8º JNC - 2013: RECOMENDAÇÕES DAS DIRETRIZES AMERICANAS SOBRE O MANUSEIO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL.

   Após 10 anos, foi publicada, em 18 de dezembro de 2013, na revista JAMA, o 8º JNC, diretrizes americanas para manuseio e o tratamento da hipertensão arterial sistêmica (HAS). Abaixo um resumo das recomendações mais importantes para o tratamento da hipertensão.

1- Na população com idade maior ou igual a 60 anos, deve-se iniciar o tratamento farmacológico quando a pressão arterial sistólica (PAS) for maior ou igual a 150 mmHg ou pressão arterial diastólica (PAD) maior ou igual a 90 mmHg, tendo como metas a PAS <150 mmHg e PAD < 90 mm Hg . (Recomendação forte -

Grade A)

Nesta população, os que já se encontram em tratamento farmacológico, se a PAS estiver menor do que 140 mmHg, bem tolerada e sem efeitos adversos sobre a saúde e qualidade de vida, o tratamento não precisa de ser ajustado. (Opinião de Expert - Grau E)

2- Na população em geral < 60 anos, iniciar o tratamento farmacológico para uma PAD maior ou igual a 90 mmHg tendo como alvo uma PAD < 90 mmHg. (Para as idades 30-59 anos, a Recomendação é Forte - Grau A; Para idades 18-29 anos, Opinião de Expert - Grau E)

3- Na população em geral < 60 anos, iniciar o tratamento farmacológico para a PAS maior ou igual a 140 mmHg com um objetivo de baixar a PAS < 140 mmHg . (Expert Opinião - Grau E)

4- Na população com idade maior do que 18 anos, com doença renal crônica (DRC), iniciar o tratamento farmacológico para PAS maior ou igual a 140 mmHg ou PAD maior ou igual a 90 mmHg, tendo como meta uma PAS < 140 mmHg e PAD < 90 mmHg. (Expert Opinião - Grau E)

5- Na população com idade maior do que 18 anos com diabetes, iniciar o tratamento farmacológico para reduzir a PAS maior ou igual a 140 mmHg ou PAD maior ou igual a 90 mmHg, tendo como objetivo a PAS < 140 mmHg e a PAD < 90 mmHg. ( Expert Opinião - Grau E)

6- Na população que não seja preta, incluindo aqueles com diabetes, o tratamento anti-hipertensivo inicial deve incluir um tipo de diurético tiazídico, cálcio bloqueador do canal (BCC ), inibidor da enzima de conversão da angiotensina ( IECA ) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA). (Recomendação Moderado - Grau B)

7- Na população negra em geral, incluindo os com diabetes, o anti-hipertensivo inicial deve incluir um diurético tiazídico ou BCC. ( Para população negra em geral: Moderado Recomendação - Grau B, Para preto com diabetes: Recomendação Fraca - Grau C )

8- Na população acima de 18 anos com doença renal crônica, o tratamento deve incluir um IECA ou BRA para melhorar a proteção renal. Isso se aplica independentemente da raça ou status diabetes. (Recomendação Moderada - Grau B)

9- O principal objetivo do tratamento da hipertensão é atingir e manter a meta. Se o objetivo da pressão arterial não for alcançado com o tratamento, aumentar a dose da droga inicial ou adicionar uma segunda droga de uma das classes da recomendação 6 ( diurético tiazídico, BCC, IECA ou BRA). O médico deve

continuar a avaliar PA e ajustar o regime de tratamento até que o objetivo da PA seja atingido. Se o objetivo da PA não for alcançado com duas drogas, adicionar e titular a terceira droga. Não use um IECA e um ARB juntos no mesmo paciente. Se o objetivo da PA não for alcançado apenas com as drogas em recomendação 6, devido a uma contra-indicação ou a necessidade de utilizar mais do que 3 drogas, um anti-hipertensivos de outras classes pode ser utilizado. Encaminhamento para um especialista em hipertensão os pacientes em que não atingiram as metas usando as estratégia acima ou os pacientes com complicações na consulta inicial para tratamento adicional necessário. (Expert opinião - Grau E)

Referência: 8º JNC - JAMA (click)

RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA HIPERCOLESTEROLEMIA DA ACC-AHA 11/2013.

  Foi publicada recentemente (12/11/2013), as novas diretrizes para o tratamento da hipercolesterolemia da American College of Cardiology e American Heart Association ( ACC- AHA). Esta atualização representa a primeira grande revisão desde a diretriz National Cholesterol Education Program divulgada em 2002. As diretrizes anteriores foram amplamente aceitas e aplicadas com coerência relativa. Por outro lado, as novas diretrizes tem sido objeto de controvérsia, por alguns observadores, argumentando que alguns elementos das recomendações não são baseados em evidências. No entanto, essas recomendações podem ter um efeito importante sobre a prática clínica do controle de lípides.
  As diretrizes atuais representam mudanças substanciais em relação as recomendações anteriores, que promoveram metas específicas de nível lipídico dependentes do risco cardiovascular. As novas diretrizes é embasada fortemente em ensaios randomizados e controlados com doses fixas em grande parte envolvendo a 3-hidroxi- 3-metilglutaril coenzima A redutase ( HMG- CoA ), as estatinas, em populações de pacientes que estão em risco para a doença cardiovascular aterosclerótica ( definidos como infarto do miocárdio não fatal, morte por doença cardíaca coronária ou acidente vascular cerebral não fatal ou fatal). Usando esta nova abordagem, o painel de especialistas identificaram quatro subgrupos de pacientes para os quais o benefício das estatinas é claramente superior ao risco, estes grupos são os pacientes com:
1 . doença cardiovascular aterosclerótica clinicamente evidente,
2 . níveis de lipoproteína de baixa densidade primário ( LDL colesterol) de pelo menos 190 mg/dl,
3 . diabetes tipo 1 ou tipo 2 com um nível de LDL-colesterol de 70 mg/dl ou superior , ou
4 . um risco de 10 anos de doença cardiovascular aterosclerótica de pelo menos 7,5 %, de acordo com as novas publicações disponíveis, a um nível de colesterol LDL de pelo menos 70 mg/dl.
   Nestes grupos de doentes, o tratamento com estatinas de alta intensidade (projetado para reduzir os níveis de colesterol LDL por ≥ 50%, com atorvastatina de 40 a 80mg/dia ou rosuvastatina de 20 a 40mg/dia) é geralmente recomendado. Terapia de intensidade moderada com estatinas ( uma redução de 30> a <50 % nos níveis de colesterol LDL,  com atorvastatina de 10 a 20mg/dia, rosuvastatina de 5 a 10mg/dia, sinvastatina de 20 a 40mg/dia, pravastatina 40 a 80mg/dia, lovastatina 40mg/dia, pitavastatina 2 a 4mg/dia ) é recomendado para pacientes que não toleram o tratamento de alta intensidade ou pacientes com diabetes e risco de doença cardiovascular aterosclerótica de 7,5% a 10% ao anos. As pessoas com baixo risco devem reduzir o colesterol em menos de 30%, com uma terapia de baixa intensidade ( Sinvastatina 10mg/dia, pravastatina 10 a 20mg/dia, pitavastatina 1mg/dia, lovastatina 20mg/dia). Quem recebe terapia com estatinas deve ser monitorizado para lesão muscular, hepática e novos casos de diabetes.
   As novas diretrizes também identificam pacientes para os quais os dados disponíveis não suportam a terapia com estatinas e para os quais nenhuma recomendação é feita. Estes grupos são os pacientes com:
1 . uma idade de mais de 75 anos, a menos que a doença cardiovascular aterosclerótica clínica esteja presente;
2 . uma necessidade de hemodiálise , ou
3 . insuficiência cardíaca II, III ou IV da New York Heart Association.
   Finalmente, o painel observou que não encontrou nenhuma evidência para apoiar o uso de drogas não-estatina para baixar o colesterol, seja combinada com a terapia com estatinas ou em pacientes com intolerância à estatina.
   Os médicos vão ver mudanças consideráveis ​​nos padrões de prática e como eles seguirão as novas diretrizes para o tratamento do colesterol, incluindo:
1 . evitar a terapêutica de abaixamento de colesterol em determinados grupos de pacientes;
2 . eliminação de avaliações de rotina dos níveis de colesterol LDL em pacientes recebendo terapia com estatina, porque os níveis alvos já não são enfatizados;
3 . evitar agentes redutores do colesterol LDL não-estatina em pacientes tolerantes a estatina;
4 . uso mais conservador de estatinas em pacientes com mais de 75 anos de idade que não têm nenhuma doença cardiovascular aterosclerótica;
5 . redução da utilização de marcadores substitutos, como a proteína C- reativa ou escores de cálcio, e
6 . o uso de uma calculadora de risco que é determinada para atingir um maior número de pacientes para o tratamento de estatina .

   No geral, as atuais recomendações ACC- AHA sobre a  redução dos níveis de colesterol se moverá em direção a tratamento com estatinas e desenfatizando outros agentes para uma gama maior de pacientes que as recomendações anteriores fizeram.

Referência: NEJM.

AONDE ESTÁ O PROGRESSO DA CARDIOLOGIA ?

  Este é um ponto de vista do Dr. John Mandrola*, publicado no TheHeart.com/Medscape Cardiology sobre os avanços da Cardiologia. Resolvi publicar neste blog para reflexão.

  O que se segue é um post que escrevi indo para uma reunião da American College of Cardiology nesta primavera. Considerar o histórico das conquistas da cardiologia nas últimas duas décadas só acentua nossos marasmo atual.  Dr Braunwald liderou a cardiologia durante a idade de ouro da inovação. Vale a pena olhar para trás alguns anos, para comparar o que aconteceu em nosso campo versos o que está acontecendo agora.

  O que foi:

 Cuidado com o IAM foi transformado de uma sentença de morte para apenas mais um mulligan. Medicamentos foram desenvolvidos (agora genéricos e baratos) que impediram a progressão da insuficiência cardíaca. A ablação por cateter da maioria das arritmias realmente "curaram". Desfibriladores implantáveis (CDIs), quando usados com sabedoria, acrescentou anos de vida e de qualidade. Estes e outros acontecimentos importantes confirmaram-se efetivos através de grandes ensaios clínicos, solidificaram o papel da cardiologia como um líder em medicina. Foi um momento incrível para aprender e praticar esta arte.

  O que é:

 Compare isso com os últimos anos. Onde estão os grandes empreendimentos, as mudanças do jogo ? Talvez planaltos em crescimento sejam normais, nada continua crescendo sempre. No mundo dos negócios, pequenas empresas com produtos inovadores passam por um rápido crescimento, e, em seguida, seu tamanho retarda o crescimento. Olhe para Microsoft, Google e Apple. Progresso retarda do exponencial para incremental.

  Isto é como cardiologia se sente agora - dolorosamente incremental. Alguns exemplos:

 Stents: As novas variedades com eluição de drogas oferecem um pouco menos risco de trombose e reestenose. É a mesma história com os stents bioabsorvíveis. Aqui, o benefício incremental (que recebeu o engraçado nome "não inferior ") é tão modesto que as empresas de dispositivos são reticentes em expor o stent bioabsorvível para o melhorado clima regulatório nos EUA. O problema inerente aos stents, no entanto, não é escrutínio regulamentar, mas sim de ciência e fundamentos. Nomeadamente, espremer uma obstrução aterosclerótica não aborda a biologia da aterosclerose. A chave para a doença arterial coronariana não é melhor “espremimento”, é a capacidade de identificar e modificar a placa vulnerável .

  A terapia medicamentosa: As quatro classes de medicamentos que reduzem a mortalidade em doenças cardiovasculares estão presentes há tanto tempo que podem ser obtidos por quatro dólares por mês. Depois que prescrevemos inibidores da ECA, beta-bloqueadores, estatinas e aspirina, quantos mais comprimidos podemos esperar que um paciente tome? A resposta não são muitos. E mais uma vez, não é uma falha de bioquímica; é porque os produtos químicos complexos não podem fazer muito para neutralizar as escolhas de vida pouco saudáveis​. Os exemplos mais óbvios aqui são as drogas para lipídios não statina. Em segundo lugar é qualquer substituto para o alimento real. Quando comer pílulas de peixe for provado melhor do que comer peixe, terei prazer em modificar esse pessimismo. O problema com os novos medicamentos são os comparadores: combinar novas substâncias químicas contra a boa comida, um bom exercício, bom sono, e boas atitudes coloca problemas reais.

  Desenervação renal: O conceito de desenervação renal precisa de um tempo. Empresas de dispositivos médicos estão salivando com a ideia de dar aos pacientes com doenças adquiridas pelo estilo de vida uma saída mais fácil. A pressão arterial elevada afeta milhões. Mas a ideia de que chicotear com um cateter uma artéria renal e destruir os nervos renais vai modificar os efeitos do sedentarismo ao longo da vida e indiscrição alimentar se enquadra perfeitamente na categoria “free-lunch”. Tratar a hipertensão é um tarefa de equipe. Verdadeiramente refratários as drogas, pacientes aderentes ao estilo de vida com hipertensão resistente, existem, mas em quantidades muito pequenas. Essa é a verdade. A cardiologia consegue lidar com isso?

  Válvulas percutâneas: Sério? Eu não posso vê-las ainda. Dê um passo para trás e olhe para esta terapia com uma lente grande angular. Levar um paciente idoso e frágil para o laboratório, inserir um enorme dispositivo duro através de uma artéria femoral / ilíaco tortuosa, em seguida esmagar a válvula aórtica e forçar a abertura em uma válvula mecânica não me impressiona como extremamente inovador. Os dispositivos mitral -clip apresentam um cenário semelhante: se um paciente frágil é demasiado frágil para cirurgia cardíaca, quanta diferença ele vai fazer para reduzir o jato da RM ? Eu odeio soar sem imaginação aqui, mas o que o paciente idoso com doença valvular mais "precisa" dos cardiologistas são doses muito maiores do senso comum Hoosier. Alguém precisa desviar o olhar da eco e olhar para a pessoa considerada para tal tratamento furioso. Nós parecemos tolos quando “super tratamos” os idosos.

  Estagnação eletrofisiológica: Cardiologia Intervencionista em geral não é o único ramo da medicina cardiovascular atolados em quedas de inovação. O último medicamento antiarrítmico foi dronedarone - que faz válvulas percutâneas parecerem magníficas. Minha luta contínua com a Sprint Fidelis ICD Leads me mantém humilde sobre a tomada de decisão médica. Dispositivos CRT realmente transformam, mas é claro que a seleção dos pacientes é tudo - e o número que se beneficia é menor do que gostaríamos. Talvez a maior decepção em eletrofisiologia vem do tratamento da fibrilação atrial (FA). Nós fazemos 50 ou mais queimaduras no átrio esquerdo para isolar eletricamente veias pulmonares. No entanto, apesar de centenas de casos, anos de experiência, e tecnologia de mapeamento de arregalar os olhos, eu ainda não posso manter essas veias duradouramente isoladas. Ninguém pode. Mas essa não é a pior parte: a pior parte da ablação de FA é que eu nem sei se eu estou queimando no lugar certo. Espero que Sanjiv Narayan esteja certo. É aí que reside alguma esperança Braunwaldiana.

  Como se a estase da terapêutica não fosse ruim o suficiente. Com a notícia de que o United Health Care está encerrando contratos Medicare Advantage com milhares de cardiologistas de todas as largas faixas da geografia, é agora abundantemente claro que os cardiologistas não são mais os quarterbacks chamando as jogadas. A perda de controle é um impulsionador da inflamação real. Sim, é um momento difícil para os médicos do coração.

Referência: The Heart.org

(*)Heart rhythm doctor, contributor to Medscape/Cardiology, learning to write, bike racer and advocate for healthy living through exercise and good choices

MANUSEIO DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO: DIRETRIZ DO AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS

   A apnéia obstrutiva do sono (AOS) é um distúrbio respiratório durante o sono, de causa desconhecida, que caracteriza-se principalmente por esforço inspiratório ineficaz, decorrente da obstrução dinâmica e repetitiva da faringe durante o sono, com duração de 10 ou mais segundos, com dessaturação ou não de oxigênio, fragmentando o sono, deteriorando a qualidade de vida, aumentando o risco de acidentes automobilísticos, predispondo a hipertensão arterial, resistência a insulina e aumentando o risco de eventos cardiovasculares.

 Dez pontos a serem lembrados sobre a diretriz: manuseio da apnéia obstrutiva do sono da American College of Physicians ( ACP ) publicada recentemente:

 1 . Como a obesidade é um fator de risco para a apnéia obstrutiva do sono (AOS ), o ACP recomenda que todos os pacientes com sobrepeso ou obesidade, diagnosticados com AOS devem ser encorajadas a perder peso.

 2 . A Pressão Contínua Positiva nas Vias Aéreas (CPAP ) é recomendada como terapia inicial para os pacientes diagnosticados com AOS.

 3. Dispositivos de avanço mandibular ( DAM ) são recomendados como uma terapia alternativa ao CPAP PARA para o tratamento dos pacientes que preferem DAM ou para aqueles com efeitos adversos associados com CPAP .

 4 . Não existem dados para determinar quais os pacientes que se beneficiam mais com as estratégias específicas do tratamento da AOS.

 5. A CPAP é a terapia mais extensivamente estudado em pacientes com SAOS com sonolência diurna excessiva. Este tratamento tem se mostrado benéfico em melhorar a sonolência, reduzir o número de apnéia ou excitação e aumentar a saturação de oxigênio.

 6. O resultado da eficácia clínica da CPAP em situações, tais como a hipertensão, eventos cardiovasculares e morte é incerta.

 7. As evidências atuais para o uso de agentes farmacológicos como principal estratégia para o manuseio da AOS é insuficiente.

 8. As evidências atuais que avaliaram o tratamento cirúrgico para AOS são insuficientes para mostrar os benefícios e, portanto, não deve ser utilizado como tratamento inicial .

 9. Vários, mas não todos os estudos observacionais com CPAP na população em geral com AOS relatam reduções significativas nas taxas gerais de mortalidade associados com o seu uso.

 10. No entanto, os autores não identificaram nenhum estudo controlado randomizado avaliando o efeito do CPAP sobre a mortalidade.

Referência: Ann Intern Med 2013; 24 de setembro, CardioSuorce

HIPERTENSÃO ARTERIAL E DEMÊNCIA.

   Um relatório recentemente divulgado lembra o crescente problema da demência nos Estados Unidos. Conclui que o encargos financeiros sobre a demência é semelhante aos de doenças cardíacas e câncer. No entanto, o encargo financeiro empalidece em comparação com a diminuição da qualidade de vida e do enorme impacto emocional sobre os cuidadores e familiares. Embora se tenha suspeitado por muito tempo que a hipertensão esteja associada com o desenvolvimento de demência vascular (microinfartos e acidentes vasculares cerebrais) e doença de Alzeimer, as evidências do papel da hipertensão arterial na fisiopatologia das demências aumentaram a atenção da comunidade de  hipertensão para esta importante questão.

   A associação da hipertensão arterial (HA) na meia-idade com a demência na idade tardia, especificamente a doença de Alzheimer e demência vascular, foram estudadas em uma coorte de 3.703 homens americanos japoneses seguidos no Honolulu Heart Program. Entre aqueles que nunca foram tratados para a hipertensão. (57% da amostra), o risco de demência teve um odds ratio (OR) igual a 3,8 (intervalo de confiança de 95% [ IC], 1,6-8,7 ) para a pressão arterial diastólica de 90-94 mmHg, e OR de 4,3 (IC , 1,7 -10,8 ) para pressão arterial diastólica de ≥ 95 mmHg, ou seja uma chance de 3.8 e 4,3 vezes respectivamente de desenvolver demência, em comparação com aqueles com pressão arterial diastólica de 80-89 mmHg. Nas pessoas com pressão arterial sistólica de 110-139 mmHg e maior ou igual a 160mmHg, o OR foi igual a 4,8 (IC 2,0-11 ), uma chance 4,8 vezes maior. A pressão arterial, não foi associada com o risco de demência em homens tratados para a hipertensão. Os resultados do estudo foram semelhantes tanto para a doença de Alzheimer e demência vascular.

   Em outro estudo, os cérebros de 774 homens japoneses-americanos que participaram do Honolulu Ásia Aging Study foram examinados à necropsia.  Nos homens que tinham sido tratados com medicamentos anti-hipertensivos foram encontrados menos microinfartos, ou seja, pequenos acidentes vasculares cerebrais e menos placas e emaranhados de amiloide (sinais de doença de Alzeimer) e menor atrofia cerebral. Curiosamente, os doentes que foram tratados com β -bloqueadores tiveram os cérebros mais saudáveis ​​em comparação com aqueles com outros anti-hipertensivos. O grau de gravidade da patologia cerebral era aproximadamente a metade nos doentes tratados com β-bloqueadores em comparação com outras classes de hipotensores.
   Pacientes com hipertensão não controlada apresentaram maior deposição de β-amilóide quantificado pela tomografia de cérebro por emissão de pósitrons com radiofármaco. 

    O " elefante na sala " se refere a uma verdade óbvia que nem é ignorada ou sem solução. Embora a demência seja, certamente, o foco de atenção de um grande número da comunidade científica, o tema não tem tido a atenção que merece dos especialistas em hipertensão .

   Assim, quando chegarem as conclusões a partir dos ensaios clínicos randomizados de costume, devemos estar conscientes de não só o que está sendo estudado, mas também do que não está sendo estudado.

Referência: Editorial do JCH

DESENERVAÇÃO RENAL PERCUTÂNEA PARA O TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL RESISTENTE.

   Declaração do Consenso Internacional de Especialistas sobre a desenervação renal transluminal percutânea para tratamento da hipertensão arterial resistente.

   A seguir, 10 pontos para serem lembrados sobre esta Declaração do Consenso Internacional de Especialistas:

1. Tecnologia de ablação por radiofrequência  por cateter para destruir os nervos renais, foi recentemente introduzido na medicina clínica após a demonstração de reduções significativas da pressão arterial (PA) sistólica e diastólica em pacientes com HAS resistente.

2. Os efeitos da desenervação renal ( DNR ) parecem ser mediados via a inervação simpáticas sensoriais aferentes e eferentes, e pode se estender além do controle da pressão arterial .

3. Dados de ensaios clínicos disponíveis até o momento têm sido principalmente em pacientes com hipertensão resistente definida como PA sistólica  ≥ 160 mmHg, apesar do tratamento farmacológico adequado, com pelo menos três medicamentos anti-hipertensivos, incluindo um diurético. Assim, deve-se ter em mente esses critérios ao selecionar pacientes para ablação da inervação renal.

4 . Formas secundárias de hipertensão e Pseudo, tais como a não aderência à medicação, intolerância ao medicamento e hipertensão do avental branco, devem ser descartadas antes da sua análise para a ablação por radiofreqüência por cateter.

5. Não se sabe se DNR pode ser útil em formas menos graves de hipertensão ou outras condições caracterizadas por atividade do nervo simpático renal aumentada, tais como insuficiência cardíaca, síndrome metabólica, arritmias tais como a fibrilação atrial, e doença renal crônica em fase terminal, e os outros. Portanto, não é recomendada a realização de DNR nestes grupos de pacientes, fora de ensaios clínicos adequadamente concebidos.

6. Como existem preocupações teóricas com relação à segurança renal, os pacientes selecionados devem ter função renal preservado, com uma taxa de filtração glomerular estimada de pelo menos ≥ 45 ml/min/1.73 m2.

7. Que seja realizada em centros especializados e experientes, equipados com infra-estrutura adequada para lidar com potenciais complicações processuais que irá minimizar os riscos potenciais pacientes.

8. Segurança a longo prazo e dados de eficácia são limitados a três anos de follow -up em pequenos grupos de pacientes, assim, os esforços para monitorar os pacientes tratados são cruciais para definir o desempenho a longo prazo do procedimento.

9. Informações sobre a segurança a longo prazo e eficácia do procedimento de DNR estão sendo coletadas em registros internacionais.

10. Médicos e pacientes devem equilibrar o desejo do controle da pressão arterial, o desejo do paciente de se sentir confiante de que a PA será controlado, sua relutância em assumir um grande número de comprimidos, sua relutância em submeter-se a procedimentos irreversíveis e invasivas, e o custo do procedimento em relação ao custo e as consequências de deixar a PA descontrolada devem ser considerado na DNR. Para abordar estas questões, uma avaliação exata da vida cotidiana e controle da pressão arterial é um requisito essencial, e uso sistemático de monitorização domiciliar e ambulatorial da PA é indicado.

Referência: Cardiosource, JACC