UPDATE SOBRE HIPERTENSÃO ARTERIAL - ESH 2011

Update (click)  2011 on Hypertension Management, publicado na Clinical Practice Newsletters da European Society of Hypertension.

ESTUDO QUE MOSTROU MAIOR BENEFÍCIO NA REDUÇÃO DA PROTEINÚRIA QUANDO O ALISQUIRENO FOI ASSOCIADO AO LOSARTAN

O estudo AVOID (click), Aliskiren in the Evaluation of Proteinuria in Diabetes,  foi realizado com pacientes com HAS, DM-2 e nefropatia com proteinúria, foram estudados 599 pacientes, multicêntrico, randomizado, duplo-cego. Depois de 3 meses, em regime aberto, durante o qual os pacientes receberam 100 mg de losartan diária e outras classes de anti-hipertensivos,  foram randomizados para receber 6 meses de tratamento com alisquireno (150 mg por dia durante 3 meses, seguido por um aumento na dosagem a 300 mg por dia por mais 3 meses) ou placebo, além de losartan. O desfecho primário foi a redução na proporção de albumina à creatinina, medida em uma amostra de urina de manhã cedo, aos 6 meses.

 As características basais dos dois grupos foram semelhantes. Os que receberam 300 mg de alisquireno dia, quando comparado com placebo, reduziu a média da relação albumina/creatinina urinária em 20% (intervalo de confiança 95%, 9-30; P <0,001), com uma redução de 50% ou mais em 24,7% dos pacientes que receberam alisquireno em comparação com 12,5% dos que receberam placebo (P <0,001). Houve uma pequena  diferença da pressão arterial entre os grupos (sistólica, 2 mm Hg mais baixos [P = 0,07] e diastólica, 1 mm Hg mais baixos [P = 0,08] no grupo aliscireno). O número efeitos adversos e eventos adversos graves foram semelhantes nos grupos.

 Alisquireno pode ter efeitos renoprotetor que são independentes dos seus efeitos na redução da pressão arterial em pacientes com hipertensão, diabetes tipo 2, e nefropatia que estão recebendo o tratamento  renoprotetor.

Publicações: DHA-SBC, Medscape, JASN, (click) 

POR QUE AINDA ESTAMOS USANDO HIDROCLOROTIAZIDA ?

A Hidroclorotiazida (HCTZ)  está disponível para o tratamento de hipertensão há mais de 50 anos, é a droga anti-hipertensivasa mais prescrita em todo o mundo. Em 2007, mais de 130 milhões de prescrições, sozinhas ou em combinações, foram feitas nos Estados Unidos. Desde o seu início a partir de 1976, os  JNC têm recomendado os diuréticos tiazídicos  como terapia de primeira linha ou preferenciais para a hipertensão. O uso de diuréticos tiazídicos foram estimulados de forma agressiva, pelo National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) e JNC 7, com base principalmente no estudo ALLHAT . Apesar desta defesa agressiva, existem poucas evidências para a sua recomendação como terapia de primeira linha, tendo em vista que o diurético mostrado ser equipotente com amlodipina e lisinopril na prevenção de doenças cardiovascular (DCV) no ALLHAT, não ter sido a HCTZ mas a clortalidona, que não é um tiazídico. A Clortalidona, não HCTZ, foi o diurético que demonstrou ser tão bom como amlodipina e lisinopril no ALLHAT. Como foi dito, clortalidona não é um diurético tiazídico, assim a referência ao ALLHAT no endosso entusiástico de diuréticos tiazídicos para o tratamento da hipertensão é equivocada. Existem grandes diferenças entre HCTZ, e clortalidona. Primeiro, a  clortalidona não tem o dióxido de benzothiadiazine base que define um tiazídico.  Além disso, existem significativas diferenças farmacocinéticas e farmacodinâmicas. A  HCTZ tem uma meia vida  plasmática em de dose única de 6-9 horas, a clortalidona tem uma meia-vida de 40 horas. Valores equivalentes de dosagens são, HCTZ de 8-15 horas e clortalidona de 45-60 horas. Portanto, não é surpresa que, com 24 horas de MAPA, a PA noturna seja menor com a clortalidona do que com HCTZ. Existem também diferenças significativas na farmacodinâmica entre clortalidona e hidroclorotiazida. Clortalidona é de 1,5 a 2,0 vezes mais potente que a HCTZ na redução PA.  Clortalidona também é comparada favoravelmente com bendroflumetiazida, um diurético tiazídico amplamente utilizado no Reino Unido, na capacidade de diminuir a agregação plaquetária e aumentar a formação de novos vasos (angiogênese), bem como afetar fatores célulares que influenciam o desenvolvimento de DCV. Há também a possibilidade de que a clortalidona, como acetazolamida, um inibidor da anidrase carbônica, poder aumentar a produção de óxido nítrico, um vasodilatador e protetor vascular. Esses efeitos nunca foram relatados para os diuréticos tiazídicos. A monoterapia com hidroclorotiazida em baixas doses usadas hoje, nunca demostrou redução da morbidade ou mortalidade CV. É bem aceito que uma dose baixa a média de um diurético como hidroclorotiazida (12,5-25 mg / d) é eficaz na redução da pressão arterial (PA), com menos efeitos metabólicos em comparação com as doses de 50 a 100mg usadas no passado. Nessas doses mais elevadas, houve um índice considerável de graves efeitos metabólicos adversos, tais como potássio sérico baixo, baixo sódio sérico e elevação de ácido úrico, colesterol e glicose.

 Em uma meta-análise de 22 ensaios clínicos com 141.153 participantes que não tinham diabetes na randomização, Elliott e Meyer (2007)  relataram que houve um risco 30% maior com diuréticos em comparação com placebo (odds ratio, 1,30; 95% intervalo de confiança [IC], 1,07-1,58, P =. 009) de desenvolvimento de diabetes, numa duração de poucos anos de cada um desses ensaios. Outra meta-análise, por Messerli e colegas em 2008, relatou o mesmo resultado:  Na análise de seis ensaios num total de 30.842 pacientes com hipertensão, o uso de diuréticos resultou em um risco 32% maior de desenvolvimento de diabetes em comparação com placebo. A conclusão é que os diuréticos tiazídicos diminui a tolerância à glicose e aumenta a incidência de diabetes, aumentando o risco de eventos CV.

Uma análise de coorte retrospectivo dos dados MRFIT comparando clortalidona com HCTZ, conduzido por Dorsch e cols, mostraram que pacientes tratados com clortalidona (mais de 2300 pacientes) tiveram um risco 21% menor de eventos CV do que aqueles com HCTZ (mais de 4000 pacientes). A razão de risco ajustada foi de 0,79 (CI, 0,68-0,92; P =. 006). Clortalidona também reduziu significativamente a média de PA sistólica, e interferiu menos no colesterol total e LDL colesterol do que a HCTZ.  No grupo da clortalidona teve menor nível de potássio e maior do ácido úrico. Em um editorial de Flack e cols declarou: "... a análise de coorte retrospectivo observacional da Multiple Risk Factor Intervention Trial por Dorsch e cols, acrescenta ao crescente corpo de evidências  a superioridade da clortalidona sobre HCTZ como o diurético preferencial no tratamento da hipertensão". Isto não quer dizer que a clortalidona não afeta o controle glicêmico ou diminui os níveis séricos de potássio, como os diuréticos tiazídicos. Os dados de ensaios clínicos, particularmente do ALLHAT, que embasam o uso de clortalidona como o diurético de escolha são convincentes. Os médicos podem prescrever  outros medicamentos como de primeira linha em pacientes com hipertensão. No entanto, se um diurético for escolhido, as melhores evidências disponíveis, a partir de ALLHAT, favorece a clortalidona na maioria dos pacientes com hipertensão não complicada. Além disso, clortalidona é uma escolha razoável para uso em combinação com outros agentes na maioria dos pacientes que necessitam de mais de um agente anti-hipertensivo.

O JNC 7 serviu a um propósito muito útil na coleta e normatização das melhores práticas para a hipertensão, mas uma coisa espetacularmente errada, foi o zelo desenfreado de "diuréticos tiazídicos" baseado no ALLHAT, quando o diurético usado no ALLHAT  foi de outro tipo. Desde então, tornou-se o HCTZ  um hábito, e hábitos velhos morrem duramente. Aristóteles explica melhor: "Todas as ações humanas têm uma ou mais destas sete causas:. Chance, natureza, compulsão, hábito, razão, paixão e desejo" Vamos ter menos hábito e mais razão.

Referência:  EDITORIAL do The Journal of Clinical Hypertension Vol 13 | No 12 | December 2011 (click)

COMPÊNDIO DE TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA - JCH/ASH.

Excelente compêndio (click) sobre terapia anti-hipertensiva,  publicado no The Journal of Clinical Hypertension da American Sociaty Hypertension, em setembro de 2011.

RELAÇÃO ENTRE DISFUNÇÃO ERÉTIL E HIPERTENSÃO.

A hipertensão arterial sistêmica ( HAS ) é uma das principais causas de disfunção erétil ( DE ) (click), assim como a diabetes, tabagismo, dislipidemia, que quando associados aumentam a incidência da mesma. Aproximadamente 60% dos hipertensos apresentam disfunção erétil, e a maioria dos portadores de DE tem HAS. Tradicionalmente os pacientes costumam associar a DE com o uso de hipotensores. É sabido que alguns hipotensores, pricipamente os mais antigos, com os diuréticos tiazídicos tipo hidroclorotiazida e clortalidona, alfa bloqueadores, como a metildopa, betabloqueadores como propranolol, atenolol, são capazes de causar DE. Os mais novos como os IECA (click), BRA (click) e o BB produtor de óxido nítrico  não causam disfunção ou causam muito pouco, tendo vários trabalhos mostrando que o valsartan (click), losartan (click) e o nebivolol (click) não os causam, inclusive apresentado melhora. Em relação aos "estimulantes sexuais" como os inibidores da fosfodieterase 5, cujo representante mais conhecido é a sidenafila, não interferem na pressão arterial, podendo até reduzi-la, por sua ação vasodilatadora. Em relação a sua interação com os anti-hipertensivos recomenda-se um cuidado com os alfabloqueadores que quando associados podem causar hipotensão importante. A contra-indicação mais grave é com os nitratos que devem ser suspensos 24 horas antes do seu uso, sob o risco de causar choque refratário e óbito.

Publicação: JCH - ASH, Medscape, NCBI, PubMed, Mayo Clinic(click)

ESTUDO QUE MOSTROU REDUÇÃO IMPORTANTE DE AVCI COM USO DO PERINDOPRIL E INDAPAMIDA.

O Estudo PROGRESS (click), Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke Study, foi um estudo randomizado, duplo-cego controlado com placebo, com  6.105 indivíduos com história de AVC a partir de 172 ambulatórios do hospital em dez países, idade média 64 anos, faixa 26-91 anos, desenhado para mostrar a redução da recorrência de AVCI com a redução da PA, com o uso do perindoplril, associação perindopril com indapamida contra  placebo ( outras classes de hipotensores ). O Estudo mostrou uma redução importante de AVCI e melhora cognitiva principalmente nos pacientes que usaram a associação, inclusive nos não hipertensos. Durante quatro anos, no grupo tratado houve uma redução média da PA de 9 mm Hg (sistólica) e 4 mm Hg (diastólica) em comparação com placebo. 10% dos pacientes sofreram AVC em comparação com 14% no grupo placebo (redução do risco relativo de 28%, p <0,0001). O risco do total dos principais eventos vasculares no grupo tratado foi de 15% em comparação com 20% no grupo placebo. O tratamento ativo também reduziu o risco de AVC em subgrupos de hipertensos e não hipertensos (p <0,01). Perindopril mais indapamida reduz a PAS em 12 mmHg e PAD de 5 mmHg, e o risco de AVC em 43%. Perindopril sozinho reduzida SBP em 5 mm Hg e PAD por 3 mm Hg, com redução de 5% do risco de AVCI, não significativa. Além disso, durante o seguimento médio de 3,9 anos, ocorreu declínio cognitivo em 9,1% dos 3.051 do grupo ativamente tratado e 11,0% dos 3.054 do placebo, uma redução de risco de 19% (P = 0,01). Resultados compostos de demência com AVC recorrente e declínio cognitivo com AVC recorrente foram reduzidas em 34% (P = 0,03) e 45% (P <0,001), respectivamente. Não houve nenhum efeito sobre a demência ou o declínio cognitivo na ausência de AVC recorrente.

Publicações: Pubmed, Circulation (click) 

BENEFÍCIOS DOS BETABLOQUEADORES NO HIPERTENSO COM: DM, SM E RESISTÊNCIA A INSULINA.

Os betabloqueadores são uma das classes de anti-hipertensivos mais antigas. Nos últimos anos trabalhos feitos principalmente com betabloqueadores de primeira geração, como o propranolol e atenolol, vem mostrando os efeitos adversos em relação ao perfil metabólico, que  tem levado a um aumento da resistência a insulina, diabetes e AVC, assim como menor diminuição de eventos coronarianos, o que fez com que eles fossem considerados de 3ª escolha no tratamento da HAS. Esta "condenação" da classe é injusta, tendo em vista que os seus efeitos não são de classe. Temos betabloqueadores não seletivos (propranolol, nadolol), seletivos (atenolol, metoprolol) e entre os seletivos uns mais (bisoprolol, nebivolol) . Existem ainda os com ASI, atividade simpaticomimétrica intrínseca (pindolol), os vasodilatadores por bloqueio alfa (labetalol e carvedilol) e por produção de óxido nítrico (nebivolol). Os trabalhos com os betabloquadores de terceira geração que têm ação vasodilatadora, têm mostrado um perfil metabólico favorável, não interferindo ou até interferindo favoravelmente, além de ação anti-oxidante, tornando-os de escolha nos pacientes com este perfil. Apresento-lhes um interessante Review Paper (click) sobre os betabloqueadores  vasodilatadores, publicado no The Journal of Clinica Hypertension da American Society of Hypertension.

Publicações: NCBI, Medscape (click)

ASSOCIAÇÃO ENTRE DISTÚRBIOS DO SONO, DURAÇÃO DO SONO , QUALIDADE DO SONO E HIPERTENSÃO

O sono é um fator que contribui para a saúde e a vitalidade ideal. Os estudos mostram uma prevalência de apnéia obstrutiva do sono em 38% a 56%  nos hipertensos e 71% a  82%  nos com hipertensão refratária. No entanto, até esta data, nenhum estudo nacional (USA) avaliou a relação simultânea entre os distúrbios, qualidade, e duração do sono com hipertensão. Usando dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) (2005 a 2008), com a hipertensão definida pelo uso atual de anti-hipertensivos ou PA maior ou igual a 140 x 90mmHg. Doenças auto-relatadas do sono, duração e qualidade, foram categorizados a partir de uma entrevista, com perguntas sobre hábitos dormir. A prevalência de hipertensão foi de 30,2%,  e 7,5%,  33,0% e 52,1% relataram ter distúrbios do sono, sono curto, e sono de má qualidade, respectivamente. Depois do ajuste para características demográficas e comorbidades, ter distúrbios do sono só, não foi significativamente associado à hipertensão (odds ratio [OR], 1,65; 95% intervalo de confiança [IC], 0,73) 3,77). No entanto, esta associação foi diferente em relação a duração e qualidade. Associações significativas foram observadas entre os adultos com simultâneos distúrbios do sono e sono curto (OR, 2,30; 95% CI, 1.49) 3.56) e com distúrbios do sono, o sono curto, e sono de má qualidade (OR, 1,84; 95% CI, 1,13) 2,98). Estes resultados indicam uma associação entre uma combinação de problemas do sono e e hipertensão, mas estudos prospectivos são necessários para compreender a complexa interação entre eles.

Cerca de 1 em 3 adultos nos Estados Unidos são hipertensos. Embora os principais fatores de risco para hipertensão, sejam história familiar, sedentarismo, má alimentação, tabagismo, sexo, raça e idade, têm sido amplamente estabelecida, que um pouco convencional fator de risco muitas vezes é esquecido, o sono. Um estudo de 2008 do Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), com base em auto-relatos, mostrou que 11% dos adultos nos Estados Unidos tem descanso insuficiente. Dada a sua importância, não foi surpreendente que os pesquisadores encontrassem uma associação entre a má qualidade de sono e negativos comportamentos de saúde. Vários estudos têm mostrado uma ligação entre sono curto e hipertensão nos adultos, com diferença por sexo (maior entre as mulheres) e idade (nenhuma associação entre os idosos com 58 - 98 anos). Além disso, associações similares com hipertensão têm sido documentados para os distúrbios sono (apnéia, insônia, síndrome das pernas inquietas) e para a qualidade do sono. Até o momento, os resultados dos estudos realizados foram um pouco limitados por causa de variações nas populações, desenhos dos mesmos, amostras pequenas, e um foco em grande parte numa anomalia do sono em um tempo e sua relação com hipertensão. 

Como hábitos do sono podem ser um marcador para o estado da saúde e qualidade de vida, estudos prospectivos são necessários para melhor compreender a complexa interação entre o sono e a hipertensão. Enquanto isto alguns estudos de intervenção para melhorar a duração e a qualidade do sono têm sido  eficazes na redução tanto das PAs diurnas como noturnas. (The Journal of Clinical Hypertension Vol 13 | No 10 | October 2011)
Publicação: JCH - ASH (click)

MANUSEIO DA HIPERTENSÃO NOS PACIENTES SUBMETIDOS A TRANSPLANTES RENAIS.

    O desenvolvimento de hipertensão arterial após o transplante renal é comum e está associada com um risco aumentado tanto para rejeição aguda do enxerto com para diminuição da sobrevida do paciente. A patogênese é multifatorial e a terapia ideal ainda não foi claramente definida.

   Apesar da recuperação da função renal e melhoria de controle de volume intravascular com transplante renal, os problemas da hipertensão pós-transplante continuam a ser substanciais. A incidência de hipertensão pós-transplante é variável, mas considerável. A maioria dos estudos relatam taxas entre 60% e 80%. Em um estudo transversal de 409 pacientes transplantados renais estáveis, a incidência de hipertensão foi de 77,3%, com hipertensão definida como uma pressão arterial maior que 150/90 mmHg. Nesta análise, a maioria dos pacientes (68,9%) necessitaram de múltiplas drogas anti-hipertensivas. Da mesma forma, em receptores de transplante renal pediátrico, uma análise recente do banco de dados descreveu a incidência de hipertensão pós-transplante em 74%. As Diretrizes definem hipertensão como maior do que 140/90 mmHg, que é também a definição usada na maioria dos estudos de pacientes com insuficiência renal transplantados. No entanto, as diretrizes também recomendam como objetivo do tratamento uma PA inferior a 130/80 mmHg, para pacientes com diabetes ou taxa de filtração glomerular (TFG) abaixo de 60 ml/min/1.73 m². Assim, a verdadeira prevalência de hipertensão pós-transplante, usando essa referência é provávelmente de 95%. Frente ao fato de que os centros de transplante raramente relatam seus dados sobre os níveis alcançados de controle da pressão arterial, justamente pelo fato de que há diminuição do tempo de acompanhamento nos seus Centros Médicos de Transplante (como seus pacientes regressam ao seu nefrologista ou médicos de atenção primária), as taxas de controle da hipertensão é desconhecida. Esta falta de dados é preocupante, pelo fato de uma das principais causas de hipertensão pós-transplante está relacionada com inibidores da calcineurina (ie, ciclosporina e tacrolimus) e ao uso de corticosteróides. Os inibidores da calcineurina são conhecidos por serem diretamente nefrotóxicos. Eles diminuem o fluxo sanguíneo renal e eleva a pressão arterial através de múltiplos mecanismos, incluindo a estimulação da produção de endotelina e/ou dos sistemas simpático e renina-angiotensina (SRAA). Corticosteróides aumentam a retenção de sódio e água.        O Tratamento é muitas vezes um desafio. A maioria dos pacientes transplantados renais estão em regimes de poliquimioterapia complexa, que pode está associado com uma adesão à medicação reduzida. Assim, a probabilidade de pacientes transplantados atingirem uma meta pressórica recomendada de menos de 130/80 mmHg é problemática. 

       Para complicar essa tentativa de atingir o "adequado" controle da pressão arterial, importantes lacunas em nosso conhecimento faz as seguintes questões: Quais são as ótimas estratégias de tratamento anti-hipertensivo na diabetes e doença renal crônica? Os transplantados renal têm os mesmos benefícios da redução das doenças cardiovasculares e renais, com drogas que bloqueiam o sistema renina-angiotensina, (IECA) e bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA), como o observado na população geral? E qual é o nível ideal de pressão arterial para a proteção contra doenças cardiovasculares e disfunção progressiva do enxerto? É de 140/90 mmHg? É 130/80 mmHg?  Ou se o objetivo deve ser modificado com base em  comorbidades? Muitos, se não a maioria dos pacientes transplantados tem diabetes e / ou uma TFG estimada abaixo de 60 ml/min/1.73 m², e provavelmente se beneficiam com a redução da pressão arterial. Os pacientes provavelmente melhoram com a meta de pressão arterial abaixo de 130/80 mmHg, dada a informação de registros de dados. Esta meta ou talvez abaixo 120/70 mmHg pode ser o ideal para prolongar a função do enxerto.

    A escolha de anti-hipertensivo depende das condições comórbidas do paciente. Muitas vezes os pacientes necessitam de algum tipo de diurético com base no seu estado de volemia e nível da função renal. Bloqueadores dos canais de cálcio diidropiridínicos podem substituir os diuréticos em alguns pacientes e podem ser particularmente úteis na atenuação da vasoconstrição intra-renal associada com uso de inibidores da calcineurina.

   Os bloqueadores do SRAA devem ser considerados em indivíduos transplantado de rim após a estabilização da função do enxerto. Seu uso pode oferecer proteção tanto aos rins como contra as doenças cardiovasculares. Esses agentes são eficazes na redução da proteinúria. É possível que, como na população em geral com doença renal nativa, a albuminúria possa ser preditivo de eventos cardiovasculares. Conseqüentemente, as estratégias terapêuticas que reduzem a proteinúria pode ser importante para o tratamento. No entanto, não existem estudos clínicos prospectivos para sustentar essas hipóteses.

    O tratamento da hipertensão em pacientes transplantados renais é complicado por polifarmácia com maior risco subseqüente de  interações medicamentosas. Pacientes transplantados precisam ser educados sobre a importância do controle da pressão arterial e a modificação de estilo de vida, e que os medicamentos anti-hipertensivos frequentemente múltiplos são necessários. (Journal of the American Society of Hypertension, Pages 425-432, September 2011)
Publicação: JASH (click)

ESTUDO QUE NÃO MOSTROU DIFERENÇA ENTRE CLORTALIDONA, AMLODIPINA E LISINOPRIL EM RELAÇÃO A DAC FATAL E IAM NÃO FATAL.

O ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial ) foi um estudo patrocinado pelo Governo Americano (NHLBI click) com o objetivo de comparar duas novas classes de hipotensores na época, um BCC e um IECA, com um diurético tiazídico, além de uma estatina, a pravastatina, em relação a DAC fatal e IAM não fatal. Foi o maior estudo duplo-cego, randomizado em pacientes hipertenso. Realizado entre Fevereiro de 1994 e Março de 2002, num total de 42.418 pacientes hipertensos com de alto risco, idade ≥ 55 anos, em 623 centros do Canadá, Porto Rico, Estados Unidos, e Ilhas Virgens, com pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mm Hg e / ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mm Hg, com pelo menos um outro fator de risco para doença coronariana doença (DAC), incluindo tabagismo ou diabetes tipo 2. Todos os participantes foram avaliados aos 3, 6, 9 e 12 meses após a entrada no estudo e a segui a cada 4 meses.

Foram randomizados de forma duplo-cego para receber um dos quatro agentes anti-hipertensivos: um diurético tiazídico, clortalidona, um inibidor da ECA, lisinopril, um BCC, amlodipina, ou um bloqueador alfa-adrenérgico, doxazosina. A critério dos médicos dos pacientes, as doses das drogas do estudo foram otimizados e medicamentos adicionais de outras classes (atenolol, clonidina, ou reserpina) foram prescritos conforme necessário para conseguir o controle da pressão arterial (<140x90mmHg). O desfecho primário do estudo foi  DAC fatal ou IAM não fatal. Os desfechos secundários incluíram todas as causas de mortalidade, acidente vascular cerebral, DAC, e doenças cardiovasculares combinados.

O braço da doxazosina foi interrompido março 2000 por causa de uma taxa de 25% maior de eventos cardiovasculares combinados e de duas vezes maior de insuficiência cardíaca em comparação com clortalidona.  Os  33.357 restantes permaneceram no estudo até o final. Desta população, 15.255 foram randomizados para clortalidona (12,5-25,0 mg / dia), 9048 a amlodipina (2,5-10,0 mg / dia) e 9.054 para lisinopril (10-40 mg / dia).

Após uma média de 5 anos de acompanhamento, não houve diferenças significativas no desfecho primário (DAC fatal ou IAM não fatal) entre os três grupos de tratamento. No entanto, houve diferenças nos resultados secundários de ambos os medicamentos mais novos em comparação com o diurético. Após 5 anos os níveis de PAS foi significativamente maior no grupo amlodipina (0,8 mm Hg, P = 0,03) e no grupo lisinopril (2 mm Hg, P <0,001) em comparação com clortalidona, os níveis da PAD foram significativamente menores com amlodipina (0,8 mm Hg, P <0,001).

Os desfechos secundários foram semelhantes para amlodipina e clortalidona, exceto para uma taxa mais elevada em 6 anos de insuficiência cardíaca com a amlodipina (10,3% vs 7,7%). Neste mesmo período comparando com clortalidona, o lisinopril, foi nassociado a maiores taxas de doenças cardiovasculares combinados (33,3% vs 30,9%, P <0,001), acidente vascular cerebral (6,3% vs 5,6%, P = 0,01), e insuficiência cardíaca (8,7% vs 7,7%, P <0,001). Foram observadas diferenças significativas na pressão, em relação aos pacientes negros que usaram lisinopril vs clortalidona, com médias de 4 mmHg mais elevadas da PAS em comparação com 2 mmHg em não-negros, e uma taxa 40% maior de acidente vascular cerebral em comparação com nenhuma diferença de não-negros, e de 19% maior de doença cardiovascular em comparação com 6% maior em não-negros.

Em relação aos efeitos adversos foram observados mais casos (n = 38) de angioedema com lisinopril, um dos quais foi ao óbito. A clortalidona teve mais hipocalemia, maior colesterol sérico e os níveis de glicose, e uma incidência ligeiramente maior de novos casos de diabetes em 4 anos. Em relação a função renal foi mais favoráveis ​​no grupo amlodipina e, em alguns casos no grupo lisinopril, mas as taxas de estágio final da doença renal não diferiu entre os grupos de tratamento.

Este é um estudo bastante polêmico, recebeu e ainda recebe muitas criticas, mais é bastante citado na literatura e continua até hoje, aguardando-se novas conclusões. Alguma reflexões: muitos pacientes idosos, negros cujo perfil e sinergismo é mais favorável a clortalidona. Por quê a amlodipina baixou mais a diastólica do que a sistólica o que sabidamente é o contrário. Por quê teve uma incidência significativa de ICC com lisinopril? O ALLHAT não foi patrocinado pela industria. Leiam as publicaçõse e tirem as suas conclusões.

Publicações: RBH, ALLHAT Publications, ALLHAT site, Mensagens do ALLHAT, Medscape AJH JASN, (click)

RELAÇÃO ENTRE OBESIDADE E HIPERTENSÃO ARTERIAL.

A Obesidade é um importante fator de risco para hipertensão, doenças cardiovasculares, diabetes e distúrbios metabólicos de um modo geral. É um componente da síndrome metabólica e está associada a maior incidência de neoplasias. A sua relação com a hipertensão tem sido investigada em um grande número de estudos transversais populacionais e em um número menor de estudos prospectivos, observacionais. Os resultados indicam que na maioria das populações, a pressão arterial aumenta linearmente com o aumento do peso corporal relativo ou índice de massa corporal. A relação está presente em todos os subgrupos, embora a magnitude da associação pareça ser maior em brancos do que negros, nos mais jovens do que nos mais velhos. Estima-se que, um terço de todas as hipertensões possa ser atribuída à obesidade em populações onde a hipertensão e a obesidade são  prevalentes. Evidências de estudos prospectivos e ensaios clínicos mostram que a hipertensão em pacientes obesos aumenta o risco de doença cardiovascular e que o tratamento medicamentoso da hipertensão arterial reduz este risco. No entanto, é incerto se os benefícios do tratamento são tão grandes em hipertensos obesos como é em hipertensos magros. Os efeitos da redução de peso sobre a pressão arterial foram investigadas em um pequeno número de ensaios controlados, randomizados. Globalmente, os resultados dos ensaios indicam que a redução de peso reduz a pressão arterial em intervalos de até um ano. A magnitude da resposta da pressão arterial parece ser diretamente proporcional à quantidade de perda de peso conseguida. No entanto, este é inversamente proporcional ao comprimento do seguimento. A manutenção adequada da perda de peso continua a ser um grande problema porém necessário, é o que mostram estudos de longo prazo sobre os efeitos da redução de peso sobre a pressão arterial e as complicações cardiovasculares.
Publicações: Hypertension, RBH - SBC, Hypertension, Circulation, Revista da SBH  (click)

EFEITOS DO ÁLCOOL SOBRE A PRESSÃO ARTERIAL.

O consumo de álcool está associado a aumento da pressão arterial. Estudos (click) mostram que este aumento está relacionado a quantidade de álcool (click) ingerida, mais de dois drinques por dia, e que este efeito se manifesta  até nos quatros dias seguintes. Além deste efeito direto, o álcool também tem muitas calorias o que faz com que aqueles que o consumem com frequência e/ou em grande quantidade ganhe peso e consequentemente aumente a pressão. Portanto não é recomendado que as pessoas hipertensas ingiram bebidas alcoólicas, ou se o fizer, o faça em pequena quantidade. A bebida alcoólica também é responsável pelo aumento dos triglicérides e ácido úricos, dois fatores de riscos para doenças cardiovasculares. O etilismo crônico também é causa de miocardiopatia dilatada alcoólica (click) por agressão direta do músculo cardíaco, que evolui com insuficiência cardíaca, e dependendo do grau de agressão e tempo de exposição geralmente é irreversível e de mal prognóstico. O consumo exagerado, mesmo por curto período, como num final de semana, pode causar arritmias cardíacas, em especial a fibrilação atrial aguda.

Publicações: AJP, NCBI, UpToDate, Hypertension, Medscape, Hypertension, Hypertension (click)

RELAÇÃO ENTRE MENOPAUSA E HIPERTENSÃO ARTERIAL.

É sabido que antes da menopausa as mulheres têm menos eventos cardiovasculares e hipertensão arterial do que os homens, aceita-se que isto ocorre devido a uma ação cardioprotetora do estrógeno, tendo em vista a o aumento de HAS e eventos após a menopausa. Isto é bastante controvertido: Por quê os eventos e a hipertensão estão aumentando, antes da menopausa? O estrógeno está perdendo a sua ação protetora? Por quê após a menopausa a TRH não diminui HAS e até aumenta eventos cardiovasculares? Será se não era o "velho" estilo de vida que as protegia e o "novo" tirou esta proteção? Será que o aumento da PA após a menopausa não está relacionado com o envelhecimento, sabidamente responsável por aumento da pressão, e não pela perda da produção do estrógeno? Tudo isso já foi bastante discutido e  o que está definido é que após a menopausa a incidência de HAS em mulheres e maior do que em homens da mesma faixa etária, a discussão está se este aumento da PA é relacionado ao envelhecimento, ganho de peso, sedentarismo, nesta faixa etária, ou a perda da vasodilatação, diminuição da filtração glomerular e aumento da sensibilidade ao sal dependentes do estrògeno. Vários estudos embasam a teoria do estrógeno. Acredito que ambos os mecanismos são responsáveis. Ainda não existe consenso quanto a influência da TRH na pressão arterial.  Diferente do uso de anticoncepcionais, que são preparações e doses diferentes numa pessoa com a sua produção hormonal normal.

Publicações: RBH - SBC, NCBI, Hypertension, Hypertension, (click).

ESTUDO QUE MOSTROU NÃO HAVER DIFERENÇA ENTRE RAMIPRIL, TELMISARTAN E RAMIPRIL MAIS TELMISARTAN.

Vários estudos já foram realizados comparando um IECA com  BRA e com a associação IECA e BRA, no tratamento da HAS, e todos tem mostrado não haver diferenças significativas entre eles. O estudo ONTARGET (click)  foi um estudo duplo cego, radomizado, que estudou pacientes com DCV ou alto risco para tê-la como diabetes, acima de 55 anos, comparando ramipril com telmisartan e ramipril mais telmisartan. 8576 pacientes receberam 10mg de Ramipril, 8542 pacientes receberam 80mg de Temisartan e 8502 pacientes a associação Ramipril e Telmisartan. O end point primário foi mortes cardiovasculares, IAM, AVCI e hospitalização por IC, num acompanhamento de 56 meses. O estudo mostrou não haver diferença em relação ao end point primário entre os grupos e que a associação além de não ser superior aos agentes isolados, apresentou mais efeitos adversos tais como: hipotensão, síncope e disfunção renal. Análises posteriores (click) mostram que este efeito adverso em relação a função renal só foi significativo nos pacientes estágio I, não o sendo no II. Hoje sabe-se a importância da associação IECA e BRA no tratamento dos pacientes com proteinúria.

Publicações: Medscape, NCBI (click)

MEDIDAS DIETÉTICAS PARA HIPERTENSÃO: o que é efetivo?

Medidas dietéticas (click): o que é efetivo? Não existem dúvidas da importância da mudança do estilo de vida no controle da hipertensão arterial, e esta mudança do estilo de vida tem como um dos principais pilares os hábitos alimentares, o que faz com que apareçam várias dietas, muitas sem nenhuma comprovação cientifica. É importante lembrar o quanto é difícil controlar a HAS sem esta mudança, assim como, mesmo que haja controle da hipertensão, sem esta mudança os benefícios em relação a diminuição de eventos cardiovasculares não são os mesmos. Este artigo da Revista Brasileira de Hipertensão do DHA da SBC, faz uma revisão das principais mudanças as serem seguidas com ênfase as dietas recomendadas através de embasamento científico.

CRONOTERAPIA NA HIPERTENSÃO ARTERIAL.

O ritmo ou ciclo circadiano é uma manifestação fisiológica do organismo que faz com que durante o sono haja uma diminuição de 10% a 20% da pressão em relação a vigília, chamado descenso noturno, e  nas primeiras horas da manhã, entre 6 e 12 horas, ao dispertar, haja um aumento da atividade simpática aumentando a frequência cardiaca, pressão arterial, a adesão e agregação plaquetária, além da ativação do sistema renina angiotensina aldosterona, isto faz com que neste período aconteçam mais eventos cardiovasculares (click). O simples fato de não haver descenso noturno, mesmo nos normotensos,  ou hipertensos tratado ou não tratado, está associado a aumento de eventos cardiovasculares. Tradicionalmente os Médicos orientam os pacientes a tomarem os seus hipotensores pela manhã, horário que normalmente os efeitos das medicações estão em queda, principalmente aquelas medicações que não têm ação por mais de 24 horas, ou seja o vale pico (click), que é pelo menos 50% de ação da medicação no momento da tomada da nova dose. Há tempo vem sendo estudado qual o melhor momento de se tomar o hipotensor, pela manhã ou a noite. Sabe-se que algumas medicações agem melhor a noite outras pela manhã, outras não têm esta relação. Recentemente foi publicado o estudo MAPEC (click) (Monitorização Ambulatorial da PA e Eventos Cardiovasculares), que comparou o uso de todas as medicações pela manhã com uma ou mais medicações tomadas a noite, e mostrou haver melhor descenso noturno,  controle da PA e diminuição de eventos cardiovasculares, naqueles que tomava pelo menos um hipotensor a noite.

Publicações: AJH, NDT, HipertensionAHA, Medscape, Drugs,  Life & Health Library, (click)

EXISTEM MEDICAMENTOS PARA PREVENIR HIPERTENSÃO ARTERIAL?

Com se sabe existem pessoas que apresentam fatores de risco para HAS (click), assim como aquelas que já são limitrofes, para algumas diretrizes como a Americana, pré-hipertensos, pelo fato de já terem um risco aumentado para as DCVs. Têm também pacientes que apresentam resposta hipertensiva (click) ao esforço durante o teste ergométrico, pacientes estes que de acordos com os estudos tem grandes possibilidades de desenvolverem hipertensão nos 5 anos seguintes. O que fazer com estes pacientes, está indicado medicamentos nestas situações? Este artigo da RBH do DHA da SBC (click), faz uma revisão interessante sobre este assunto.

O ESTUDO ASCOT MOSTROU QUE O ATENOLOL ESTÁ ASSOCIADO A AUMENTO DE:

O estudo ASCOT (click) foi um estudo desenhado para compará o atenolol seguido da associação com um diurético tiazídico com amlodipina seguido de um IECA perindopril, no braço pressão, e atorvastatina no braço dislipidemia, tendo como end point primário: IAM não fata e DAC fatal, e and point secundário: AVCI, morte cardiovascular, mortalidade total, ICC e terciário: diabetes, angina, DAOP. Foram estudados mais de 19.000 paciemtes, com PA > 160 x 100mmHg, idade média 63 anos,  03 ou mais fatores de risco. Tendo como meta uma PA<140 x 90mmHg para não diabéticos e PA <130 x 80mmHg para diabéticos. Foi observado uma maior redução da PA no grupo amlodipina, a necessidade de 2 ou mais drogas para atingir a meta pressórica, não houve diferença significativa no end point primário e mortalidade de todas as causas, mais significativa em prol da associação da amlodipina na diminuição de mortes cardiovasculares (-24%), AVCI (-23%) e diabetes (-30%). Algumas críticas ao trabalho foi a grande incidência de pacientes com mais de 60 anos, faixa etária sabidamente menos benificiada com betabloqueadores e mais com amlodipina, e os niveis tensionais mais baixos atingido no grupo amlodipina o que pode ter feito com que a incidência de AVCI tenha sido menor. É bom lembrar que este estudo foi feito com atenolol, assim com outros que mostram o efeito desfavorável dos betabloqueadores, outros com propranolol e alguns poucos com metoprolol. Não temos evidências em relação ao betabloqueadores de última geração como o carvedilol, bisoprolol e nebivolol, os quais até o momento têm apresentado um perfil metabólico diferente. Portanto não devemos condenar a classe dos betabloqueadores, mas apenas os testados e que mostraram este perfil desfavorável

Publicações: The Lancet, The Heart (click)
ENQUETE: 66,6% diabetes, a certa, 33,3% proteinúria.

RELAÇÃO ENTRE CÂNCER E HIPERTENSÃO

Estudo (click) recentemente publicado no The Heart (setembro 2011), mostra a associação de canceres e HAS nos homens, mas não segnificativa nas mulheres,  assim como maior mortalidade por canceres em homens e mulheres hipertensas. É um estudo observacional, retrospectivo, que embora com um número grande de pacientes, não chega a ser conclusivo. Será se isto acontece porque a hipertensão está frequentemente associada a obesidade? A diabetes? Muitos têm um estilo de vida propenso a neoplasias? Já que nestas condições existem mais evidências da associações com neoplasias. É associado a medicamentos? Hipotensores como diuréticos, BRA foram colocados em dúvidas, mas nenhum trabalho comprovou esta associação. Existem outras publicações nesta década que sugerem maior presença de câncer em hipertensos, inclusive com a redução da incidência com controle da  HAS. Apesar destas publicações, a dúvida persiste e persistirá até que venha um trabalho consistente.

Publicações: Hypertension, NEJM, The Lancet (click)

EFEITOS DO CHOCOLATE NA HAS

O Cacau é rico flavonóides, substância anti-oxidante, vasodilatadora e anti-inflamatória. Há algum tempo vem sendo estudado a sua influência na prevenção da DCV e HAS (click), já existindo várias evidência mostrando benefícios. No último congresso Europeu (2011) foi apresentada uma meta-análise (click) com mais de 114.000 pacientes que mostrou uma diminuição de 37% de DCV e 29% de AVE, comparando quem ingeriu pequena e grande quantidade de chocolate. Estudos (click) também mostram os benefícios do cacau na redução da HAS, embora modestas mas significativa, aumento da sensibilidade a insulina e melhora da função endotelial. Estes estudos são feitos com chocolates em concentrações acima de 50%, geralmente em torno de 70%, de 50 a 100g/dia, observar ganho de peso. A maioria dos chocolates comercializados tem concentrações baixas de cacau, altas de cremes, leite e açúcares, com alto teor calórico, que dependendo da quantidade ingerida pode levar a obesidade e consequentemente a HAS, DM e SM, aumentado os riscos cardiovasculares. Vale lembrar que apenas o chocolate escuro apresenta estes benefícos por conter cacau, o branco não contem cacau e sim a manteiga de cacau. O ideal é que a quantidade de calorias consumidas com chocolates sejam reduzidas na alimentação diária.

Publicações: Hypertension, ESC, SBH, (click)

FATORES DE RISCO E PREVENÇÃO PARA HAS

A HAS é um importante fator de risco para DCV, sendo uma das principais causa de AVE, DAC, IC, dissecção de aorta, DRC. Além de ser causa importante de disfunção sexual e demência. 95% das hipertensões não tem causa definida, classificando-a como HAS primária, mas sabe-se quem tem predisposição a tê-la, que são as com  fatores de risco para HAS (click) como: história familiar de HAS, sedentarismo, obesidade, maus hábitos alimentares, principalmente ingesta excessiva de sal, etanolismo, estresse, diabetes, tabagismo e idosos. Portanto a prevenção (click)  consiste em combater estes fatores, principalmente naqueles que tem heraditariedade para a mesma.

Publicações: JASN , Hypertension (click)

DIURÉTICO QUE MENOS INTERFERE NO PERFIL METABÓLICO DO HIPERTENSO

Os diuréticos são medicamentos antigos, bastante estudados, eficazes isoladamente ou em associação, principalmente nos negros, idosos e na HAS sistólica, mas tem o incoviniente de ter um perfil metabólico desfavorável, podendo aumentar principalmente os triglicérides e ácido úrico, diminuir o HDL-C, levar a intolerância a glicose e diabetes, e a aumentos menores no colesterol total e LDL-C, isto faz com que eles devam ser evitado nos pacientes com este perfil ou tendência a tê-lo, isso diminui os benefícios do controle da hipertensão em relação a doenças ateroscleróticas. Os estudos também mostram que nas dosagens mais baixas como hidroclorotiazida ( HCT ) e Clortalidona 12,5mg/dia, estes efeito adversos são bastante atenuados ou até inexistente, com as ações hipotensoras mantidas em relação as doses maiores. Dos tiazídicos a clortalidona (click) é mais potente com ação mais prolongada do que o HCT (click), devendo ser o preferido. Apesar disto eles ainda são recomendado como drogas de primeira escolhas por diretrizes como a americana (Joint - 7) (click), ou a segunda droga quando não for a primeira, ele potencializam muito as associações. A indapamida (click) que é derivado dos tiazídicos, tem o melhor perfil metabólico por não interferir no lípidico e glicídico.
ENQUETE: 55% indapamida; 22,5% clortalidona; 22,5% furosemida.
Publicações: Farmacologia, Artigo SBC, Artigo RBH, NEJM,  Jornal ESC (click),