RECOMENDAÇÃO DO ACC: META PRESSÓRICA PARA PACIENTES COM NEFROPATIAS

         A reunião anual de especialistas da American College Cardiology (ACC)  recentemente fez recomendações para o manejo de pacientes com doença renal crônica e estabeleceu uma meta de pressão arterial  inferior a 140/90 mmHg para esses pacientes, elevando a meta de Hg 130/80 mmHg criada desde  2003 pelo o sétimo relatório do Comité Misto Nacional de Prevenção, Detecção e Avaliação e Tratamento da Hipertensão Arterial (JNC 7)  e seguido pelas atuais diretrizes.    
         As evidências baseadas em estudos randomizados e controlados ainda são limitadas ao abordar o alvo adequado da pressão arterial em pacientes com doença renal crônica. Três estudos controlados abordaram a questão, nenhum incluiu pacientes com nefropatia diabética, e todos os três incluiram pacientes com estágio 3 da doença renal crônica, definida como uma taxa de filtração glomerular de 30-59 mL / min por 1,73 m2.          Os resultados do estudo REIN (Eficácia Ramipril na nefropatia)  mostrou que a redução intensiva da pressão arterial para menos de 130/80 mmHg não foi mais eficaz do que o alvo convencional,  pressão  inferior a 140x90 mmHg, para prevenir a progressão da doença renal para fase final  (Lancet 2005; 365:939-46). Os do AASK (Africano-Americano de Estudos de Doenças Renais e Hipertensão) mostrou que a redução intensivo da hipertensão arterial não produziu nenhuma melhoria na  perda de função renal, doença renal terminal ou morte em comparação com o controle convencional da pressão arterial (JAMA 2002; 288:2421-31).       

          Um estudo observacional recente teve resultados semelhantes. Os resultados do Programa de Avaliação Renal recentemente mostraram que em mais de 16.000 adultos norte-americanos com doença renal, os com pressão arterial sistólica inferior a 130 mmHg não foram melhores do que os com uma pressão de 130-139 mmHg para a progressão para fase final da doença renal durante 3 anos de follow-up (Arch. Int Med 2012;.. 172:41-7).       

         Estes resultados mostram que "não precisamos números muito baixos para obter o benefício. Uma meta de menos de 140/90 mmHg é para todos com doença renal crônica, incluindo pacientes com proteinúria. Isso pode ser um pouco surpreendente, mas a evidência que apoia uma meta menor em pacientes com proteinúria é fraca. Isto não significa que você não pode ir abaixo de 130 mmHg, mas as evidências realmente não vão apoiá-lo." disse Dr. Bakris, que é um professor de medicina e diretor do centro de hipertensão da Universidade de Chicago.     
         Os inibidores da ECA e os BRAs são "definitivamente indicado" os principais agentes anti-hipertensivos para pacientes com doença renal, "não há evidência de que o uso dessas duas classes, em combinação, em pacientes com doença renal avançada ou normotensos com doença renal vai mudar a história natural da doença. A evidência de que uma combinação de um inibidor da ECA e um BRA reduz a proteinúria é muito boa, mas não sabemos se isso vai trazer beneficios em termos de progressão ou desaceleração, " disse o Dr. Bakris. 

OPINIÃO DE ESPECIALISTAS DA REUNIÃO ANUAL DA ACC

Publicação: Internal Medicine News (click)

HIPERTENSÃO ARTERIAL E DOENÇA DE PARKINSON

       Fatores de risco cardiovascular, tais como diabetes mellitus, obesidade central e colesterol aumentado, têm sido associadas com a Doença de Parkinson (DP), mas faltam dados sobre a sua associação da pressão arterial (PA).

       A Doença de Parkinson (DP) é a desordem neurodegenerativa mais comum depois  da D. Alzheimer. Desde os anos 1990, a investigação epidemiológica tem contribuído significativamente para a compreensão da etiologia da doença da Alzheimer, na qual o papel dos fatores de risco cardiovascular tem sido geralmente associados, em contraste, outros fatores importantes para a DP  como idade e tabagismo são em grande parte desconhecidos. Vários estudos mostram a associação da DP com estes fatores de risco cardiovascular, mas a associação com pressão arterial (PA) e hipertensão continuam a ser estudados. Os dados obtidos a partir de Estudo de Saúde das Enfermeiras e Health Professionals Follow-Up Study não mostram nenhuma associação da DP com hipertensão auto-referida, enquanto que estudos casos-controle sugerem uma chance pequena da DP relacionada a história de hipertensão.

       Este estudo, se baseou em inquéritos populacional na Finlândia (National FINRISK Study), com objetivo de investigar se a PA e a hipertensão arterial estão associadas com o risco da DP entre homens e mulheres. Consistiu de 7 pesquisas (1972-2002), em uma amostra representativa de 59.540 participantes com idade 25 a 74 anos, sendo 51,8% mulheres, livres de DP e acidente vascular cerebral no início do estudo, normotensos, com PA normal alta ou HAS, seguidos prospectivamente até 31 de dezembro de 2006. Para identificar casos de DP  foi usado o banco de dados de Cadastro Nacional de Seguro Social, por um seguimento médio de 18,8 anos. Durante este período, 423 homens e 371 mulheres desenvolveram DP.  Este estudo mostrou que, as mulheres, com pressão arterial normal alta e hipertensão, estão associadas com um DP em 63%, e que o controle da pressão arterial pode reduzir esta incidência, não houve nenhum caso de DP nas mulheres com a HAS otimamente tratadas. Não houve associação significativa entre a pressão arterial e o risco da DP em homens.

        Não houve associações significativas da pressão sistólica, diastólica ou de pulso com o risco de DP quando juntou-se toda a amostra.
        Como foi citado anteriormente, os pacientes diabéticos e com IMC aumentados foram associados com um risco aumentado de DP.  Não foi  encontrado nenhuma interação estatística da  hipertensão com estas patologias sobre o risco de DP em homens ou mulheres. Finalmente, em comparação com fumantes, tambem não houve interação da PA sobre o risco de DP em ambos os sexos.

Referência: Hypertension (click)

CONTROVÉRSIAS ENTRE SAL E HIPERTENSÃO ARTERIAL

        É consenso que a ingestão de sódio em excesso está ligado ao aumento da pressão arterial ( PA ) e que a sua redução é importante no tratamento da mesma, a discussão é até quanto restringir. A definição de ''consumo excessivo de sódio'' é controversa. Dietary Guidelines for Americans de 2005 recomenda que grupos específicos, como pessoas com hipertensão, todos os adultos de meia-idade, idosos e todos negros, isto é, 70% da população adulta dos EUA, devem limitar a ingestão de sódio a 1500 mg/dia. Para outros adultos, a recomendação é inferior a 2300 mg/dia. O Instituto de Medicina concorda com essas diretrizes, com base que diminuindo o consumo diário de sódio para 2300 mg/dia ou menos, resultaria em menos casos de hipertensão e morte cardiovascular (CV), reduzindo os custos associados com a mesma ( 73,4 bilhões dólares americanos em 2009 ).  De acordo com dados de 2005 a 2006 do National Health and Nutrition Examination (NHANES),  apenas 5,5% dos adultos consumem menos de 1500 mg/dia de sódio e 18,8% dos adultos consumem menos de 2300 mg / dia de sódio e que apenas 9,6% dos adultos aderiram à ingestão de sódio recomendado. Cerca de 10% do consumo de sódio vem de fontes discricionárias (sal de mesa e o sal adicionado durante o cozimento), tornando difícil a restrição de sódio de acordo com o estudo ACOMPLISH. Estudos recentes sugerem que tanto a baixa como a alta ingestão de sódio são prejudiciais e que a ingestão de sal da dieta deve ser limitada a cerca de 4 g/dia de 5 g/dia (1 g de sal = 400 mg de sódio). Uma recente publicação O'Donnell e colleagues demonstrou a associação entre a excreção urinária de sódio e eventos CV e que pode ser em forma de J, com base em dados dos estudos ONTARGET e do TRANSCEND. Eles estimaram o sódio urinário de 24 horas e excreção de potássio a partir da amostra de urina em jejum, e observaram a excreções de sódio e potássio de 4,77 g e 2,19 g/dia, respectivamente. Em comparação com uma excreção basal de sódio de 4,0 g a 5,99 g/dia,  houve um aumento de morte CV de 9,7% no grupo com 7 a 8 g de excreção de sódio por dia e de 11,2% no grupo com mais de 8 g ​​de sódio por dia. Houve também um aumento da mortalidade cardiovascular e hospitalização por ICC de 8,6%  no grupo com menos de 3 g/dia de excreção sódio, indicando uma curva em forma de J entre excreção de sódio e eventos cardiovasculares. Stolarz-Skrzypek e colleagues também relataram um associação de excreção baixa ou alta de sódio e mortalidade CV.   

     As razões propostas para que baixo teor de sódio pode aumentar DCV  incluem um aumento no ativação do sistema nervoso simpático, a sensibilidade à insulina diminuída, e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona com restrição progressiva de sódio. 

    Que conclusões que pode-se tirar a partir dos dados disponíveis sem grandes estudos prospectivos, especificamente para abordar esta questão? A opinião sobre a situação atual é que 2300 mg/dia de sódio, tal como é recomendado pelas diretrizes da American Heart Association, representa o melhor equilíbrio entre o que o hipertenso pode provavelmente alcançar e o que estar dentro do limite da curva J. Para converter de sódio para o sal, multiplicar o sódio em miligramas por 2,5 e depois dividir por 1000.
Referência: The Journal of Clinical Hypertension Vol 14 | No 4 | April 2012, (click)

DEZ PONTOS IMPORTANTES NO TRATAMENTO DA HAS DO IDOSO.

Dez pontos importantes a serem considerados no tratamento da HAS no idoso, segundo consenso de expertes em HAS publicado pelo American College of Cardiology Foundation/American Heart Association em 2011.

    1. A população dos Estados Unidos tem envelhecido e a hipertensão arterial sistêmica (HAS) afeta principalmente indivíduos idosos (acima de 65 anos). Esta população tem maior predisposição ao desenvolvimento de lesão de órgãos-alvo e doença cardiovascular clínica.

    2. A dislipidemia e a HAS são bastante comuns no idoso e é razoável que o médico seja agressivo no controle lipêmico e pressórico deste grupo de indivíduos.

    3. O diagnóstico da HAS deve se basear em pelo menos três medidas diferentes da pressão arterial (PA), aferidas em duas ou mais consultas. Pelo menos duas medidas devem ser obtidas após o paciente estar sentado confortavelmente por pelo menos 5 minutos, com as costas apoiadas, os pés no chão, o braço apoiado em posição horizontal, com o cuff ao nível do coração.

    4. Modificações do estilo de vida podem ser o único tratamento necessário para idosos com hipertensão leve. Cessação de tabagismo, redução de peso e de estresse, modificação na quantidade de sal e álcool ingeridos, e aumento da atividade física podem também diminuir as doses dos anti-hipertensivos.

    5. O tratamento medicamentoso é altamente recomendado em idosos hipertensos, porém, deve-se ter cuidado redobrado devido às alterações na distribuição e biodisponibilidade das drogas e às mudanças no controle da homeostase cardiovascular, assim como na qualidade dos fatores de vida. A medicação anti-hipertensiva deve ser iniciada em baixa dose e gradualmente aumentada, dependendo da resposta pressórica, até a dose máxima tolerada.

    6. Os diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida [HCTZ], clortalidona) são recomendados como terapia inicial. Nos hipertensos idosos que tem também doença arterial coronariana e angina estável ou infarto do miocárdio prévio, a medicação de escolha inicial é o beta-bloqueador.

    7. Nos idosos hipertensos com diabetes mellitus, os bloqueadores do receptor da angiotensina são considerados as medicações de primeira linha, e como uma alternativa aos inibidores da enzima conversora da angiotensina (iECA) em pacientes com hipertensão e insuficiência cardíaca que não toleram iECA.

    8. A maioria dos hipertensos idosos precisará de pelo menos duas medicações para o controle pressórico. Quando a PA está maior que 20x10mmHg acima da meta, pode se considerar iniciar a terapia com duas drogas.

    9. Valores de PA sistólca <140mmhg são metas adequadas para a maioria dos pacientes com idade menor ou igual a 79; para aqueles com idade maior ou igual a 80 anos, 140-145 mmHg, se bem tolerado, pode ser aceitável. 10. No presente, a prevenção da hipertensão no idoso deve ser baseada primariamente na estratégia de restrição dietética de sal, controle de peso e atividade física. 

Autor: Debabrata Mukherjee, M.D., F.A.C.C. 

 Publicação: Circulation, may, 31, 2011.(click)

REVISTA BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO DO DH DA SBC.

Estou postando a última públicação da Revista Brasileira de Hipertensão (click) do DH da SBC, publicada recentemente, com temas muito interessantes sobre novas terapias da HAS, como novos dispositivos e uma nova medicação em estudo, a maioria delas já com estudos publicados neste blog.

RELAÇÃO ENTRE PRESSÃO ARTERIAL, EVENTOS VASCULARES E MORTALIDADE EM PORTADORES DE DOENÇAS VASCULARES

    Estudos recentes têm desafiado a noção de que quanto "menor é melhor" para a pressão arterial em relação aos eventos vasculares e mortalidade em pacientes com doença vascular, enquanto as diretrizes atualmente recomendam a pressão arterial abaixo 130/80 mmHg. Neste estudo foi reavaliado a relação da curva J (click), da pressão arterial com eventos cardiovasculares e todas as causas de mortalidade em pacientes com da doença vascular. Para este propósito, 5788 pacientes com doença vascular sintomática  selecionados no Estudo Doença Arterial foram acompanhados para avaliar a ocorrência de novos eventos vasculares (ou seja, infarto do miocárdio, AVC ou morte vascular) e de mortalidade por todas as causas, num período médio de 5,0 anos  (intervalo interquartil: 2.6-8.1 anos), 788 pacientes tiveram um novo evento vascular, e 779 morreram. As variáveis foram ajustadas em  relação a pressão sistólica, diastólica, ou  de pulso (PP)  para a ocorrência de eventos vasculares  guiado pela curva J. Elas mostraram taxas de eventos aumentada para PA acima e abaixo de 143/82 mmHg. Foi encontrado uma não semelhante linear para a pressão diastólica e mortalidade por qualquer causa. A pressão arterial elevada não foi associada com  aumento da morbidade e mortalidade em pacientes com doença arterial coronária recentemente diagnosticada, com idade maior ou igual a 65 anos, tendo a pressão de pulso maior 60 mm Hg. Importante ressaltar, especialmente nestes subgrupos, que as alterações da pressão arterial pode ser um sintoma, em vez  de causa da doença. Nível da pressão arterial abaixo e acima de 143/82 mmHg foi, portanto, um fator de risco independente para eventos recorrentes  em pacientes com doença vascular manifesta. 

     A pressão arterial elevada, tem sido reconhecida  como um forte fator de risco modificável para doenças cardiovasculares e mortalidade. Em indivíduos sem doença vascular, a pressão sanguínea está  diretamente relacionada com  mortalidade vascular e geral, sem qualquer evidência para um  limiar menor ou igual  115/75 mmHg. Além disso a redução da pressão reduz o risco para doença cardiovascular e eventos em pacientes com e sem vascular manifesta. A meta de consenso é uma redução da pressão arterial  para menor 140/90 mmHg. A American Heart  Association recomenda um controle rigoroso da pressão arterial, até 130/80 mmHg, para pacientes  com doença arterial coronariana (DAC) ou risco equivalentes, incluindo doença da artéria carótida e doença arterial periférica (DAP) . No entanto, mais e mais estudos de coorte  sugerem que a pressão arterial abaixo de um certo nível está  associada a resultados adversos para pacientes com  doença vascular, e levantaram a preocupação de que rigorosas  metas para a pressão arterial nestes pacientes, com base  em observações feitas em pacientes sem doença vascular, pode  ser inadequada. Neste contexto,  é que foi reavaliado a curva J e a associação entre o nível da pressão arterial, eventos cardiovasculares e mortalidade em uma população de pacientes com doença vascular clinicamente manifesta,  com o objetivo encontrar as explicações mais prováveis
            Foi concluido que a associação entre PAS, PAD, PP com eventos vasculares e mortalidade em pacientes com doença vascular manifesta é em forma de J e não linear. Nível da pressão arterial acima e abaixo de 143/82 mmHg esteve associado com aumentada de eventos vasculares nestes pacientes. A pressão arterial elevada não foi associada com maior taxa de eventos vasculares e mortalidade em pacientes com  diagnóstico recente de DAC, com idade  maior ou igual 65 anos, e com uma PP maior do que  60 mmHg.  A pressão arterial acima e abaixo de 143/82 mm Hg  deve ser reconhecida como um fator de risco independente para  eventos recorrentes em pacientes com doença vascular,  com exceção de pacientes com diagnóstico recente de DAC menor de que 65 anos, ou PP maior de  60 mmHg. Estas observações da curva J não invalidam as recomendações das diretrizes atuais, elas fornecem uma forte razão, no entanto, para que os ensaios avaliem os alvos de pressão para o tratamento principalmente nesta população.

Publicação: ahajournals, march 17, 2012. (click)