. Depois de um washout / run-placebo em fase de 3 semanas, 133 pacientes foram randomizados para o tratamento com lisinopril 40 mg, 320 mg de valsartan, ou uma combinação de valsartan 320 mg e lisinopril 20mg por 30 semanas.

No início do estudo, a microalbuminúria (creatinina/albumina) foi semelhante para os três grupos de tratamento ( lisinopril 9,6 mg / mmol, valsartan 9,1 mg / mmol, e valsartan / lisinopril 9,5 mg / mmol). Após 30 semanas de tratamento, a média da microalbuminúria (creatinina/albumina) diminuiu nos três grupos de 41%, 51% e 62% respectivamente, para 5,7 mg / mmol (lisinopril), 4,5 mg / mmol (valsartan) e 3,6 mg / mmol ( valsartan / lisinopril). A diminuição de valsartan / lisinopril foi significativamente maior em comparação com lisinopril [razão ajustada de 60%, intervalo de confiança (38-94%), P = 0,029]. Normalização da microalbuminúria foi maior com valsartan e valsartan / lisinopril (17% lisinopril, valsartan 31%, e valsartan / lisinopril 38% dos pacientes) e foi estatisticamente significativa para lisinopril em contraste com valsartan / lisinopril (P = 0,034). Diferenças na redução da pressão arterial entre os grupos não foram estatisticamente significativas.

A combinação de valsartan e lisinopril proporcionou uma redução significativamente maior da microalbuminúria (creatinina/albumina) e mais do que dobrou a taxa de normalização em comparação com lisinopril sozinho. Todos os tratamentos foram seguros e bem tolerados.

Publicações: Circulation, NCBI (click)

IDENTIFICAÇÃO E MANUSEIO DA ALBUMINÚRIA

A albuminúria é um importante marcador de risco para Doenças CardioVasculares (DCV) e Doença Renal Crônica (DRC), risco este que  aumenta linearmente com aumento da sua excreção. A dosagem de albumina na urina, a partir da microalbuminúria, define o prognóstico e qual a melhor terapêutica, tanto para o hipertenso como o diabético. Ela é um marcador de risco mesmo nos níveis normais, pois o ideal é não ter albumina na urina, acredita-se que uma microalbuminúria acima de 15g/mg já seja um marcador de risco para DCV e acima de 30g/mg de DRC. A urina é o local onde se consegue detectar e medir a sua eliminação, traduzindo lesão vascular, com estravasamento em outros orgãos, como o cérebro, coração, etc. A albuminúria é mais comum nos idosos, diabéticos, hipertensos e obesos, sendo o ideal que estes pacientes façam pelo menos uma dosagem de microalbuminúria por ano, se ela for normal. Nos com microalbuminúria deve-se confirmar com um mês e caso se confirme, tratar com IECA ou BRA em dose máxima,  se persistir, IECA + BRA e repetir a dosagem a cada 3 meses até a normalização. Existem trabalhos mostrando o benefício do inibidor da atividade da renina plasmática, principalmente em associação com BRA. Tratamento da albuminúria, principalmente com IECA e/ou BRA, tem mostrado bons resultados na redução da mesma,  melhora da função renal, na evolução para fase final da DRC e redução de eventos CV. 

                                                                 Definitions of Albuminuria
                                           Normal                   Microalbuminuria                               Macroalbuminuria
Urinary albumin
excretion, mg ⁄ 24 h                <30                          30–299                                                >/= 300 

Spot collection, urinary 
albumin-creatinine. g/mg       <30                           30–299                                                >/= 300
                                          Adapted from the American Diabetes Association.
Publicação: JCH/ASH(click)