ESTUDO MOSTRA QUE A RESPOSTA PRESSÓRICA EXACERBADA AO EXERCÍCIO ESTÁ ASSOCIADA A DISFUNÇÃO VASCULAR.

   Estudo utilizando participantes da segunda geração da coorte de Framingham demonstrou que a resposta pressórica exacerbada ao exercício físico está associada a rigidez da parede arterial, função vascular alterada, além de vários fatores de risco cardiovasculares, como a idade, tabagismo, obesidade e dislipidemia. Estes dados sugerem que a função vascular e a resposta pressórica alteradas contribuem para sobrecarga cardiovascular e para o aumento do risco de doenças cardiovasculares. 

   Em pacientes sem doença cardíaca estabelecida, a resposta pressórica exacerbada associada ao exercício é associada à incidência de hipertensão (HAS), AVC, infarto agudo do miocárdio e morte cardiovascular. Ao contrário da pressão de pico no exercício, que é altamente relacionada ao grau de atividade física, a resposta pressórica exacerbada durante o exercício submáximo tem relação com a pressão arterial (PA) média diária e à lesão de órgão-alvo, particularmente hipertrofia ventricular esquerda (HVE). Neste sentido, a correlação dos aspectos clínicos e vasculares relacionados à PA no exercício pode dar inidícios de mecanismos para o desenvolvimento da hipertensão, da hipertrofia ventricular e da doença cardiovascular. No entanto, ainda são obscuros os determinantes da resposta pressórica ao exercício em pacientes ambulatoriais.

   Neste estudo com mais de 2100 indivíduos saudáveis, foi evidenciada uma associação da resposta pressórica exacerbada ao exercício submáximo com fatores de risco tradicionais para doença cardiovascular e, principalmente, com grau de regidez da parede arterial e de disfunção endotelial. Esta associação tem uma relevância grande para o entendimento dos mecanismos associados ao desenvolvimento da doença cardiovascular, pois o exercício submáximo observado no teste ergométrico consegue reproduzir o comportamento cotidiano de um paciente com a PA de repouso dentro da normalidade. Provavelmente, esta resposta pressórica exacerbada ocorre diversas vezes durante todos os dias que pode ser explicada tanto pela maior rigidez arterial quanto pela menor capacidade de vasodilatação. O desenvolvimento da HVE e a maior incidência de eventos cardiovasculares nestes pacientes seriam a evolução natural da doença, seguindo este raciocínio.

Referências: Circulation, NCBI, Cardiosource.

ESTUDO ACCORD: AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO INTENSIVO DA PRESSÃO ARTERIAL NOS PACIENTES COM OBESIDADE CENTRAL.

   A obesidade está aumentando em todo o mundo e junto com ela vários fatores de riscos cardiovasculares, sendo a hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) um dos mais importantes. A maioria dos estudos radomizados sobre HAS tem mostrado um IMC médio de 29 a 30. Isto sugere que a maior parte dos hipertensos adultos têm sobrepeso ou obesidade e a maioria dos obesos adultos são hipertensos.

  Para examinar a relação entre obesidade central e hipertensão, e se os pacientes obesos podem se beneficiar de redução agressiva da pressão arterial (PA), foi feito uma subanálises do estudo ACCORD. O estudo ACCORD, que terminou há vários anos, incluiu cerca de 10.000 pacientes que foram aleatoriamente designados para comparar o controle intensivo com não intensivo da glicemia e outro braço o controle intensivo com não intensivo da PA. Este braço que analisou o controle da  PA, randomizou 4.700 pacientes, a metade com tratamento que tinha como meta uma pressão arterial sistólica de 120 mm Hg e a outra metade alcançar PA sistólica entre 130-135 mmHg. O resultado geral do estudo PA não demonstrou nenhuma diferença entre os grupos padrão e intensivo, em relação aos desfechos primários - infarto não fatal e acidente vascular cerebral não fatal, e morte CV. Houve uma diferença significativa, com redução de AVC no tratamento intensivo em relação com a terapia padrão. A conclusão do estudo foi que o tratamento intensivo da PA foi eficaz na prevenção do AVC, sendo necessário tratar 89 pacientes durante 05 anos para evitar um AVC. 

   Em relação aos paciente com obesidade central os desfechos primários, infarto do miocárdio não fatal e AVC não fatal e morte CV, o P [valor] não alcançou significância estatística. Em outras palavras, o benefício alcançado a partir de tratamento intensivo versos não intensivo não foi diferente entre os quartis de obesidade. Da mesma forma para acidente vascular cerebral, o benefício do tratamento intensivo verso não intensive não diferiu entre os quartis de obesidade central, que foram medidos através de cintura-altura. Quando se utilizou apenas a cintura como uma medida da obesidade central, os resultados foram os mesmos. Quando os resultados foram ajustadas para o grau de obesidade central, mais uma vez as conclusões gerais do estudo permaneceram as mesmas. 

   De acordo com o estudo ACCORD o tratamento intensivo da PA, previne acidente vascular cerebral, mas não os outros eventos. Quantos aos com obesidade central não houve diferença, inclusive em relação ao grau de obesidade. Os pesquisadores analisaram tambem a associação entre obesidade central e qualquer um dos resultados do ACCORD, não houve forte associação entre o resultado primário, infarto do miocárdio não fatal e acidente vascular cerebral com o grau de obesidade central, mas a mortalidade por DCV foi associado à obesidade central. Portanto quanto mais obeso for o paciente, maior é o risco de morte cardiovascular.

Apresentado: Na Associação Americana de Diabetes 72nd Sessões Científicas, Junho 8-12, 2012; Filadélfia.

Referência: Cardiologytoday (click)

ALERTA DO FDA: ASSOCIAÇÃO DE IECA OU BRA COM ALISKIRENO.

   Os medicamentos que atuam bloqueando o sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), inibidores da enzima conversora da angiotensina II (IECA), bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRA) e inibidores da atividade a renina plasmática (ALISKIRENO), foram grandes avanços no tratamento medicamentoso em cardiologia, em especial os IECAs que continuam como drogas de primeira escolha no tratamento da hipertensão arterial sistêmica (HAS) e insuficiência cardíaca com fração de ejeção deprimida.    

   Como o sucesso do bloqueio do SRAA com IECA ou BRA, achou-se que quanto maior o bloqueio melhor, e que a associação destes medicamentos trouxesse mais benefícios aos pacientes, assim como os BRAs iriam substituir os IECAs, mais não foi o que aconteceu, os BRAs no máximo se agualham aos IECAs, a associação de IECA com BRA só tem mostrado benefícios na redução de proteinúria e mesmo assim não se sabe se esta redução da proteinúrias se traduz em diminuição de desfechos, e em outras ocasiões além de não diminuir tem aumentado eventos. Já na associação com aliskireno os resultados não tem sido animadores, recentemente foi publicado o estudo ALTITUDE que o associou a um BRA em pacientes nefropatas diabéticos mostrando aumento de AVC,  piora da função renal, hipercalemia, hipotensão e discreto aumento de mortalidade cardiovascular, o que motivou recomendações da agência de vigilância da Europa (EMA) e do FDA, para que a associação seja evitada, tanto com os IECAs como com os BRAs, principalmente nos pacientes diabéticos e /ou nefropatas.

Publicações: Cardiosource, Novartis.

ESTUDO MOSTRA CONSUMO DE CAFÉ INVERSAMENTE PROPORCIONAL A MORTALIDADE.

   Um estudo, publicado recentemente no NEJM, que utilizou os dados do National Institutes Health (NIH) - AARP Diet and Health Study, realizado entre 1995 e 1996, no qual 617.119 participantes com idade entre 50 e 71 anos responderam a um questionário sobre dieta e estilo de vida. Destes, 566.401 responderam o questionário de forma satisfatória. Foram excluídos indivíduos com antecedente de doença neoplásica, doença cardíaca, acidente vascular cerebral e aqueles que não responderam às informações sobre consumo de café e tabagismo, ou que apresentavam uma dieta com consumo calórico muito baixo ou muito elevado. Isso resultou na inclusão de 229.119 homens e 173.141 mulheres.   

   O consumo de café foi avaliado em categorias, variando de 0 a 6 xícaras por dia. Além disso, os consumidores de café forneceram informações sobre o tipo de café consumido: com ou sem cafeína. O seguimento dos pacientes foi realizado entre 1996 e 2008. As causas de óbito foram distribuídas conforme a Classificação Internacional de Doenças (CID). As características de base dos participantes foram ajustadas para modelos multivariados e foram excluídos fatores de confusão.  Os consumidores de café fumavam mais, consumiam mais de 3 doses de álcool e mais carne vermelha. Além disso, tinham menor nível socioeconômico, praticavam menos atividade física, consumiam menos frutas, vegetais e carne branca. 

  Os não consumidores de café apresentavam maior incidência de diabetes, especialmente as mulheres. Aproximadamente 2 terços dos consumidores de café faziam uso de café com cafeína. 

   Durante 14 anos de seguimento, 33.731 homens e 18.784 mulheres foram a óbito. Em uma análise ajustada para idade, o consumo de café foi inversamente proporcional à mortalidade. Veja abaixo o risco relativo ajustado de mortalidade dos indivíduos que consumiam café, em comparação aos que não consumiam, de acordo com a quantidade ingerida e o sexo:

Café consumido	Risco Relativo		IC 95%
	Homens	Mulheres	Homens	Mulheres
Menos que 1 xícara	0,99	1,01	0,95 – 1,04	0,96 -1,07
1 xícara	0,94	0,95	0,90 – 0,99	0,90- 1,01
2 – 3 xícaras	0,90	0,87	0,86 – 0,93	0,83 – 0,92
4 - 5 xícaras	0,88	0,84	0,84 – 0,93	0,79 – 0,90
6 ou mais xícaras	0,85	0,85	0,78 – 0,93	0,78 – 0,93

      P tendência (p trend) <0,001 para ambos os sexos

     As causas específicas de óbito também foram avaliadas. Após ajuste multivariado, o consumo de café foi inversamente associado, tanto em homens e mulheres, à mortalidade por doença cardíaca, doença respiratória, acidente vascular cerebral, diabetes e infecções. Entretanto, existiu uma associação discretamente positiva entre o consumo de café e a mortalidade por câncer em homens. Em mulheres não houve associação entre a ingestão de café e a mortalidade por neoplasias.

   O café é a bebida mais consumida no mundo. Ele contém cafeína, um estimulante, por isso geralmente não é considerado como parte de um bom estilo de vida. Entretanto, o café é rico em antioxidantes e outros compostos bioativos que já foram associados inversamente a biomarcadores inflamatórios e resistência a insulina. Seu real papel para a saúde, todavia, é incerto.

   O estudo publicado no New England Journal of Medicine observou uma associação inversa, dose dependente, entre o consumo de café e a mortalidade por qualquer causa, mesmo após ajuste para possíveis fatores de confusão (principalmente tabagismo). Homens que consumiam 6 ou mais xícaras de café por dia apresentaram um risco relativo de mortalidade 10% menor em comparação a homens que não consumiam café. Nas mulheres, essa redução foi de 15%. Essas associações persistiram independentemente do índice de tabagismo e do IMC dos participantes.

Referência: Cardiosource, NEJM 366;20, may 17, 2012 (click)

PAPEL DO ÁCIDO ÚRICO NA PATOGÊNESE DA HIPERTENSÃO ARTERIAL EM JOVENS

   Desde a década de 1870 suspeita-se que o ácido úrico seja um fator de risco para hipertensão. Diversos estudos epidemiológicos demonstram uma associação entre o ácido úrico e hipertensão em diversas populações. Estudos em pacientes idosos tiveram maior variabilidade dos resultados, aumentando a possibilidade de que o ácido úrico pode ser mais significativo para a hipertensão em jovens. Os modelos animais mostram duas fases para o desenvolvimento de hipertensão nos pacientes hiperuricêmico. Inicialmente, o ácido úrico induz vasoconstrição pela ativação do sistema renina-angiotensina e redução na circulação de óxido nítrico, que pode ser revertida através da redução de ácido úrico. A outra é que ao longo do tempo, a absorção de ácido úrico pelas células musculares lisas vasculares, faz com que a proliferação celular e a arterioloesclerose secundária prejudique a pressão de natriurese, tornando a pressão mais sódio sensível. É consistente com os dados dos modelos em animais. Pequenos ensaios clínicos realizados em adolescentes com diagnóstico recente de hipertensão essencial demonstram que pelo menos em certos pacientes jovens, a redução de ácido úrico sérico pode atenuar a elevação da pressão sanguínea. Embora mais pesquisas sejam claramente necessárias, os dados disponíveis sugerem que o ácido úrico é provável causador em alguns casos de início precoce de hipertensão.
   A hipertensão, na presença de hiperuricemia não deve ser tratada com redutores do ácido úrico atualmente disponíveis, devido ao perfil de segurança. Como existem muitas classes de medicamentos anti-hipertensivos com melhores perfis, para tratar a hipertensão, é preferível.  Estudos definitivos, em larga escala, particularmente randomizados, duplo-cego, controlados com placebo, com drogas redutoras do ácido úrico que não o alopurinol, inibidores da xantina oxidase ou uricosuricos, são necessários para provar ou refutar, a utilidade e segurança da redução da hipertensão através do controle do  ácido úrico.

Referência:  The Journal of Clinical Hypertension Vol 14 | No 6 | June 2012 (click)

HIPERTENSÃO E DOENÇA CORONÁRIA: ESTADO ATUAL

   A doença arterial coronariana (DAC) constitui a principal causa de morte e é uma grande causa de morbidade e redução da qualidade de vida em todo o mundo; hipertensos apresentam 2 a 3 vezes maior prevalência de DAC do que os não hipertensos, e 60% dos portadores de DAC têm hipertensão, sugerindo uma estreita associação entre doença hipertensiva e da doença arterial coronária. 
   Há a necessidade clínica de identificar DAC assintomática. Muitos pacientes, mesmo aqueles com uma  forma avançado da doença, não apresentam sintomas antes de experimentar um grande evento como morte súbita cardíaca, angina instável, infarto do miocárdio ou insuficiência cardíaca congestiva. Em pacientes hipertensos, a isquemia do miocárdio é causado por alterações anatômica e fisiopatológica diferentes da DAC clássica. Além da obstrução aterosclerótica das grandes artérias epicárdicas, há a redução da capacidade vasodilatadora da microcirculação, causada principalmente pela hipertrofia arteriolar e disfunção endotelial. A reserva do fluxo coronário é reduzido devido a vários mecanismos fisiopatológicos, tais como aumento da carga hemodinâmica e massa do ventrículo esquerdo (VE), angiogênese insuficiente, compressão extravascular com redução na área transversal máxima da microcirculação, juntamente com a inflamação subclínica, disfunção endotelial, e ativação do sistema nervoso simpático e sistema renina-angiotensina. Do ponto de vista clínico, a reserva de fluxo coronário reduzida pode levar, pelo menos durante o período de estresse miocárdico, a diminuição da perfusão coronariana subendocárdica, disfunções diastólica e sistólica. Além disso, alterações do sistema fibrinolítico e viscosidade hemática contribui para um estado pró-trombótico e eventos clínicos da DAC. Todos estes mecanismos conduzem a um desequilíbrio da oxigenação do miocárdio, contribuindo para a expressão clínica dos eventos isquêmicos ou isquemia silenciosa.  No entanto, os dados sobre o significado prognóstico da isquemia silenciosa ainda é escasso e contraditório. 
   Na avaliação do risco de DAC em hipertenso, deve-se levar em consideração a combinação dos escores de risco e danos em órgãos-alvo mostrando o risco cardiovascular global. De acordo com as diretrizes da ESH, hipertensos de alto risco são definidos como aqueles com pressão arterial sistólica  ≥ 180 mmHg e / ou pressão arterial diastólica  ≥ 110 mmHg, diabetes, ou mais de três fatores de risco cardiovascular, história de doença cardiovascular ou renal anterior, presença de dano em órgão alvo (como microalbuminúria ou proteinúria, uma taxa de filtração glomerular estimada por o Cockroft-Gault ou MDRD fórmulas de menos de 60 ml/min/1.73 m2, hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo,  espessamento da parede da carótida com  íntima media maior do que 0,9 mm, a onda de pulso carotídeo-femoral com velocidade acima de 12 m/seg e ìndice tornozelo braquial (ITB) de menos do que 0,9. Tais pacientes devem ser submetidos a testes para diagnósticar a presença de DAC, mesmo se estiverem assintomáticos. Nos demais hipertensos, o utilização de escores de risco estabelecidos com base no estudo de Framingham, o projeto SCORE e o HeartScore constituem os meios para a classificação em baixo risco, médio, alta e muito alta. Assim, se um indivíduo hipertenso assintomático é considerado de baixo risco, após cuidadosa avaliação, nenhuma investigação adicional para DAC é necessária. Se, no entanto, ele for estratificado como média ou alta / muito alta risco, um teste funcional é recomendado.
   Os testes de avaliação de risco DAC em hipertensos assintomáticos são: Avaliação de danos em órgãos-alvo. De acordo com as últimas diretrizes ESH, um eletrocardiograma de repouso é razoável para a avaliação do risco cardiovascular  indivíduos assintomáticos com hipertensão. Os dados epidemiológicos mostram que alterações em um ECG de 12 derivações é preditor de eventos em adultos assintomáticos, tais como: Hipertrofia ventricular esquerda (HVE), prolongamento do complexo QRS, depressão do segmento ST, inversão da onda T, e Q são indicativos da probabilidade aumentada de eventos cardiovasculares adversos, assim como a presença de arritmias. O ecocardiograma é essencial na DAC para a detecção de HVE.  Aqueles com uma remodelação concêntrica ou HVE apresentam mais de duas vezes eventos cardiovasculares. Além disso, a fração de ejeção, fração de encurtamento do VE, bem como função diastólica do VE,  previram eventos adversos. Defeitos segmentares de contração da parede do VE pode ser devido a infarte silencioso antigo ou isquemia e deve ser investigado. A avaliação da espessura das carótidas tambem prevê a incidência de eventos cardíacos. Mais especificamente, o estudo ARIC descobriu que para cada incremento de 0,19 mm na espessura da intima-media, o risco de morte de infarto do miocárdio foi aumentada em 36% . Notavelmente, a ligação entre a espessura da camada íntima-média e eventos é linear e contínua, e à utilização do valor de ponto de corte de > 0,9 mm é uma estimativa conservadora. 
   O ITB fornece informação prognóstica sobre a DAC, especialmente em pacientes de risco intermediário. Um valor de <0,9 significa a presença de doença arterial periférica, com estenose > 50% e é um preditor de eventos cardíacos adversos. 
   Rigidez arterial através velocidade da onda de pulso carótida- femoral  é um preditor independente de eventos coronários em hipertensos. Embora a relação de rigidez para eventos seja contínua, o ponto de corte  > 12 m/seg é o comumente usado. 
   A disfunção renal avaliada pela taxa de filtração glomerular (EGFR), usando a fórmula MDRD abreviada ou a fórmula Cockcroft-Gault, está relacionada com resultados adversos. Em uma população de hipertensos, a eGFR entre 15-59 ml/min/1.73 m2 teve um risco de eventos aumentado em 66%. No ensaio ADVANCE, uma diminuição de 50% em TFGe aumentou 2,2 vezes o risco de eventos cardiovasculares.

   A microalbuminúria em hipertensos, mesmo abaixo dos valores estabelecidos (albumina a creatinina <30 mg/g), tem um valor preditivos positivo e não há uma relação contínua do risco de DAC com níveis baixos como igual ou superior a 3,9 mg/g em homens e 7,5 mg/g em mulheres. A albuminúria reflete uma generalizada disfunção vascular e é um  preditor de irregularidades endoteliais, ativação inflamatória e progressão da aterosclerose.
  Além dos dados citados, existem os testes funcionais para avaliar isquemia miocárdica e consequentemente a presença de DAC, como o teste ergométrico que demonstrou sensibilidade e especificidade média de  68% e 77%, respectivamente. A cintilografia miocárdica com uma sensibilidade de 85-90% e especificidade de 70%, comparável ao ecocardiografia com estresse em pacientes hipertensos. A ecocardiografia com stress não deve ser indicada em assintomáticos com baixo risco. A ecocardiografia sob estresse pode ser realizada com formas dinâmicas de exercício, incluindo esteira e bicicleta, bem como com estresse farmacológico, na maioria das vezes com dobutamina e dipiridamol. Evidência acumulada sugere que o estresse na hipertensão tem um excelente valor preditivo negativo.

  Avaliação do escore de cálcio em coronárias pode ser considerada em homens e mulheres assintomáticos com mais de 40 e 50 anos respectivamente, com médio e alto risco. No entanto, devido à emissão de radiação e na era atual de custo-efetividade, esta modalidade não deve ser incentivada.

  EM CONCLUSÃO: A fim de avaliar melhor a presença de DAC em hipertensos assintomáticos, deve-se fazer uma história  e um exame clínico completo e minucioso. Um ECG, bem como exame ecocardiográfico de repouso, com intuito de buscar danos em órgãos-alvos de acordo com as diretrizes atuais. Com base no exposto, o paciente é classificado como baixo, médio, alto ou muito alto risco. Nenhum de teste funcional, deve ser indicado para indivíduos com baixo risco. Para os com médio e alto risco, um teste ergométrico deve ser feito, se for o caso de acordo com o outros critérios estabelecidos, o ecoestress ou cintilografia miocárdica podem ser considerados no passo inicial. Com base na negatividade para isquemia do teste

funcional, é aconselhado a continuar o tratamento atual. No entanto, um paciente hipertenso assintomático com um teste positivo devem ser encaminhados para angiografia coronária.

Referência: European Society of Hypertension Scientific Newsletter (click )