ESTUDO QUE MOSTROU REDUÇÃO IMPORTANTE DE AVCI COM USO DO PERINDOPRIL E INDAPAMIDA.

O Estudo PROGRESS (click), Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke Study, foi um estudo randomizado, duplo-cego controlado com placebo, com  6.105 indivíduos com história de AVC a partir de 172 ambulatórios do hospital em dez países, idade média 64 anos, faixa 26-91 anos, desenhado para mostrar a redução da recorrência de AVCI com a redução da PA, com o uso do perindoplril, associação perindopril com indapamida contra  placebo ( outras classes de hipotensores ). O Estudo mostrou uma redução importante de AVCI e melhora cognitiva principalmente nos pacientes que usaram a associação, inclusive nos não hipertensos. Durante quatro anos, no grupo tratado houve uma redução média da PA de 9 mm Hg (sistólica) e 4 mm Hg (diastólica) em comparação com placebo. 10% dos pacientes sofreram AVC em comparação com 14% no grupo placebo (redução do risco relativo de 28%, p <0,0001). O risco do total dos principais eventos vasculares no grupo tratado foi de 15% em comparação com 20% no grupo placebo. O tratamento ativo também reduziu o risco de AVC em subgrupos de hipertensos e não hipertensos (p <0,01). Perindopril mais indapamida reduz a PAS em 12 mmHg e PAD de 5 mmHg, e o risco de AVC em 43%. Perindopril sozinho reduzida SBP em 5 mm Hg e PAD por 3 mm Hg, com redução de 5% do risco de AVCI, não significativa. Além disso, durante o seguimento médio de 3,9 anos, ocorreu declínio cognitivo em 9,1% dos 3.051 do grupo ativamente tratado e 11,0% dos 3.054 do placebo, uma redução de risco de 19% (P = 0,01). Resultados compostos de demência com AVC recorrente e declínio cognitivo com AVC recorrente foram reduzidas em 34% (P = 0,03) e 45% (P <0,001), respectivamente. Não houve nenhum efeito sobre a demência ou o declínio cognitivo na ausência de AVC recorrente.

Publicações: Pubmed, Circulation (click) 

BENEFÍCIOS DOS BETABLOQUEADORES NO HIPERTENSO COM: DM, SM E RESISTÊNCIA A INSULINA.

Os betabloqueadores são uma das classes de anti-hipertensivos mais antigas. Nos últimos anos trabalhos feitos principalmente com betabloqueadores de primeira geração, como o propranolol e atenolol, vem mostrando os efeitos adversos em relação ao perfil metabólico, que  tem levado a um aumento da resistência a insulina, diabetes e AVC, assim como menor diminuição de eventos coronarianos, o que fez com que eles fossem considerados de 3ª escolha no tratamento da HAS. Esta "condenação" da classe é injusta, tendo em vista que os seus efeitos não são de classe. Temos betabloqueadores não seletivos (propranolol, nadolol), seletivos (atenolol, metoprolol) e entre os seletivos uns mais (bisoprolol, nebivolol) . Existem ainda os com ASI, atividade simpaticomimétrica intrínseca (pindolol), os vasodilatadores por bloqueio alfa (labetalol e carvedilol) e por produção de óxido nítrico (nebivolol). Os trabalhos com os betabloquadores de terceira geração que têm ação vasodilatadora, têm mostrado um perfil metabólico favorável, não interferindo ou até interferindo favoravelmente, além de ação anti-oxidante, tornando-os de escolha nos pacientes com este perfil. Apresento-lhes um interessante Review Paper (click) sobre os betabloqueadores  vasodilatadores, publicado no The Journal of Clinica Hypertension da American Society of Hypertension.

Publicações: NCBI, Medscape (click)

ASSOCIAÇÃO ENTRE DISTÚRBIOS DO SONO, DURAÇÃO DO SONO , QUALIDADE DO SONO E HIPERTENSÃO

O sono é um fator que contribui para a saúde e a vitalidade ideal. Os estudos mostram uma prevalência de apnéia obstrutiva do sono em 38% a 56%  nos hipertensos e 71% a  82%  nos com hipertensão refratária. No entanto, até esta data, nenhum estudo nacional (USA) avaliou a relação simultânea entre os distúrbios, qualidade, e duração do sono com hipertensão. Usando dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) (2005 a 2008), com a hipertensão definida pelo uso atual de anti-hipertensivos ou PA maior ou igual a 140 x 90mmHg. Doenças auto-relatadas do sono, duração e qualidade, foram categorizados a partir de uma entrevista, com perguntas sobre hábitos dormir. A prevalência de hipertensão foi de 30,2%,  e 7,5%,  33,0% e 52,1% relataram ter distúrbios do sono, sono curto, e sono de má qualidade, respectivamente. Depois do ajuste para características demográficas e comorbidades, ter distúrbios do sono só, não foi significativamente associado à hipertensão (odds ratio [OR], 1,65; 95% intervalo de confiança [IC], 0,73) 3,77). No entanto, esta associação foi diferente em relação a duração e qualidade. Associações significativas foram observadas entre os adultos com simultâneos distúrbios do sono e sono curto (OR, 2,30; 95% CI, 1.49) 3.56) e com distúrbios do sono, o sono curto, e sono de má qualidade (OR, 1,84; 95% CI, 1,13) 2,98). Estes resultados indicam uma associação entre uma combinação de problemas do sono e e hipertensão, mas estudos prospectivos são necessários para compreender a complexa interação entre eles.

Cerca de 1 em 3 adultos nos Estados Unidos são hipertensos. Embora os principais fatores de risco para hipertensão, sejam história familiar, sedentarismo, má alimentação, tabagismo, sexo, raça e idade, têm sido amplamente estabelecida, que um pouco convencional fator de risco muitas vezes é esquecido, o sono. Um estudo de 2008 do Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), com base em auto-relatos, mostrou que 11% dos adultos nos Estados Unidos tem descanso insuficiente. Dada a sua importância, não foi surpreendente que os pesquisadores encontrassem uma associação entre a má qualidade de sono e negativos comportamentos de saúde. Vários estudos têm mostrado uma ligação entre sono curto e hipertensão nos adultos, com diferença por sexo (maior entre as mulheres) e idade (nenhuma associação entre os idosos com 58 - 98 anos). Além disso, associações similares com hipertensão têm sido documentados para os distúrbios sono (apnéia, insônia, síndrome das pernas inquietas) e para a qualidade do sono. Até o momento, os resultados dos estudos realizados foram um pouco limitados por causa de variações nas populações, desenhos dos mesmos, amostras pequenas, e um foco em grande parte numa anomalia do sono em um tempo e sua relação com hipertensão. 

Como hábitos do sono podem ser um marcador para o estado da saúde e qualidade de vida, estudos prospectivos são necessários para melhor compreender a complexa interação entre o sono e a hipertensão. Enquanto isto alguns estudos de intervenção para melhorar a duração e a qualidade do sono têm sido  eficazes na redução tanto das PAs diurnas como noturnas. (The Journal of Clinical Hypertension Vol 13 | No 10 | October 2011)
Publicação: JCH - ASH (click)

MANUSEIO DA HIPERTENSÃO NOS PACIENTES SUBMETIDOS A TRANSPLANTES RENAIS.

    O desenvolvimento de hipertensão arterial após o transplante renal é comum e está associada com um risco aumentado tanto para rejeição aguda do enxerto com para diminuição da sobrevida do paciente. A patogênese é multifatorial e a terapia ideal ainda não foi claramente definida.

   Apesar da recuperação da função renal e melhoria de controle de volume intravascular com transplante renal, os problemas da hipertensão pós-transplante continuam a ser substanciais. A incidência de hipertensão pós-transplante é variável, mas considerável. A maioria dos estudos relatam taxas entre 60% e 80%. Em um estudo transversal de 409 pacientes transplantados renais estáveis, a incidência de hipertensão foi de 77,3%, com hipertensão definida como uma pressão arterial maior que 150/90 mmHg. Nesta análise, a maioria dos pacientes (68,9%) necessitaram de múltiplas drogas anti-hipertensivas. Da mesma forma, em receptores de transplante renal pediátrico, uma análise recente do banco de dados descreveu a incidência de hipertensão pós-transplante em 74%. As Diretrizes definem hipertensão como maior do que 140/90 mmHg, que é também a definição usada na maioria dos estudos de pacientes com insuficiência renal transplantados. No entanto, as diretrizes também recomendam como objetivo do tratamento uma PA inferior a 130/80 mmHg, para pacientes com diabetes ou taxa de filtração glomerular (TFG) abaixo de 60 ml/min/1.73 m². Assim, a verdadeira prevalência de hipertensão pós-transplante, usando essa referência é provávelmente de 95%. Frente ao fato de que os centros de transplante raramente relatam seus dados sobre os níveis alcançados de controle da pressão arterial, justamente pelo fato de que há diminuição do tempo de acompanhamento nos seus Centros Médicos de Transplante (como seus pacientes regressam ao seu nefrologista ou médicos de atenção primária), as taxas de controle da hipertensão é desconhecida. Esta falta de dados é preocupante, pelo fato de uma das principais causas de hipertensão pós-transplante está relacionada com inibidores da calcineurina (ie, ciclosporina e tacrolimus) e ao uso de corticosteróides. Os inibidores da calcineurina são conhecidos por serem diretamente nefrotóxicos. Eles diminuem o fluxo sanguíneo renal e eleva a pressão arterial através de múltiplos mecanismos, incluindo a estimulação da produção de endotelina e/ou dos sistemas simpático e renina-angiotensina (SRAA). Corticosteróides aumentam a retenção de sódio e água.        O Tratamento é muitas vezes um desafio. A maioria dos pacientes transplantados renais estão em regimes de poliquimioterapia complexa, que pode está associado com uma adesão à medicação reduzida. Assim, a probabilidade de pacientes transplantados atingirem uma meta pressórica recomendada de menos de 130/80 mmHg é problemática. 

       Para complicar essa tentativa de atingir o "adequado" controle da pressão arterial, importantes lacunas em nosso conhecimento faz as seguintes questões: Quais são as ótimas estratégias de tratamento anti-hipertensivo na diabetes e doença renal crônica? Os transplantados renal têm os mesmos benefícios da redução das doenças cardiovasculares e renais, com drogas que bloqueiam o sistema renina-angiotensina, (IECA) e bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA), como o observado na população geral? E qual é o nível ideal de pressão arterial para a proteção contra doenças cardiovasculares e disfunção progressiva do enxerto? É de 140/90 mmHg? É 130/80 mmHg?  Ou se o objetivo deve ser modificado com base em  comorbidades? Muitos, se não a maioria dos pacientes transplantados tem diabetes e / ou uma TFG estimada abaixo de 60 ml/min/1.73 m², e provavelmente se beneficiam com a redução da pressão arterial. Os pacientes provavelmente melhoram com a meta de pressão arterial abaixo de 130/80 mmHg, dada a informação de registros de dados. Esta meta ou talvez abaixo 120/70 mmHg pode ser o ideal para prolongar a função do enxerto.

    A escolha de anti-hipertensivo depende das condições comórbidas do paciente. Muitas vezes os pacientes necessitam de algum tipo de diurético com base no seu estado de volemia e nível da função renal. Bloqueadores dos canais de cálcio diidropiridínicos podem substituir os diuréticos em alguns pacientes e podem ser particularmente úteis na atenuação da vasoconstrição intra-renal associada com uso de inibidores da calcineurina.

   Os bloqueadores do SRAA devem ser considerados em indivíduos transplantado de rim após a estabilização da função do enxerto. Seu uso pode oferecer proteção tanto aos rins como contra as doenças cardiovasculares. Esses agentes são eficazes na redução da proteinúria. É possível que, como na população em geral com doença renal nativa, a albuminúria possa ser preditivo de eventos cardiovasculares. Conseqüentemente, as estratégias terapêuticas que reduzem a proteinúria pode ser importante para o tratamento. No entanto, não existem estudos clínicos prospectivos para sustentar essas hipóteses.

    O tratamento da hipertensão em pacientes transplantados renais é complicado por polifarmácia com maior risco subseqüente de  interações medicamentosas. Pacientes transplantados precisam ser educados sobre a importância do controle da pressão arterial e a modificação de estilo de vida, e que os medicamentos anti-hipertensivos frequentemente múltiplos são necessários. (Journal of the American Society of Hypertension, Pages 425-432, September 2011)
Publicação: JASH (click)

ESTUDO QUE NÃO MOSTROU DIFERENÇA ENTRE CLORTALIDONA, AMLODIPINA E LISINOPRIL EM RELAÇÃO A DAC FATAL E IAM NÃO FATAL.

O ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial ) foi um estudo patrocinado pelo Governo Americano (NHLBI click) com o objetivo de comparar duas novas classes de hipotensores na época, um BCC e um IECA, com um diurético tiazídico, além de uma estatina, a pravastatina, em relação a DAC fatal e IAM não fatal. Foi o maior estudo duplo-cego, randomizado em pacientes hipertenso. Realizado entre Fevereiro de 1994 e Março de 2002, num total de 42.418 pacientes hipertensos com de alto risco, idade ≥ 55 anos, em 623 centros do Canadá, Porto Rico, Estados Unidos, e Ilhas Virgens, com pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mm Hg e / ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mm Hg, com pelo menos um outro fator de risco para doença coronariana doença (DAC), incluindo tabagismo ou diabetes tipo 2. Todos os participantes foram avaliados aos 3, 6, 9 e 12 meses após a entrada no estudo e a segui a cada 4 meses.

Foram randomizados de forma duplo-cego para receber um dos quatro agentes anti-hipertensivos: um diurético tiazídico, clortalidona, um inibidor da ECA, lisinopril, um BCC, amlodipina, ou um bloqueador alfa-adrenérgico, doxazosina. A critério dos médicos dos pacientes, as doses das drogas do estudo foram otimizados e medicamentos adicionais de outras classes (atenolol, clonidina, ou reserpina) foram prescritos conforme necessário para conseguir o controle da pressão arterial (<140x90mmHg). O desfecho primário do estudo foi  DAC fatal ou IAM não fatal. Os desfechos secundários incluíram todas as causas de mortalidade, acidente vascular cerebral, DAC, e doenças cardiovasculares combinados.

O braço da doxazosina foi interrompido março 2000 por causa de uma taxa de 25% maior de eventos cardiovasculares combinados e de duas vezes maior de insuficiência cardíaca em comparação com clortalidona.  Os  33.357 restantes permaneceram no estudo até o final. Desta população, 15.255 foram randomizados para clortalidona (12,5-25,0 mg / dia), 9048 a amlodipina (2,5-10,0 mg / dia) e 9.054 para lisinopril (10-40 mg / dia).

Após uma média de 5 anos de acompanhamento, não houve diferenças significativas no desfecho primário (DAC fatal ou IAM não fatal) entre os três grupos de tratamento. No entanto, houve diferenças nos resultados secundários de ambos os medicamentos mais novos em comparação com o diurético. Após 5 anos os níveis de PAS foi significativamente maior no grupo amlodipina (0,8 mm Hg, P = 0,03) e no grupo lisinopril (2 mm Hg, P <0,001) em comparação com clortalidona, os níveis da PAD foram significativamente menores com amlodipina (0,8 mm Hg, P <0,001).

Os desfechos secundários foram semelhantes para amlodipina e clortalidona, exceto para uma taxa mais elevada em 6 anos de insuficiência cardíaca com a amlodipina (10,3% vs 7,7%). Neste mesmo período comparando com clortalidona, o lisinopril, foi nassociado a maiores taxas de doenças cardiovasculares combinados (33,3% vs 30,9%, P <0,001), acidente vascular cerebral (6,3% vs 5,6%, P = 0,01), e insuficiência cardíaca (8,7% vs 7,7%, P <0,001). Foram observadas diferenças significativas na pressão, em relação aos pacientes negros que usaram lisinopril vs clortalidona, com médias de 4 mmHg mais elevadas da PAS em comparação com 2 mmHg em não-negros, e uma taxa 40% maior de acidente vascular cerebral em comparação com nenhuma diferença de não-negros, e de 19% maior de doença cardiovascular em comparação com 6% maior em não-negros.

Em relação aos efeitos adversos foram observados mais casos (n = 38) de angioedema com lisinopril, um dos quais foi ao óbito. A clortalidona teve mais hipocalemia, maior colesterol sérico e os níveis de glicose, e uma incidência ligeiramente maior de novos casos de diabetes em 4 anos. Em relação a função renal foi mais favoráveis ​​no grupo amlodipina e, em alguns casos no grupo lisinopril, mas as taxas de estágio final da doença renal não diferiu entre os grupos de tratamento.

Este é um estudo bastante polêmico, recebeu e ainda recebe muitas criticas, mais é bastante citado na literatura e continua até hoje, aguardando-se novas conclusões. Alguma reflexões: muitos pacientes idosos, negros cujo perfil e sinergismo é mais favorável a clortalidona. Por quê a amlodipina baixou mais a diastólica do que a sistólica o que sabidamente é o contrário. Por quê teve uma incidência significativa de ICC com lisinopril? O ALLHAT não foi patrocinado pela industria. Leiam as publicaçõse e tirem as suas conclusões.

Publicações: RBH, ALLHAT Publications, ALLHAT site, Mensagens do ALLHAT, Medscape AJH JASN, (click)

RELAÇÃO ENTRE OBESIDADE E HIPERTENSÃO ARTERIAL.

A Obesidade é um importante fator de risco para hipertensão, doenças cardiovasculares, diabetes e distúrbios metabólicos de um modo geral. É um componente da síndrome metabólica e está associada a maior incidência de neoplasias. A sua relação com a hipertensão tem sido investigada em um grande número de estudos transversais populacionais e em um número menor de estudos prospectivos, observacionais. Os resultados indicam que na maioria das populações, a pressão arterial aumenta linearmente com o aumento do peso corporal relativo ou índice de massa corporal. A relação está presente em todos os subgrupos, embora a magnitude da associação pareça ser maior em brancos do que negros, nos mais jovens do que nos mais velhos. Estima-se que, um terço de todas as hipertensões possa ser atribuída à obesidade em populações onde a hipertensão e a obesidade são  prevalentes. Evidências de estudos prospectivos e ensaios clínicos mostram que a hipertensão em pacientes obesos aumenta o risco de doença cardiovascular e que o tratamento medicamentoso da hipertensão arterial reduz este risco. No entanto, é incerto se os benefícios do tratamento são tão grandes em hipertensos obesos como é em hipertensos magros. Os efeitos da redução de peso sobre a pressão arterial foram investigadas em um pequeno número de ensaios controlados, randomizados. Globalmente, os resultados dos ensaios indicam que a redução de peso reduz a pressão arterial em intervalos de até um ano. A magnitude da resposta da pressão arterial parece ser diretamente proporcional à quantidade de perda de peso conseguida. No entanto, este é inversamente proporcional ao comprimento do seguimento. A manutenção adequada da perda de peso continua a ser um grande problema porém necessário, é o que mostram estudos de longo prazo sobre os efeitos da redução de peso sobre a pressão arterial e as complicações cardiovasculares.
Publicações: Hypertension, RBH - SBC, Hypertension, Circulation, Revista da SBH  (click)