MITOS, PRESUNÇÕES E FATOS SOBRE OBESIDADE.

   Muitas crenças sobre obesidade persistem na ausência de evidência científica a favor (pressupostos), algumas persistem contradizendo as evidência (mitos). A promulgação de crenças não suportadas podem resultar em decisões políticas mal informadas, imprecisas recomendações clínicas e de saúde pública.

   Usando pesquisas na Internet da mídia popular e na literatura científica, foram identificados, revisados ​​e classificados, mitos e presunções relacionados à obesidade . Também foram examinados os fatos que são bem suportados por evidências, com ênfase naquelas que têm implicações práticas para a saúde pública, política ou recomendações clínicas.

I- MITOS:

1. Pequenas mudanças sustentadas no consumo de energia ou no seu gasto irão produzir grandes mudanças de peso, mas a longo prazo.

- Diretrizes nacionais de saúde e sites respeitáveis ​​anunciam que grandes alterações no peso acumulam indefinidamente após pequenas modificações de estilo de vida sustentados diárias (por exemplo, caminhar por 20 minutos ou comer duas batatas fritas adicionais. Acreditar que uma pessoa que gaste 100 kcal andando 1,6km por dia vai perder mais de 22 kg durante um período de 5 anos é errado, na verdade a perda de peso será de cerca de 5 kg, assumindo que não há aumento compensatório na ingestão de calorias.

2. Definir metas realistas para a perda de peso é importante, porque, caso contrário, os pacientes tornam-se frustrados e perdem menos peso.

- Metas inatingíveis prejudica o desempenho e desencoraja o objetivo a ser alcançar no tratamento da obesidade, a incongruência entre a perda de peso desejado e a real pode minar a capacidade de percepção do paciente para atingir o objetivos, o que pode levar à interrupção de comportamentos necessários para perda de peso.

3. Grande perda de peso de forma rápida está associada com maiores dificuldades de continuar a perder peso a longo prazo, quando comparado com a perda de peso lenta e gradual. 

- Na verdade, uma recomendação para perder peso mais devagar pode interferir no sucesso dos esforços para perda de peso.

4. É importante avaliar a motivação para mudança no estilo de vida ou dieta, a fim de ajudar os pacientes que solicitam tratamento para perda de peso.

- Prontidão ou motivação não preveem a magnitude da perda de peso ou a adesão ao tratamento, entre as pessoas que se matriculam em programas de mudanças comportamentais ou que se candidatam à cirurgia bariátrica. Alguns estudos demonstram inclusive que as pessoas que voluntariamente procuram programas para emagrecimento são, por definição, aquelas que menos estão prontas para se engajar nas mudanças comportamentais necessárias.

5. Aulas de educação física, em sua forma atual, desempenham um papel importante na redução ou prevenção da obesidade infantil.

- A educação física escolar, na maneira como é realizada hoje, não demonstrou diminuir o peso ou prevenir obesidade. A intensidade requerida talvez não seja suficiente.

7. A amamentação protege contra a obesidade. A crença de que crianças amamentadas têm menos chances de se tornarem obesos tem persistido por mais de um século e é apaixonadamente defendida.

6. A relação sexual queima 100-300 kcal.

- Na verdade, trata-se de cerca de 21 kcal em um homem na casa dos 30 anos.

II- PRESUNÇÕES:

1. Fazer regularmente o desjejum (café-da-manhã) é protetor contra a obesidade

- Dois estudos randomizados e controlados que compararam o resultado de comer no café-da-manhã ou evitar essa refeição não mostraram nenhum efeito sobre o peso da população estudada.

2. A primeira infância é o período em que aprendemos exercício e hábitos alimentares que influenciam o nosso peso durante toda a vida.

- Não há estudos randomizados ou ensaios clínicos controlados que evidenciem esta afirmação.

3. Comer mais frutas e vegetais irá resultar em perda de peso ou menor ganho de peso menor, independentemente de quaisquer outras alterações no seu comportamento.

- Quando nenhuma outra alteração comportamental acompanha o aumento do consumo de frutas e vegetais, a perda de peso pode não ser eficaz.

4. Efeito “sanfona” (alterações cíclicas no peso) está associado com aumento da mortalidade.

- Embora estudos observacionais apontem nessa direção, tais achados podem ser relacionados a fatores confundidores.

5. Comer lanches industrializados ou snacks contribui para o ganho de peso e obesidade.

- Estudos randomizados e controlados não evidenciam esta presunção. Mesmo estudos observacionais não tem mostrado associação clara entre lanches e obesidade.

III- FATOS sobre obesidade:

1. Herança genética não é destino; mudanças ambientais moderadas podem promover perda de peso tanto quanto os agentes farmacêuticos mais eficazes disponíveis.

2. Dietas reduzem o peso de forma muito eficaz, mas apenas tentar fazer uma dieta ou recomendar que alguém apenas faça uma dieta geralmente não funciona bem a longo prazo.

3. Independentemente do peso absoluto ou da perda de peso atingida, a prática de atividade física regular melhora a saúde, e a atividade física ou exercício em doses suficientes ajudam na manutenção a longo prazo do peso corporal.

4. Manter as circunstâncias que promoveram a perda de peso ajuda a mantê-lo. Obesidade é uma doença crônica que exige contínua manutenção.

5. Para as crianças com excesso de peso, os programas que envolvem os pais e o ambiente doméstico promovem maior perda de peso do que apenas iniciativas na escola ou fora de casa.

6. Fornecimento de refeições e uso de produtos de substituição de refeições promover a perda de peso maior.

7. Alguns agentes farmacêuticos podem ajudar os pacientes a alcançar a perda de peso clinicamente significativa e manter a redução, desde que os agentes continuem a ser utilizados.

8. Em pacientes apropriados, a cirurgia bariátrica em longo prazo pode promover perda de peso e redução da taxa de incidência de diabetes e mortalidade.

Referência: Cardiosource, NEJM.

EXCESSO DE SAL É RESPONSABILIZADO POR 2,3 MILHÕES DE MORTES POR DOENÇAS CARDIOVASCULARES EM TODO O MUNDO.

   Excesso de sal foi responsabilizado por 2,3 milhões de mortes por doenças cardiovasculares (DCV) em todo o mundo em 2010. Pesquisadores estimam que, em 2010, os adultos em muitas partes do mundo consumiram cerca de duas vezes mais sal do que o recomendado, e que milhões de mortes por DCV em todo o mundo estavam ligados ao excesso de sódio. Estes resultados foram apresentados no EPI | NPAM 2013, a Epidemiologia e Prevenção / Nutrição, Atividade Física e Metabolismo 2013 Sessões Científicas.

   No primeiro estudo, o Dr. Saman Fahimi (Harvard School of Public Health, Boston, MA) e seus colegas relataram que, em 2010, os adultos em 187 países consumiram, em média, 3.950 mg de sódio por dia cerca de duas vezes o consumo máximo recomendado pela Organização Mundial de Organização Mundial da Saúde (OMS) (2000 mg / dia) ou a AHA (1500 mg / dia).

   No segundo estudo, o Dr. Dariush Mozaffarian (Harvard School of Public Health) e colegas relataram que, no mesmo ano, o excesso de sal na dieta levou a 2,3 milhões de mortes por DCV em todo o mundo e cerca de uma em cada 10 mortes por DCV nos EUA.

   Os autores disseram que estas descobertas foram as primeiras a fornecerem estimativas detalhadas da ingestão de sal global e seu impacto sobre a saúde do coração, devendo ajudar a orientar políticas públicas e aconselhamento médico.

    Ao aconselhar os pacientes sobre o impacto do sal na dieta e a saúde do coração, os médicos precisam estar cientes de que salgadinhos, como amendoim e batatas fritas não são os únicos culpados. Nos EUA e nos países mais desenvolvidos, 90% do sal da dieta vem de alimentos embalados, onde o sal é usado como um conservante; surpreendentemente, o pão é o número um de sal, e o queijo é uma das principais fonte.

    Usando dados do Global Burden of Disease Study, Fahimi e colegas revisaram pesquisas nacionais de ingestão de sódio a partir de 24 horas, a excreção urinária de sódio (143 estudos) ou na ingestão de sódio na dieta estimada (104 ).

   Eles desenvolveram um modelo para estimar a ingestão de sódio nacional, regional e global, por idade e sexo, em 1990 e 2010, de 187 países pesquisados ​​(99% da população mundial). A Ingestão de sódio em excesso foi observada em homens e mulheres de todas as idades. Em 2010, o consumo médio de sódio diário ultrapassou 2000 mg em 181 países e 3000 mg em 119 países.

    Para estimar se a ingestão de sódio contribuiu para a morte por DCV, Mozzaffarian e seus colegas analisaram dados de 247 estudos de ingestão de sódio em 66 países em 2010. Eles fizeram uma meta-análise com 107 estudos randomizados, controlados, para determinar os efeitos do sódio na pressão arterial e, em seguida, analisados ​​grandes coortes prospectivas, determinar os efeitos da pressão arterial nas DCV. Eles obtiveram o número de mortes por DCV do Global Burden of Disease Study. No seu modelo, assumiram que a ingestão ótima foi de 1000 mg de sódio / dia (ou 2,5 g de sal / dia).

Globalmente, as mortes atribuídas a doenças cardiovasculares e ao sódio alto na dieta, em 42,1% eram de Doenças Arterial Coronária, 41,0% de acidente vascular cerebral, e 16,9% de outros tipos de doenças cardiovasculares.

    Mortes por doenças cardiovasculares que estavam relacionadas com o sal na dieta não ocorreram apenas em homens mais velhos em países mais ricos: quatro em cada cinco mortes ocorreram em países de baixa e média renda. 40% das mortes foram em mulheres, uma em cada três mortes ocorreram em pessoas com menos de 69 anos.

Referência: The Heart.org

BEBIDAS ENERGÉTICAS E RISCO DE MORTE SÚBITA.

     As bebidas chamadas bebidas energéticas são populares, especialmente entre adolescentes, jovens e adultos. Estas bebidas são anunciados para dar aos indivíduos um maior nível de energia, fazer com que senta-se mais acordado, e com maior capacidade de atenção. Elas são comercializadas em porções diferentes com diferentes quantidades de cafeína. Refrigerantes também podem conter açúcar e cafeína, embora a maioria contenha menos cafeína do que as bebidas energéticas.

   Foi publicado na revista médica JAMA um alerta sobre os perigos do excesso de cafeína nas bebidas energéticas, consumidas entre jovens e adolescentes, e o risco de morte súbita, devido a relatos de casos de óbito em pessoas saudáveis. Cerca de 6% da população americana faz uso destas bebidas diariamente e a quantidade exata de cafeína nem sempre está nos rótulos destes produtos. A dose excessiva de cafeína pode desencadear arritmias e morte. 

   A dose tóxica da cafeína ainda é controversa. Já se sabe que cerca de 3 a 10g de cafeína podem ser letais. A cafeína é rapidamente absorvida, seu efeito pode ser prolongado pelo o álcool e outras medicações, levando a potencialização dos efeitos estimulantes. A maioria de bebidas com cafeína tem cerca de 100mg de cafeína, no entanto, alguns energéticos podem ter até 250mg por bebida.

1- Ingredientes comuns em bebidas energéticas

• Cafeína

• Açúcar

• Guaraná (uma planta com sementes que contêm cafeína)

• Cacau

• vitaminas B

• Ervas, incluindo o ginseng, o alcaçuz, e noz de cola

2- Riscos associados com bebidas energéticas

• Aumento da frequência cardíaca

• Frequência cardíaca irregular e palpitações

• Aumento da pressão arterial

• Os distúrbios do sono, incluindo insônia

• A diurese aumentada.

• Hiperglicemia, está relacionada com todas as bebidas com alto teor de açúcar. Isto pode ser prejudicial para os indivíduos com diabetes ou outros problemas de saúde metabólicos.

   A Academia Americana de Pediatria recomenda que as crianças pequenas não devem consumir bebidas energéticas. A cafeína pode ser particularmente prejudicial para as crianças. Adolescentes não deve ter mais de 100 mg de cafeína todos os dias.

  Adultos devem limitar o consumo de cafeína no máximo a 500mg por dia. Os indivíduos que têm doenças cardíacas, pressão arterial elevada, ou problemas para dormir ou que estão tomando medicamentos devem ter o cuidado de limitar a quantidade de cafeína que bebem. Pessoas mais velhas pode ser mais sensíveis aos efeitos da cafeína.

   É importante ler a etiquetas de qualquer produto alimentar ou bebida que vai consomir. Quem optar por usar bebidas energéticas, certifique-se de compreender os ingredientes e porções indicadas no rótulo.

Referências: Cardiosource, JAMA

ATUALIZAÇÃO DO NICE: MANEJO CLÍNICO DA H.A.S. PRIMÁRIA EM ADULTOS

   Pontos importantes das novas evidências selecionadas como relevantes pelo NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence da Inglaterra) sobre o manejo clínico da hipertensão arterial primária em adultos.
Diagnóstico de hipertensão:
• A medição automática da PA (Pressão Arterial) proporcionando uma série de leituras, pode resultar em medições mais precisas do que a manual, mas ainda podem sobrestimar a PA em alguns pacientes, quando comparados com a monitorização da PA em ambulatório.
• As diferenças de mais de 15 mmHg da PA entre os braços podem indicar um risco aumentado de doença vascular subjacente e aumento do risco de todas as causas e mortalidade cardiovascular.
• O benefício a longo prazo do tratamento medicamentoso da hipertensão estágio I permanece incerto em pacientes sem lesão de órgão-alvo, com doença cardiovascular ou com baixo risco de doença cardiovascular.
• Telemonitorização de controle da PA pode resultar em maiores reduções quando comparados com os cuidados habituais, mas são necessárias mais pesquisas.
• Há incerteza sobre o momento ideal da medicação anti-hipertensiva, se a dosagem a noite em relação a dose da manhã está associado com qualquer impacto significativo na redução da pressão arterial, desfechos cardiovasculares ou eventos adversos - são necessárias mais pesquisas. 

Escolha do tratamento anti-hipertensivo:
• O tratamento precoce da hipertensão arterial pode prolongar a expectativa de vida em relação à mortalidade cardiovascular.
• Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) parece estar associado a uma diminuição de todas as causas de mortalidade cardiovascular quando comparado com o controle (controle ativo, placebo ou cuidados habituais).

• Diuréticos podem ser mais eficazes do que outras classes de anti-hipertensivos na prevenção de insuficiência cardíaca.
• A terapia inicial com dose baixa de hidroclorotiazida parece não reduzir a pressão sanguínea tanto quanto outras classes de fármacos anti-hipertensivos.
• A terapia inicial anti-hipertensivo com beta-bloqueadores pode ser menos eficaz do que o tratamento com bloqueadores de canais de cálcio, diuréticos e bloqueadores do sistema renina-angiotensina, na prevenção de eventos e mortalidade cardiovasculares em pessoas com hipertensão. Bloqueadores beta, podem também estar associado a maiores interrupções devido a eventos adversos do que outras classes de fármacos anti-hipertensivos.
• Espironolactona reduz a pressão arterial, quando comparado com placebo em pessoas com hipertensão resistente, não controle, apesar de pelo menos três drogas anti-hipertensivas.
• Evidências limitadas sugerem que os diuréticos de alça podem reduzir a PA em comparação com o placebo, sendo necessário mais investigação.
• O efeito máximo anti-hipertensor pode ser calculada a partir da resposta observada nas primeiras 1 a 2 semanas de tratamento com uma droga anti-hipertensiva. 

  No momento da publicação desta atualização (março 2013), a espironolactona não tinha autorização de comercialização do Reino Unido para esta indicação.

Referência: NICE

ASSOCIAÇÃO DE DOIS ANTI-HIPERTENSIVOS COM ANTINFLAMATÓRIO AUMENTA O RISCO DE LESÃO RENAL AGUDA.

   Tomar dois anti-hipertensivos, um diurético e um inibidor da ECA ou bloqueador de receptor de angiotensina (BRA), juntamente com anti-inflamatórios não esteroide (AINE), aumenta em 80% o risco de hospitalização por insuficiência renal aguda, particularmente nos primeiros 30 dias de tratamento, é o que mostra um novo estudo retrospectivo, caso-controle.

  Os pacientes, especialmente os idosos, tomam muitos medicamentos ao mesmo tempo, e as interações medicamentosas são sempre importantes. A mensagem para os médicos é de estar vigilante principalmente durante o período inicial do tratamento.

  A lesão renal aguda é um importante problema de saúde pública, tem sido associada com uma taxa de mortalidade superior a 50%. Para estudar a questão de quantas vezes isso ocorre com o uso concomitante de anti-hipertensivos e anti-inflamatórios, foram usados os dados do Reino Unido Clínica Prática de Pesquisa Datalink (anteriormente conhecido como o banco de dados General Practice Research), para ver se uma terapia de combinação dupla, um diurético, inibidor da ECA ou BRA com um AINE, ou a combinação de terapia tripla, de dois desses anti-hipertensivos mais um AINE, foi associado com aumento do risco de hospitalização por lesão renal aguda.

  Durante um seguimento médio de quase seis anos, 2.215 casos de lesão renal aguda foram identificadas (taxa de incidência de sete por 10 000 pessoas/ano), e cada um foi comparado com até 10 controles.

  No geral, o uso da terapia de dupla (um anti-hipertensivo mais um AINE) não foi associado a aumento do risco de lesão renal aguda, mas o uso da terapia tripla, dois anti-hipertensivos mais um AINE, foi associada com um aumento da taxa de lesão renal aguda em seis meses (razão da taxa de 1,31, 95% CI 1,12-1,53). Sendo o maior risco observado nos primeiros 30 dias de uso (taxa de taxa de 1,82, 95% CI 1,35-2,46). Estes resultados permaneceram consistentes após ajustes para potenciais fatores de confusão.

  O autor acrescenta que aqueles que passarem o período de 30 dias sem qualquer problema provavelmente não vão ter, pelo menos em termos de lesão renal aguda, ele observou que o estudo não foi desenhado para avaliar os problemas renais crônicos. Ele reconhece que o número de pacientes que tomaram a terapia dupla foi pequeno, por isso não podemos excluir um pequeno aumento do risco. Não podemos dizer que a terapia dupla é absolutamente segura, mas certamente não tem um risco elevado.

Referência: The Heart Org

DISFUNÇÃO ERÉTIL E DOENÇA CARDIOVASCULAR

   Disfunção erétil no contexto de doenças cardiovasculares. Dez pontos importantes:

   1. Disfunção erétil (DE) é um importante preditor de doença arterial coronariana (DAC), sobretudo em adultos com idade inferior a 60 anos. É um fator de risco cardiovascular independente, aumentando o risco de morte em até 43%.

   2. A DE geralmente precede o início da angina estável em 2 a 3 anos, e antecede um evento cardiovascular adverso em 3 a 5 anos. Portanto, cardiologistas e clínicos, de uma maneira geral, devem valorizar sempre esta queixa no consultório médico.

   3. DE é definida como uma “incapacidade persistente de atingir e manter uma ereção adequada para o intercurso sexual satisfatório”.

   4. Pacientes com DE compartilham dos mesmos fatores de risco de doenças cardiovasculares, incluindo hipertensão, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidade, tabagismo e síndrome metabólica. Em pacientes com diabetes, DE é um marcador de DAC silenciosa.

   5. Apesar do tabu que envolve o tema, sobretudo em nossa sociedade, o cardiologista que atende um homem com importantes fatores de risco cardiovascular deve sempre perguntar sobre DE. Há quem defenda que a DE deva ser considerada equivalente à DAC.

   6. Deficiência de testosterona é causa importante de DE e está associada a aumento da mortalidade geral e cardiovascular. O rastreamento de rotina para deficiência de testosterona deve ser considerado em todos os homens com DE, principalmente obesos diabéticos, ou aqueles que não respondem aos inibidores da fosfodiesterase. Entretanto, a reposição de testosterona nestes pacientes é controversa, com alguns estudos demonstrando aumento do risco cardiovascular associado a este tratamento.

   7. Apesar de evidências limitadas ou conflitantes, algumas medicações têm sido associadas com DE (beta-bloqueadores, tiazídicos, IECA e bloqueadores dos canais de cálcio). Se a DE desenvolve ou piora dentro de 4 semanas do início da medicação, é razoável suspeitar e interromper a mesma. Se a DE se desenvolve com mais de 4 semanas do início da medicação, é pouco provável que a medicação seja causa única de DE.

   8. Em pacientes com DAC, inibidores da fosfodiesterase (IF) são eficazes contra DE e não aumentam o risco de IAM ou morte cardiovascular. Entretanto, os IF são contra-indicados em pacientes que fazem uso de nitratos. Precauções devem ser tomadas (ex: diminuir a dose) quando os IF são administrados com alfa-bloqueadores ou medicações que afetam a via do metabolismo do citocromo P450 3A4, como eritromicina, cetoconazol ou inibidores da protease.

   9. A Segunda Conferência de Consenso de Princeton (The Second Princeton Consensus Conference) classifica os indivíduos com DE em três riscos cardiovasculares: baixo, intermediário e alto risco.

   • Baixo risco – pacientes assintomáticos com <3 fatores de risco cardiovasculares; hipertensão controlada; angina estável (AE) leve; pacientes revascularizados sem isquemia residual; infarto agudo do miocárdio (IAM) há mais de 6 semanas; fibrilação atrial (FA) com FC controlada; insuficiência cardíaca (IC) NYHA I; doença valvular leve.

   • Risco intermediário – pacientes assintomáticos com ≥ 3 fatores de risco cardiovasculares; AE moderada (CCS II-III); IAM entre 2 a 6 semanas; IC NYHA II; doença aterosclerótica não-cardíaca (AVC prévio, doença arterial periférica).

   • Alto risco – pacientes com angina instável, IAM <2 semanas; hipertensão não controlada; IC NYHA III ou IV; arritmias de alto risco; cardiomiopatia hipertrófica; estenose valvar moderada ou grave.

   10. Os pacientes de baixo risco podem seguramente manter relações sexuais e um programa de exercícios, enquanto aqueles de alto risco devem evitar tais atividades até que sua condição cardíaca tenha sido adequadamente estabilizada. Pacientes de risco intermediário devem realizar testes adicionais para re-estratificação cardiovascular antes de reiniciar a atividade sexual.

Autor:Dr. Humberto Graner Moreira

Referência: Erectile dysfunction and cardiovascular disease. Circulation 2011;123:98-101. Cardiosource