AONDE ESTÁ O PROGRESSO DA CARDIOLOGIA ?

  Este é um ponto de vista do Dr. John Mandrola*, publicado no TheHeart.com/Medscape Cardiology sobre os avanços da Cardiologia. Resolvi publicar neste blog para reflexão.

  O que se segue é um post que escrevi indo para uma reunião da American College of Cardiology nesta primavera. Considerar o histórico das conquistas da cardiologia nas últimas duas décadas só acentua nossos marasmo atual.  Dr Braunwald liderou a cardiologia durante a idade de ouro da inovação. Vale a pena olhar para trás alguns anos, para comparar o que aconteceu em nosso campo versos o que está acontecendo agora.

  O que foi:

 Cuidado com o IAM foi transformado de uma sentença de morte para apenas mais um mulligan. Medicamentos foram desenvolvidos (agora genéricos e baratos) que impediram a progressão da insuficiência cardíaca. A ablação por cateter da maioria das arritmias realmente "curaram". Desfibriladores implantáveis (CDIs), quando usados com sabedoria, acrescentou anos de vida e de qualidade. Estes e outros acontecimentos importantes confirmaram-se efetivos através de grandes ensaios clínicos, solidificaram o papel da cardiologia como um líder em medicina. Foi um momento incrível para aprender e praticar esta arte.

  O que é:

 Compare isso com os últimos anos. Onde estão os grandes empreendimentos, as mudanças do jogo ? Talvez planaltos em crescimento sejam normais, nada continua crescendo sempre. No mundo dos negócios, pequenas empresas com produtos inovadores passam por um rápido crescimento, e, em seguida, seu tamanho retarda o crescimento. Olhe para Microsoft, Google e Apple. Progresso retarda do exponencial para incremental.

  Isto é como cardiologia se sente agora - dolorosamente incremental. Alguns exemplos:

 Stents: As novas variedades com eluição de drogas oferecem um pouco menos risco de trombose e reestenose. É a mesma história com os stents bioabsorvíveis. Aqui, o benefício incremental (que recebeu o engraçado nome "não inferior ") é tão modesto que as empresas de dispositivos são reticentes em expor o stent bioabsorvível para o melhorado clima regulatório nos EUA. O problema inerente aos stents, no entanto, não é escrutínio regulamentar, mas sim de ciência e fundamentos. Nomeadamente, espremer uma obstrução aterosclerótica não aborda a biologia da aterosclerose. A chave para a doença arterial coronariana não é melhor “espremimento”, é a capacidade de identificar e modificar a placa vulnerável .

  A terapia medicamentosa: As quatro classes de medicamentos que reduzem a mortalidade em doenças cardiovasculares estão presentes há tanto tempo que podem ser obtidos por quatro dólares por mês. Depois que prescrevemos inibidores da ECA, beta-bloqueadores, estatinas e aspirina, quantos mais comprimidos podemos esperar que um paciente tome? A resposta não são muitos. E mais uma vez, não é uma falha de bioquímica; é porque os produtos químicos complexos não podem fazer muito para neutralizar as escolhas de vida pouco saudáveis​. Os exemplos mais óbvios aqui são as drogas para lipídios não statina. Em segundo lugar é qualquer substituto para o alimento real. Quando comer pílulas de peixe for provado melhor do que comer peixe, terei prazer em modificar esse pessimismo. O problema com os novos medicamentos são os comparadores: combinar novas substâncias químicas contra a boa comida, um bom exercício, bom sono, e boas atitudes coloca problemas reais.

  Desenervação renal: O conceito de desenervação renal precisa de um tempo. Empresas de dispositivos médicos estão salivando com a ideia de dar aos pacientes com doenças adquiridas pelo estilo de vida uma saída mais fácil. A pressão arterial elevada afeta milhões. Mas a ideia de que chicotear com um cateter uma artéria renal e destruir os nervos renais vai modificar os efeitos do sedentarismo ao longo da vida e indiscrição alimentar se enquadra perfeitamente na categoria “free-lunch”. Tratar a hipertensão é um tarefa de equipe. Verdadeiramente refratários as drogas, pacientes aderentes ao estilo de vida com hipertensão resistente, existem, mas em quantidades muito pequenas. Essa é a verdade. A cardiologia consegue lidar com isso?

  Válvulas percutâneas: Sério? Eu não posso vê-las ainda. Dê um passo para trás e olhe para esta terapia com uma lente grande angular. Levar um paciente idoso e frágil para o laboratório, inserir um enorme dispositivo duro através de uma artéria femoral / ilíaco tortuosa, em seguida esmagar a válvula aórtica e forçar a abertura em uma válvula mecânica não me impressiona como extremamente inovador. Os dispositivos mitral -clip apresentam um cenário semelhante: se um paciente frágil é demasiado frágil para cirurgia cardíaca, quanta diferença ele vai fazer para reduzir o jato da RM ? Eu odeio soar sem imaginação aqui, mas o que o paciente idoso com doença valvular mais "precisa" dos cardiologistas são doses muito maiores do senso comum Hoosier. Alguém precisa desviar o olhar da eco e olhar para a pessoa considerada para tal tratamento furioso. Nós parecemos tolos quando “super tratamos” os idosos.

  Estagnação eletrofisiológica: Cardiologia Intervencionista em geral não é o único ramo da medicina cardiovascular atolados em quedas de inovação. O último medicamento antiarrítmico foi dronedarone - que faz válvulas percutâneas parecerem magníficas. Minha luta contínua com a Sprint Fidelis ICD Leads me mantém humilde sobre a tomada de decisão médica. Dispositivos CRT realmente transformam, mas é claro que a seleção dos pacientes é tudo - e o número que se beneficia é menor do que gostaríamos. Talvez a maior decepção em eletrofisiologia vem do tratamento da fibrilação atrial (FA). Nós fazemos 50 ou mais queimaduras no átrio esquerdo para isolar eletricamente veias pulmonares. No entanto, apesar de centenas de casos, anos de experiência, e tecnologia de mapeamento de arregalar os olhos, eu ainda não posso manter essas veias duradouramente isoladas. Ninguém pode. Mas essa não é a pior parte: a pior parte da ablação de FA é que eu nem sei se eu estou queimando no lugar certo. Espero que Sanjiv Narayan esteja certo. É aí que reside alguma esperança Braunwaldiana.

  Como se a estase da terapêutica não fosse ruim o suficiente. Com a notícia de que o United Health Care está encerrando contratos Medicare Advantage com milhares de cardiologistas de todas as largas faixas da geografia, é agora abundantemente claro que os cardiologistas não são mais os quarterbacks chamando as jogadas. A perda de controle é um impulsionador da inflamação real. Sim, é um momento difícil para os médicos do coração.

Referência: The Heart.org

(*)Heart rhythm doctor, contributor to Medscape/Cardiology, learning to write, bike racer and advocate for healthy living through exercise and good choices

MANUSEIO DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO: DIRETRIZ DO AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS

   A apnéia obstrutiva do sono (AOS) é um distúrbio respiratório durante o sono, de causa desconhecida, que caracteriza-se principalmente por esforço inspiratório ineficaz, decorrente da obstrução dinâmica e repetitiva da faringe durante o sono, com duração de 10 ou mais segundos, com dessaturação ou não de oxigênio, fragmentando o sono, deteriorando a qualidade de vida, aumentando o risco de acidentes automobilísticos, predispondo a hipertensão arterial, resistência a insulina e aumentando o risco de eventos cardiovasculares.

 Dez pontos a serem lembrados sobre a diretriz: manuseio da apnéia obstrutiva do sono da American College of Physicians ( ACP ) publicada recentemente:

 1 . Como a obesidade é um fator de risco para a apnéia obstrutiva do sono (AOS ), o ACP recomenda que todos os pacientes com sobrepeso ou obesidade, diagnosticados com AOS devem ser encorajadas a perder peso.

 2 . A Pressão Contínua Positiva nas Vias Aéreas (CPAP ) é recomendada como terapia inicial para os pacientes diagnosticados com AOS.

 3. Dispositivos de avanço mandibular ( DAM ) são recomendados como uma terapia alternativa ao CPAP PARA para o tratamento dos pacientes que preferem DAM ou para aqueles com efeitos adversos associados com CPAP .

 4 . Não existem dados para determinar quais os pacientes que se beneficiam mais com as estratégias específicas do tratamento da AOS.

 5. A CPAP é a terapia mais extensivamente estudado em pacientes com SAOS com sonolência diurna excessiva. Este tratamento tem se mostrado benéfico em melhorar a sonolência, reduzir o número de apnéia ou excitação e aumentar a saturação de oxigênio.

 6. O resultado da eficácia clínica da CPAP em situações, tais como a hipertensão, eventos cardiovasculares e morte é incerta.

 7. As evidências atuais para o uso de agentes farmacológicos como principal estratégia para o manuseio da AOS é insuficiente.

 8. As evidências atuais que avaliaram o tratamento cirúrgico para AOS são insuficientes para mostrar os benefícios e, portanto, não deve ser utilizado como tratamento inicial .

 9. Vários, mas não todos os estudos observacionais com CPAP na população em geral com AOS relatam reduções significativas nas taxas gerais de mortalidade associados com o seu uso.

 10. No entanto, os autores não identificaram nenhum estudo controlado randomizado avaliando o efeito do CPAP sobre a mortalidade.

Referência: Ann Intern Med 2013; 24 de setembro, CardioSuorce

HIPERTENSÃO ARTERIAL E DEMÊNCIA.

   Um relatório recentemente divulgado lembra o crescente problema da demência nos Estados Unidos. Conclui que o encargos financeiros sobre a demência é semelhante aos de doenças cardíacas e câncer. No entanto, o encargo financeiro empalidece em comparação com a diminuição da qualidade de vida e do enorme impacto emocional sobre os cuidadores e familiares. Embora se tenha suspeitado por muito tempo que a hipertensão esteja associada com o desenvolvimento de demência vascular (microinfartos e acidentes vasculares cerebrais) e doença de Alzeimer, as evidências do papel da hipertensão arterial na fisiopatologia das demências aumentaram a atenção da comunidade de  hipertensão para esta importante questão.

   A associação da hipertensão arterial (HA) na meia-idade com a demência na idade tardia, especificamente a doença de Alzheimer e demência vascular, foram estudadas em uma coorte de 3.703 homens americanos japoneses seguidos no Honolulu Heart Program. Entre aqueles que nunca foram tratados para a hipertensão. (57% da amostra), o risco de demência teve um odds ratio (OR) igual a 3,8 (intervalo de confiança de 95% [ IC], 1,6-8,7 ) para a pressão arterial diastólica de 90-94 mmHg, e OR de 4,3 (IC , 1,7 -10,8 ) para pressão arterial diastólica de ≥ 95 mmHg, ou seja uma chance de 3.8 e 4,3 vezes respectivamente de desenvolver demência, em comparação com aqueles com pressão arterial diastólica de 80-89 mmHg. Nas pessoas com pressão arterial sistólica de 110-139 mmHg e maior ou igual a 160mmHg, o OR foi igual a 4,8 (IC 2,0-11 ), uma chance 4,8 vezes maior. A pressão arterial, não foi associada com o risco de demência em homens tratados para a hipertensão. Os resultados do estudo foram semelhantes tanto para a doença de Alzheimer e demência vascular.

   Em outro estudo, os cérebros de 774 homens japoneses-americanos que participaram do Honolulu Ásia Aging Study foram examinados à necropsia.  Nos homens que tinham sido tratados com medicamentos anti-hipertensivos foram encontrados menos microinfartos, ou seja, pequenos acidentes vasculares cerebrais e menos placas e emaranhados de amiloide (sinais de doença de Alzeimer) e menor atrofia cerebral. Curiosamente, os doentes que foram tratados com β -bloqueadores tiveram os cérebros mais saudáveis ​​em comparação com aqueles com outros anti-hipertensivos. O grau de gravidade da patologia cerebral era aproximadamente a metade nos doentes tratados com β-bloqueadores em comparação com outras classes de hipotensores.
   Pacientes com hipertensão não controlada apresentaram maior deposição de β-amilóide quantificado pela tomografia de cérebro por emissão de pósitrons com radiofármaco. 

    O " elefante na sala " se refere a uma verdade óbvia que nem é ignorada ou sem solução. Embora a demência seja, certamente, o foco de atenção de um grande número da comunidade científica, o tema não tem tido a atenção que merece dos especialistas em hipertensão .

   Assim, quando chegarem as conclusões a partir dos ensaios clínicos randomizados de costume, devemos estar conscientes de não só o que está sendo estudado, mas também do que não está sendo estudado.

Referência: Editorial do JCH

DESENERVAÇÃO RENAL PERCUTÂNEA PARA O TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL RESISTENTE.

   Declaração do Consenso Internacional de Especialistas sobre a desenervação renal transluminal percutânea para tratamento da hipertensão arterial resistente.

   A seguir, 10 pontos para serem lembrados sobre esta Declaração do Consenso Internacional de Especialistas:

1. Tecnologia de ablação por radiofrequência  por cateter para destruir os nervos renais, foi recentemente introduzido na medicina clínica após a demonstração de reduções significativas da pressão arterial (PA) sistólica e diastólica em pacientes com HAS resistente.

2. Os efeitos da desenervação renal ( DNR ) parecem ser mediados via a inervação simpáticas sensoriais aferentes e eferentes, e pode se estender além do controle da pressão arterial .

3. Dados de ensaios clínicos disponíveis até o momento têm sido principalmente em pacientes com hipertensão resistente definida como PA sistólica  ≥ 160 mmHg, apesar do tratamento farmacológico adequado, com pelo menos três medicamentos anti-hipertensivos, incluindo um diurético. Assim, deve-se ter em mente esses critérios ao selecionar pacientes para ablação da inervação renal.

4 . Formas secundárias de hipertensão e Pseudo, tais como a não aderência à medicação, intolerância ao medicamento e hipertensão do avental branco, devem ser descartadas antes da sua análise para a ablação por radiofreqüência por cateter.

5. Não se sabe se DNR pode ser útil em formas menos graves de hipertensão ou outras condições caracterizadas por atividade do nervo simpático renal aumentada, tais como insuficiência cardíaca, síndrome metabólica, arritmias tais como a fibrilação atrial, e doença renal crônica em fase terminal, e os outros. Portanto, não é recomendada a realização de DNR nestes grupos de pacientes, fora de ensaios clínicos adequadamente concebidos.

6. Como existem preocupações teóricas com relação à segurança renal, os pacientes selecionados devem ter função renal preservado, com uma taxa de filtração glomerular estimada de pelo menos ≥ 45 ml/min/1.73 m2.

7. Que seja realizada em centros especializados e experientes, equipados com infra-estrutura adequada para lidar com potenciais complicações processuais que irá minimizar os riscos potenciais pacientes.

8. Segurança a longo prazo e dados de eficácia são limitados a três anos de follow -up em pequenos grupos de pacientes, assim, os esforços para monitorar os pacientes tratados são cruciais para definir o desempenho a longo prazo do procedimento.

9. Informações sobre a segurança a longo prazo e eficácia do procedimento de DNR estão sendo coletadas em registros internacionais.

10. Médicos e pacientes devem equilibrar o desejo do controle da pressão arterial, o desejo do paciente de se sentir confiante de que a PA será controlado, sua relutância em assumir um grande número de comprimidos, sua relutância em submeter-se a procedimentos irreversíveis e invasivas, e o custo do procedimento em relação ao custo e as consequências de deixar a PA descontrolada devem ser considerado na DNR. Para abordar estas questões, uma avaliação exata da vida cotidiana e controle da pressão arterial é um requisito essencial, e uso sistemático de monitorização domiciliar e ambulatorial da PA é indicado.

Referência: Cardiosource, JACC

MENOPAUSA E DOENÇAS CARDIOVASCULARES

  O risco de doenças cardiovasculares aumenta com a idade, mas para as mulheres torna -se mais evidente após o início da menopausa.

  A menopausa não causa doenças cardiovasculares. No entanto, alguns fatores de risco aumentam na época da menopausa. Ela também não é uma doença, é uma fase natural do ciclo de vida de uma mulher, que ocorre em torno dos 50 anos. Um aumento global de infarto do miocárdio em mulheres é observado cerca de 10 anos após a menopausa. A doença cardíaca é a principal causa de morte de mulheres.

   A queda do hormônio estrogênio natural, pode ser um fator que aumenta as doenças cardíacas entre as mulheres na pós-menopausa. Acredita-se que ele tem um efeito benéfico sobre a camada interna da parede arterial, melhorando a função endotelial. Isso significa que eles podem relaxar e expandir a arterial acomodando melhor  o fluxo de sangue.

  Apesar dos benefícios do estrogênio, não é recomendado a terapia hormonal pós-menopausa para reduzir o risco de doença cardíaca coronária ou acidente vascular cerebral, porque os estudos têm mostrado que ela não reduz o risco. O declínio de estrogênio não é a única razão pela qual as mulheres enfrentam um risco de doença cardiovascular mais elevado depois de atingir a menopausa. Varias modificações ocorrem nas mulheres nesta fase. A pressão arterial começa a subir. O colesterol LDL, ou colesterol "ruim", tende a aumentar, enquanto o HDL, ou "bom" colesterol diminui ou permanece inalterado. Os triglicérides também aumentam. A história familiar também contribui para o risco.

   As mulheres devem cuidar do coração através de exercícios regulares, uma boa alimentação e eliminar hábitos pouco saudáveis ​​como fumar, que também pode contribuir para a menopausa precoce, diminui a flexibilidade das artérias assim como os níveis de colesterol HDL.

   A American Heart Association recomenda pelo menos 4,5 xícaras por dia de frutas e legumes, pelo menos 6-8 porções por dia de grãos integrais ricos em fibras com base em uma dieta de 2000 calorias, e uma variedade de alimentos nutritivos a cada semana, como peixes gordos, frutos secos sem sal e legumes.

   Elas devem realizar pelo menos 150 minutos de atividade física por semana para prevenir doenças cardíacas, e uma hora diária de um programa de perda de peso, dependendo das necessidades individuais. Andar a pé, de bicicleta, dançar ou nadar, são atividades que usam os músculos maiores em baixa resistência  sendo bons exercícios aeróbicos.

Referência: American Heart Association

BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO E CÂNCER DE MAMA.

   Os anti-hipertensivos são medicamentos bastante usados em todo o mundo e por longos períodos, para não dizer por toda vida. Em consequência existe uma preocupação sobre a possibilidade deste uso prolongada causar alguns danos ao organismo, e vez por outra aparece alguma publicação associando-os a algum tipo de câncer. Primeiro associou-se os bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA), situação não bem evidenciada, mas que chama a atenção. Agora foi publicado um estudo observacional relacionado os bloqueadores dos canis de cálcio ao câncer de mama em mulheres.

Este foi um estudo observacional a longo prazo que avaliou o risco de câncer da mama e o uso de anti-hipertensivos que constatou que mulheres que usaram  bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) por 10 anos ou mais tiveram o duas vezes mais câncer de mama, enquanto que os inibidores de ACE, parecem estar associados a um risco reduzido.

   O objetivo do estudo foi avaliar a associação entre uso de várias classes de medicamentos e os riscos de câncer de mama invasivo lobular e ductal em mulheres na pós-menopausa que usavam anti-hipertensivos. Foram avaliadas 1763 mulheres na faixa etária de 55 a 74 anos, 880 delas com câncer de mama ductal invasivo, 1.027 com câncer de mama lobular invasivo e 856 sem câncer servindo como controles. Verificou-se que o uso de BCC por 10 anos ou mais foi associado com maior risco de câncer de mama ductal (odds ratio [OR], 2,4; CI, 1,2-4,9 95%) (P = 0,04 para tendência) e de mama lobular câncer (OR, 2,6; CI, 1,3-5,3 95%) (P = 0,01 para tendência). Esta relação não variou significativamente por tipo de BCC usado (de curta duração vs longa duração, dihidropiridinas vs não-dihidropiridinas). Em contraste, o uso de diuréticos, β-bloqueadores e antagonistas da angiotensina II não foram associados com o risco. O mecanismo por trás do efeito é desconhecido, mas alguns pesquisadores suspeitam que esses medicamentos podem aumentar o risco de câncer por inibir a apoptose.

   Enquanto alguns estudos têm sugerido uma associação positiva entre o uso de BCC e o risco de câncer de mama, este é o primeiro estudo a observar que o uso a longo prazo dos BCC em particular, estão associados com o risco de câncer de mama. Pesquisas adicionais são necessários para confirmar esta descoberta e avaliar possíveis mecanismos biológicos subjacentes. Se o aumento de duas a três vezes no risco encontrada neste estudo for confirmado, o uso de BCC a longo prazo irá tomar o seu lugar como um dos principais fatores de risco modificáveis ​​para câncer de mama.

   "Diante desses resultados, se o uso de BCCs deve ser interrompida logo que o paciente tenha por 9,9 anos? a resposta é não, porque esses dados são de um estudo observacional, que não pode provar a causalidade e, por si só não pode fazer um processo de mudança na prática clínica ", disse Dra Patricia F Coogan (Boston University, MA)

Referências: The Heart.org, JAMA.